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La radioscopie fournit un signe de certitude en faveur de la perforation pulmonaire, quand on constate une augmentation du collapsus, qui n’est pas déterminée par l'apparition ou l’augmentation d’un épanchement.

L’augmentation spontanée de la pression intrapleurale quand elle survient dans une plèvre sèche et quand elle n’est pas due à l’apparition ou à l’augmentation d’un épanchement pleural, indique la présence d’une communication pleuro-bronchique.

Les variations provoquées de la pression intra- pleurale fournissent un signe pathognomonique. Mais méme dans le cas d’une perforation avérée, la recherche de ce signe peut être négative.

Aussi l'importance des signes manométriques, dans le diagnostic de la perforation pulmonaire, at-elle diminué, Par contre, il est important de rechercher systématiquement s’il existe des vomiques. L'injection de bleu de méthylène dans la plèvre permet de déceler l’origine d’une expectoration qui, à première vue, ne semble pas provenir de la cavité pleurale. La pleuroscopie n'a sa place dans le diagnostic de la perforation pulmonaire que lorsqu'une section d’adhérence est envisagée.

Pour en revenir aux trois formes cliniques qu’on a coutume de différencier dans les perforations pulmonaires, caractérisons d’abord :

ARR à I. — Les perforations temporaires

Il s'agit d'une perforation probablement minime qui se proauit aulani qu'on peu! en juger d’après ses conséquences habituelles, en un point du parenchyme demeuré relativement normal dont la rétraction élastique peut oblitérer la fistule si le malade survit aux accidents du début.

Ces accidents initiaux sont généralement intenses et brusques.

Le malade est pris subitement d’un point de côté volent. Dyspnéique, :l est angoissé et secoué par des quintes de toux.

Son pouls est rapide, sa température élevée, son

faciès cyanosé.

Dans les jours qui vont suivre ce début dramatique les signes s’amendent et l'épanchement conséquence presque inévitable de la fistulisation apparaît. La pleurésie consécutive à ces discrètes perforations est rarement très grave; elle reste le plus souvent séro-fibrineuse. Si elle devient purulente il arrive assez fréquemment qu’elle.soit bénigne et que la défervescence s’effectue dans l’espace de 4 à 6 semaines. C'est que la fermeture précoce de la perforation empêche la réinfection continue de l’exsudat par les sécrétions bronchiques ou septiques issues du poumon. On voit d’ailleurs des malades peu résistants, bilatéraux et déjà dyspnéiques succomber dès cette période de début.

En même temps que ce tableau, déjà à lui seul caractéristique, se complète, on observe d’autres signes déjà étudiés des perforations pulmonaires.

En résumé et un peu schématiquement les caractères essentiels de ce premier type de rupture pulmonaire sont les suivants :

1) La perforation est étroite et tend à s'oblitérer a le malade survit aux accidents du début.

2) Les accidents initiaux sont généralement intenses et brusques.

3) Le manomètre mdique que la pression gazeuse s'élève et se maintient élevée dans la cavité du pneumothorax. Ce pneumothorax est à soupape ou d'emblée fermé.

4) Le danger résulte de l’asphyxie plutôt que des accidents pleurétiques.

5) La pleurésie consécutive est séreuse ou purulente mais rarement très septique. \

6) Le pronostic est sévère mais non fatal.

7) Le traitement consiste dans les extractions de gaz modérées. à

8) Ce type clinique est assez rare.

IT — Zes perforations permanentes

Ici la perforation est large est permanente.

Au lieu de se produire en un point du parenchyme élastique et relativement sain, susceptible de se rétracler sur l’orifice, elle se crée dans une zone pulmonaire

malade, infiltrée et rigide. C’est pourquoi elle ne se cicatrise jamais.

Le début des accidents est généralement, ou très souvent, insidieux.

Les deux signes principaux qui attirent l’attention du médecin sont : une vomique ou une anomalie imprévue dans les données du manomètre pendant une‘ insufflation.

Le malade se met à cracher du pus. Celte vomique n'est point forcément massive. Elle peut être minime ou « nummulaire ». Elle est souvent fétide. Le fait important, c’est que les caractères de l’expectoration diffèrent nettement de l’expectoration muqueuse ou muco-puru-

lente qui était habituelle au malade. R

Les renseignements fournis par le manomètre sont décisifs. Tandis que, lors des précédents remplissages la pression initialement négative, montait après une insufflation de 100-200 cc. à des chiffres de + 10, | 20 comme c’est la règle en cas de pleurésie, on trouve à la ponction une pression initiale oscillant faiblement autour du zéro.

Malgré l’insufflation de quantités croissantes de gaz, la pression ne se modifie aucunement ou ne s'élève qu’un instant. Il y a donc une fuite. Le diagnostic étant posé avec certitude, l’évolution du cas se charge de le confirmer. N

L’épanchement purulent de la plèvre augmente et le débit de la vomique augmente de son côté. Le malade vide ses foyers pulmonaires dans sa plèvre, « cra-