TECHNIQUE

Anesthésie. — Le mode d’anesthésie semble avoir son importance, si l’on songe que l’on à affaire à des cardiaques. Aussi délaissera-t-on l’éther qui leur est néfaste. Le chloroforme paraît moins dangereux. Dans un des cas rapportés (obs. Ï) on a utilisé le Pentholal intraveineux, sans incidents.

Voies d'accès. — L'incision pratiquée pour découvrir les vaisseaux doit être large, du type des voies d'accès décrites par DELMAS et FIOLLE. Primitivement, ces voies étaient

réservées à la chirurgie de guerre, mais à l'heure actuelle, on tend à les appliquer à lachirurgie vasculaire quotidienne et cela pour plusieurs raisons :

1° Lorsqu'un tronc profond est le siège d’une plaie, sa découverte simple est malaisée par suite de l'infiltration et de la désorganisation des tissus voisins ; d'autre part, 1l est nécessaire pour ne pas compromettre la vitalité des territoires correspondants, de placer la ligature le plus près possible de la plaie. Il faut surtout y voir clair au-dessus et au-dessous de la lésion pour ne pas risquer, faute de jour, de perdre le malade par hémorragie.

2° Une autre nécessité est l'exposition simultanée de tous les paquets vasculaires d’une région : lorsque plusieurs troncs importants cheminent à faible distance l'un de l’autre, il n’est souvent pas possible, sans l’artériographie, de savoir lequel est lésé ; en cas de tuméfaction du mollet ou de l’avant-bras à son tiers supérieur, s'agit-il de la tibiale postérieure ou de la péronière, de la radiale ou de la cubitale ?.

Une i incision large permet de se porter sur l’un ou l’autre de ces vaisseaux sans risques de devoir recommencer l'incision, de léser les veines et les nerfs satellites.

Les méthodes anciennes utilisent presque exclusivement comme voies d'accès, les interstices et les sillons naturels. La technique de DELMAS et FIOLLE est beaucoup plus hardie. Elle n'hésite pas à sectionner tel muscle, telle aponévrose, parce qu'elle est sûre de pouvoir ensuite les réparer, mais tout cela sans méconnaître ou négliger l'anatomie et les grands principes opératoires classiques.

Une fois l’incision terminée, et le vaisseau découvert, on cherche à l'isoler en amont et en aval de la lésion, pour réaliser l'hémostase provisoire.

Les procédés employés doivent tendre à réaliser une hémostase suffisante et inoffensive.

Le garrot et la bande d'Esmarch sont rarement employés car ils sont souvent inutilisables pour les opérations portant sur la racine des membres, et surtout ils exercent une

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compression brutale, aveugle et dangereuse pour les troncs vasculo-nerveux. La compression digitale à la racine du membre est aussi gênante pour l'opérateur que pénible pour l'aide. C'est donc un moyen peu recommandable.

La pose d'un fil d'attente (gros catgut par exemple) n'est pas exempte de dangers : elle peut léser la tunique interne de l'artère et donner lieu à une coagulation ultérieure à son niveau.

En définitive, c'est au tube de caoutchouc de petit calibre (drain ou sonde) que nous aurons recours. Il n’est pas traumatisant, donne une bonne hémostase et ne gêne pas l'opérateur.

L'hémostase préalable doit être pratiquée en amont et en aval de la lésion. MOURE recommande même, dans les cas de thrombose ou d'embolie, de la faire en aval en premier pour éviter que la mobilisation d'un caillot vienne oblitérer un segment artériel distal.

‘Ce n'est qu'après avoir réalisé cette hémostase que l'on incisera l'hématome ou la gangue qui entoure le vaisseau, et l’on voit qu'il est impossible d'opérer dans cet ordre avec de petites incisions : de cette façon, en effet, le chirurgien va directement à la plaie en incisant le long d'’interstices étroits et tout à coup, soit qu il ait ouvert un anévrisme ou mobilisé un caillot obturant, le sang jaillit et l'opérateur ne distingue plus rien. À ce moment, il pince au hasard ou cherche à réaliser, mais trop tard, une exposition large du vaisseau.

L'’hématome incisé, on évacue les caillots et l'on découvre le point de départ de l'accident.

Pour mener à bien cette découverte, l'usage du miroir frontal et de |” aspiration sur tampon mouillé n'est pas d'un intérêt négligeable.

Conduite à tenir vis-à-vis du vaisseau. — Ce que nous avons dit de la pathogénie des accidents vasculaires nous permet d'éliminer d'emblée toute une série d'interventions conservatrices.

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La ligature simple est à rejeter dans les ruptures du fait que le segment laissé en place entre les deux fils est septique (on y rencontre en effet le streptocoque, que ce soit dans le caillot ou dans la paroi vasculaire elle-même). Nous verrons d'autre part que la simple ligature d’un vaisseau ou son inflammation, ici associées, sont capables d’engendrer des phénomènes néfastes de vaso-constriction périphérique.

L’embolectomie n’est pas davantage à conseiller pour les mêmes raisons. Il semble d’ailleurs que, même dans les cas d'embolie aseptique, elle tende à être abandonnée.

Que penser de la suture et de l’'endoanévrismorraphie ? Ces opérations, théoriquement idéales, puisqu'elles rétablissent la continuité du canal artériel, ont pu donner de bons résultats, pour des anévrismes vrais, mais dans les cas qui nous concernent, elles sont à rejeter : tout d'abord à cause de la fragilité et du mauvais état des parois vasculaires au niveau de la lésion ; ensuite à cause de l’asepsie parfaite que demandent ces opérations si l'on ne veut pas exposer le malade à des thromboses récidivantes.

CARREL a particulièrement étudié cette méthode et affirme que le degré d’ asepsie qui suffit au succès d'une opération abdominale par exemple, ne suffit pas à assurer la réussite d’une intervention sur les vaisseaux. De plus, ces procédés demandent un travail long et un soin minutieux :

— Protection de la plaie opératoire ;

— Protection de la plaie artérielle par des champs vaselinés ou citratés destinés à empêcher la thrombose. Tout cela ne serait guère possible dans une intervention d'’urgence sur un malade en mauvais état.

Aussi, devant l'impossibilité d'application des méthodes conservatrices précédentes, c'est à l'artériectomie que nous aurons recours.

L'artériectomie fut pratiquée pour la première fois par Tixier en 1907, d'ailleurs d'une façon fortuite, pour une embolie de l’humérale ; elle amena la guérison du malade, mais ce succès resta isolé. Ce n'est que plus tard, à la

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lumière de nombreux et remarquables travaux sur la physiopathologie vasculaire, que LERICHE éleva ce procédé en méthode thérapeutique rationnelle. Il eut le mérite en particulier, de mettre en évidence le rôle méconnu et considérable de la vasomotricité périphérique dans le rétablissement de la circulation.

Cette découverte le conduisit à essayer de corriger les troubles vaso-moteurs consécutifs à la ligature, comme d'ailleurs à tout processus pathologique des artères (embolie ou thrombose) et à remplacer cette ligature par l'arté- ‘riectomie isolée ou associée à d’autres opérations sur les chaînes et les ganglions sympathiques.

L'’artériectomie a une action vaso-dilatatrice ; ce fait est prouvé par de multiples expériences de LERICHE, FONTAINE, STRICKER, dont nous rappellerons les plus démonstratives :

Si l’on place sur l’une des deux fémorales d’un animal, deux ligatures à 2 cm. d'intervalle, et si on enlève sur l’autre un segment de 2 cm., on trouve que du côté réséqué, la chute de température locale témoin de l'irrigation sanguine est moins accentuée que de l’autre côté.

Si l'on pratique, aussi, chez l'animal, d'un côté des ligatures étagées, de l’autre des artériectomies successives, on voit, après injection opaque, que le côté artériectomisé possède une circulation plus riche que le côté ligaturé.

On voit donc l'intérêt double de l’artériectomie dans les cas qui nous intéressent : elle supprime le foyer septique, point de départ des réflexes vaso-constricteurs et permet, par la dilatation vasculaire qu “elle provoque, le rétablissement d’une irrigation sanguine compromise.

Mais pour avoir cette efficacité, l’artériectomie doit être soumise à certains principes techniques =

1° Il est indispensable que la résection artérielle dépasse la zone oblitérée ; sans quoi, le processus continuera d’évoluer et le fragment thrombosé laissé en place sera à nouveau le point de départ de réflexes vaso-constricteurs qui amèneront la réapparition des troubles ischémiques.

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On ne pratiquera donc l’artériectomie que dans les oblitérations segmentaires, et, étant donné qu'elles sont limitées au début, l'intervention sera d'autant plus efficace qu'elle sera plus précoce.

2° Il faut que la circulation collatérale soit suffisante et que, vers le haut comme vers le bas, la première collatérale perméable soit respectée.

Et ici encore, l’artériographie qui montre l'étendue de l'oblitération, permet seule de juger d'avance du comportement des collatérales à l'égard du tronc principal en amont et en aval de la lésion ; celles qui naissent en amont de l'obstacle détournent le sang vers la périphérie, celles qui naissent en aval le ramènent vers le tronc principal. LERICHE et FONTAINE insistent sur le rôle essentiel de ce remplissage à contre courant et d'après eux, c'est cette circulation rétrograde qui sauve la situation.

Ce fait est illustré par la gravité des résections de l'artère poplitée par exemple. Les collatérales intra-musculaires en effet ne franchissent pas les plis de flexion, de sorte que le sang n'étant pas ramené au tronc principal au-dessous de l'articulation, le régime circulatoire de la jambe se trouve compromis. Il faut donc, surtout au voisinage des articulations, ménager au maximum toutes les collatérales restées perméables.

Une fois l’artériectomie terminée, 1l faut vérifier l’hémostase et pour cela on relâche progressivement le lien élastique posé sur le vaisseau.

Après quoi, on recherchera l'état de la circulation au niveau du segment de membre sous-jacent, et ici encore, la palpation du pouls, l'examen oscillométrique, l'aspect des téguments sont de précieux moyens de contrôle.

Le plus souvent l'artériectomie qui réalise une sympathectomie périartérielle est pratiquée seule, mais on a pu lui associer d'emblée ou secondairement à la. suite d’une menace d'ischémie, d'autres manœuvres sur le sympathique (infiltration anesthésique du tronc artériel principal ou des chaînes sympathiques). Il semble bien que cette opération

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complémentaire ait présenté un intérêt pratique consi-

dérable.

Pas de sympathectomie caténaire qui demande une nouvelle intervention.

Après avoir fait, dans le foyer, une injection de pénicilline, on draine, on suture les divers plans et on immobilise le membre dans une gouttière.

Telles sont les diverses phases de l'opération conservatrice idéale, Mais il arrive, malheureusement, que celle-ci ne soit pas toujours possible et que, parti pour une artériectomie, l'opérateur soit obligé de pratiquer une amputation, parce que l'altération des tissus est trop considérable, parce que l’hémorragie est incoercible, ou la circulation périphérique définitivement compromise.

Dans ces cas, l’amputation doit obéir aux mêmes règles que celles qui président au traitement des gangrènes infectées.