LES LAMES VASCULAIRES EN GÉNÉRAL

C'est en cherchant à préciser les rapports pelviens du caual dé‘érent que nous avons été amené à étudier de plus près les lames cellulo-fibreuses du bassin, puis de l'abdomen.

Ces lames, nous les crovions d'abord autonomes. M. Farabeuf nous avait appris qu'elles suivent en général Les vaisseaux en les recouvrant (couvertures vasculaires); ce n’est pas tout à fait sous cet aspect qu'elles nous sont apparues.

Peu à peu, nous avons acquis la conviction que la plupart des fascia abdominaux et pelviens n'étaient que des segments plus ou moins modifiés de formalions d’un ordre plus général : ces formations sont les /ames vasculaires.

Sous ce nom, nous entendons des lames fibro-conjonctives logeant les vaisseaux et les nerfs, et contenant dans leur épaisseur même les organes où ces vaisseaux s’épanouissent en définitive.

Bientôt cette conception nous apparaissait de tous points

applicable non seulement à l'abdomen et au bassin, mais OMBRÉDANNE. 1

encore au périnée. Bien plus, nous arrivions à nous demander si la plupart des formations fibro-conjonctives de l'économie n'étaient point des segments de ces lames vasculaires, si tous les ligaments du péricarde fibreux, par exemple, ne rentraient point dans la même formule simple.

Nous avons disséqué plusieurs péricardes; nous n'avons nulle part trouvé à proprement parler de ligaments, à part l'ädhérence du sac fibreux au centre phrénique du diaphragme, adhérence dont la partie antérieure formant bride constitue le ligament sterno-péricardique inférieur des auteurs.

Nous avons vu seulement le péricarde fixé solidement par les robustes lames vasculaires des gros vaisseaux qui abordent la base du cœur. Les ligaments de Teutleben sont la ame vasculaire, la lame cellulo-fibreuse enveloppant la veine cave inférieure. Et il suffit de relire, pour s’en assurer, leur description dans une anatomie récente, celle de M. Poirier par exemple : « insérés sur les bords du trou carré... peu nets... allant se perdre sur le sac fibreux péricardique au point où la veine le perfore. » |

« Continus avec les fibres du ligament vertébro-péricardique, » dit encore M. Poirier : oui ; car ce ligament vertébro-péricardique, c’est la lame cellulo-fibreuse enveloppant la crosse aortique et allant avec elle se perdre sur le rachis d’une part, sur le péricarde d'autre part. Le cœur, simple dilatation de ces vaisseaux volumineux, avec renforcement énorme de leur musculature, possède aussi sa lame vasculaire, devenue gaine périvasculaire, gaine péricardiaque. Il était naturel d'observer cette conlinuité entre la gaine cave (ligaments de Teutleben) et la gaine aortique (ligaments vertébro-péricardiques) assurée par la gaine cardiaque (péricarde fibreux), et si cette gaine cardiaque est tapissée d'une séreuse parfaite, c'est que le cœur, plus que toute autre partie de l'appareil circulatoire, possède ces mouvements, dont le résultat est de transformer le tissu connectif en tissu séreux ; et si cette gaine cardiaque, ce péricarde est si résistant, c'est que, d’une

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part, les pressions exercées par le cœur, d'autre part, les tractions du diaphragme, enfin les pressions pulmonaires pendant l'expiration ont, suivant la loi générale, augmenté la densité de cette membrane. Quant aux ligaments sterno-péricardique supérieur, costo-péricardique, ce sont des dépendances des lames vasculaires des grosses veines cervico-thoraciques. Celte inclusion des veines dans les feuillets fibreux, présente au niveau du cou une netteté absolue, et d'emblée Richet avait admirablement décrit celte disposition, montrant les jugulaires contenues dans l'épaisseur même de l'aponévrose superficielle. Les vaisseaux sous-claviers, d'autre part, possèdent leur lame cellulo-fibreuse que Bourgery appelait le diaphragme cervico-thoracique.

Du cou, ces lames vasculaires descendent dans le thorax en suivant les vaisseaux ; le feuillet des jugulaires, leur lame vasculaire, se continuent avec la nappe cellulaire qui contient les troncs brachio-céphalo-veineux.

La lame vasculaire des vaisseaux sous-claviers, fusionnée bientôt avec la lame des jugulaires (aponévrose cervicale superficielle) descend dans le thorax, englobant la mammaire interne, se prolongeant jusque sur le péricarde pour accompagner les branches péricardiques de ces vaisseaux, jusqu’au diaphragme pour accompagner les vaisseaux diaphragmatiques supérieurs, jusque sur les côtes pour accompagner les intercostales antérieures. Aussi Richet a-t-il pu décrire une aponévrose cervico-péricardique: c'était la lame vasculaire des jugulaires qu'il avait suivie jusque sur le péricarde.

- Lannelongue et Le Dentu ont pu décrire les ligaments costo-diaphragmatiques : c’étaient les expansions de la lame principale accompagnant les intercostales antérieures.

C'était incidemment que nous appliquions au péricarde et à ses liens fibreux la formule générale qui s’imposait à nous. Mais nous songions toujours à cette aponévrologie si complexe du bassin. Or, entre temps, nous relisions tous les travaux parus dans ces dernières années sur les aponévroses

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de l'abdomen et du petit bassin. Et, dans les deux dernières pages d’un excellent travail inspiré par M. Farabeuf, la thèse de M. Cerf, nous trouvions la description d’un feuillet souspéritonéal que l'auteur appelle la couverture des vaisseaux ; ce feuillet, dans sa partie postérieure serait l'aponévrose sacro-recto-génitale ; il passerait, nous dit-il, chez la femme, audessus de l’artère utérine à la manière d’une tente et « pourrait se prolonger peut-être » avec le facia transversalis celluleux inconstant, avec le facia propia du péritoine, avec le feuillet graisseux autonome prévésical.

« Chez l'homme, ajoute-t-il, derrière le grand soulèvement de l'artère ombilicale, la couverture vasculaire gagne le sacrum sans accident notable ; elle n’en couvre pas moins de ses éléments dissociés le pédicule génito-vésical qui n’est pas pauvre en vaisseaux et le moindre pédicule hémorrhoïdal moyen. »

C'était là en vingt lignes l’ébauche de cette idée que souvent les feuillets fibro-celluleux suivent les vaisseaux. Mais Là où M. Farabeuf voit des tentes couvrant artères et veines, nous pensons qu'il existe seulement des feuillets /ogeant ces vaisseaux dans leur épaisseur, et présentant des renforcements partout où ces lames sont exposées à supporter des pressions.

M. Farabeuf a constaté l’analogie de disposition entre les formations cellulo-libreuses qui vont aux viscères pelviens et celles qui fixent le corps thyroïde ; là aussi il voit des tentes sur les artères lhyroïdiennes ; comme pour le péricarde, nous pensons que Île corps thyroïde est fixé par les lames vasculaires de ses vaisseaux nourriciers.

Étudiant aussi les lames fibro-conjonctives du bassin, M. Pierre Delbet avait longuement décrit la gaine hypogastrique. Mettant la question au point, il avait décrit cette gaîne comme une loge comprise entre deux feuillets fibreux distincts et fixant les vaisseaux au milieu de tissu adipeux en les englobant.

C'est en somme la lame interne de la gaine hypogastrique

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de M. Delbet que M. Cerf appelle la couverture des vaisseaux ; mais il se demande si l’on ne retrouverait pas son équivalent dans la région prévésicale.

Nous allons plus loin, nous disons que les vaisseaux ne sont nulle part libres entre deux feuillets fibreux, ou entre un plan fibreux et un plan périostique; si l’on arrive à les isoler, à les disséquer, comme on dit, c’est à l’aide du tranchant d'un scalpel. Nous nous sommes rappelé ce que disait Bichat: « Il y a autour de chaque artère une couche extrèmement dense, serrée, résistante, qui au premier abord parait être une membrane propre mais qui appartient évidemment au système cellulaire... Elle naît pour ainsi dire d’une manière insensible du tissu cellulaire voisin qui se condense peu à peu et s’entrelace enfin tellement qu'on peut le détacher en lotalité et de manière à ce qu'il représente une espèce de canal correspondant à celui de l'artère qu'il embrasse et qu’il soutient... Tous les excréteurs, les salivaires, urinaires et déférentiels, l'hépatique, le pancréatique, sont manifestement entourés d’une couche analogue aux précédentes. »

Nous avons dit quenous ne croyons pas les vaisseaux inclus entre deux feuillets dans une gaine, mais plongés dans l'épaisseur d'une lame : la formation de ces lames est la conséquence même de la fonction du tissu conjonctif. Ce tissu est essenliellement-un tissu de remplissage, de soutien; mais il n'existe que là où il soutient quelque chose.

Lorsqu'une artère s’épanouit en un éventail de branches disposées dans un même plan, il constitue à cette artère et à ses branches, une lame vasculaire, qui pourra s’infléchir, dont partiront des lames secondaires.

L’aorte abdominale occupe le centre d’une lame vasculaire, d’un plan celluleux qui l’englobe, elle et les artères lombaires, rénales, plan celluleux sensiblement frontal ; toutes les branches antérieures, les mésentériques par exemple, sont dans un plan celluleux secondaire, sagittal, implanté perpendiculairement sur le premier, et qui dans son type le plus simple

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est représenté par le tissu cellulaire du mésentère primitif de l'embryon.

Si un vaisseau volumineux traverse une région sans fournir de branches, le tissu cellulaire se tassera autour de lui en formant une gaine celluleuse périvasculaire; la veine cave inférieure au-dessus du diaphragme occupe une gaine de ce genre : c'est là une disposilion exceptionnelle.

Si une artère donne un certain nombre de branches qui, nées d’un pédicule commun, ou très rapprochées à leur origine, s'épanouissent en forme de cône pour aller envelopper un organe plus ou moins arrondi du côté où elles l’abordent, le tissu cellulaire va former une toile celluleuse unissant entre elles ces artères. Nous n’aurons plus une lame vasculaire à proprement parler, mais une gaine vasculaire périviscérale avant sonpied, comparable au pied d’une coupe, implanté sur a lame vasculaire principale de l'artère d’origine; la coupe contiendrait l'organe en question. Me

Nous croyons doncles artères, les veines, les nerfs inclus dans des lames conjonctives, ces lames pouvantêtreenroulées suivant un {ronc de cône pour constituer une gaine à un viscère. S'il nous arrive, au cours de ce travail, de dire « gaine vasculaire », que l’on comprenne bien que nous voulons dire gaine vasculaire périviscérale, et non gaine celluleuse périvasculaire, disposition qui, nous l’avons dit, ne se trouve réalisée que par exception sur certains segments vasculaires dépourvus de branches.

Mais nous reconnaissons que la lame vasculaire peut s’épaissir, tantôt d’un seul côlé des vaisseaux, tantôt des deux, suivant que ces vaisseaux sont exposés à des pressions s’exerçant dans une seule ou dans deux directions.

Dans le premier cas, la lame vasculaire prend le type d'une couverture vasculaire, conception de M. Farabeuf.

Dans le second cas, elle prendl'aspect d'unegaîne, conception de M. Pierre Delbet.

Nous verrons une même lame vasculaire prendre tous ces aspects suivant le point où on la considère.