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La palpation peut parfois révéler l'existence d’un cordon au-dessus duquel on perçoit un choc, tandis qu’en aval il y a absence de pulsations. Mais cette exploration n’est possible que lorsque le territoire oblitéré est facilement abordable (artères superficielles, sujets maigres).

De nombreux auteurs se sont attachés à montrer la valeur de l’oscillométrie. JEANNENEY a tout particulièrement étudié cette question dans ses applications chirurgicales. Il a montré par l'étude comparée de courbes oscillométriques et de pièces opératoires que la limite des troubles circulatoires sur laquelle on se basait autrefois pour intervenir, ne représente pas le niveau de l’oblitération, mais que ce niveau est situé plus haut. Ainsi s'explique le fait que l’on ne trouve que de faibles oscillations ou pas d’oscillations du tout dans un territoire où les tissus paraissent sains, car ces tissus sont irrigués par des collatérales superficielles sus-jacentes au caillot oblitérant. Ce mode d’ exploration présente donc un gros avantage sur les précédents puisque, suivant la présence ou l'absence d'oscillations, on peut juger de la perméabilité du vaisseau et déterminer le siège du caillot par des applications successives du brassard à différents niveaux. Mais encore existe-t-1l des cas où les oscillations sont conservées au-dessous du caillot parce que la circulation est rétablie en partie par d'importantes collatérales.

En résumé, les moyens d’investigations cliniques ne permettent pas d’une manière constante de faire un diagnostic topographique précis. S'il est vrai que cette précision n'est pas indispensable quand 1l s’agit de pratiquer une amputation (il est cependant bien des cas où il a fallu réintervenir faute de localisation exacte), on conçoit qu'elle devienne une nécessité quand :1l s’agit d'une intervention conservatrice.

Aussi, pour résoudre le problème, a-t-on pensé s'adresser à l’artériographie qui donne non seulement des renseignements constants et précis sur le siège du caillot dans une artère déterminée, sur l'importance de l’oblitération, mais encore permet d'apprécier la valeur de la circulation collatérale et la possibilité de récupération circulatoire.

L'ARTÉRIOGRAPHIE

L'artériographie, pratiquée pour la première fois par LŒwE en 1931 et par la suite en France par CHARBONNEL et MASSÉ, consiste à opacifier par l'injection d’une substance de contraste, le système artériel d’un membre et à en fixer l'image sur un cliché radiographique.

Elle n'a été que rarement mise en œuvre en ce qui concerne la maladie d'Osler (nous n'avons trouvé qu une observation de FIESSINGER, RAVINA et MEssiMyY) et il nous sera difficile de tirer des conclusions précises de son étude. Mais si l'on considère qu'un diagnostic topographique exact est souvent très difficile et si l'on se rappelle tous les renseignements utiles qu'elle donne, on doit la considérer théoriquement comme une opération excellente. ,

En dehors des endocardites où elle a été employée, elle a donné des résultats pratiques très intéressants. Des travaux de LERICHE et Dos SANTOS ont montré son importance et son innocuité. SERVELLE, dans un récent article, conclue également que l'artériographie est inoffensive, mais dans certaines conditions :

1e Choix des produits. — Sont à rejeter les composés iodés (Abrodil, Ténébryl, Uro-sélectan) dont l'injection intra-artérielle est très douloureuse et qui, inoffensifs pour des artères saines, ne sont pas sans danger pour des artères malades (production d'ecchymoses, de phlyctènes, précipitation de la gangrène par spasme artériel). Dans la série des composés iodés, il faut retenir cependant le Vasosélectan, que SERVELLE a utilisé avec succès. C’est une solution colloïdale d'iode qui s’élimine par voie biliaire, est indolore par voie artérielle et donne de très beaux contrastes.

Mais le produit le plus employé est le Thorotrast, solution de bioxyde de thorium à 25 % qui a l'avantage d’être indolore et dont l'injection ne nécessite plus l’anesthésie générale. De plus, il n’a aucun effet corrosif et ne déclanche aucun spasme périphérique. Par contre, il s’élimine difficilement et se fixe pour longtemps sur le système réticuloendothélial. Du point de vue technique, sa viscosité donne une moindre pénétration vers la périphérie et son opacité est plus faible que celle des produits précédents.

Malgré ces inconvénients, il n’y a pas, selon LERICHE, « de raisons de condamner sur des arguments théoriques, un produit qui fait chaque jour la preuve de sa valeur pratique ».

2° Choix de la méthode. — À la méthode de Dos SANTOs, qui dénudait l'artère, et opérait, nous l'avons vu, sous anesthésie générale, on a reproché les accidents de spasmes vasculaires déclanchés par la pression brutale exercée lors de l'injection.

SERVELLE est de ceux qui ont be l'appareil de Dos SANTOS, mais cela pour des raisons techniques et il démontre par la citation de quelques observations, que les accidents de gangrène attribués habituellement à la pression de l'appareil sont dus, en réalité, à la grosse quantité du produit injecté et à sa toxicité, ce produit étant généralement le Ténébryl.

Aussi, SERVELLE utilise-t-1l le Thorotrast et sa statistique sur 800 cas ne comporte-t-elle qu'un accident (encore s’agissait-1l de Pérabrodil).

Sa méthode d'examen (injection à la seringue ordinaire après dénudation artérielle sous anesthésie locale) lui permet de pallier aux petits inconvénients du Thorotrast, car 1l arrive à en injecter seulement 8 cc. pour une artériographie de la cuisse par exemple, et à cette dose le produit est, dit-il, inoffensif.

Ainsi pratiquée, l’artériographie donne des résultats très intéressants : elle permet de préciser l'aspect des artères, révèle l'existence de l'oblitération, permet d'en préciser

le siège exact, l'étendue, et renseigne sur l'état de la circulation collatérale.

Ne serait-il pas possible d'étendre les applications de l’artériographie aux complications des endocardites ? Certes, dans ces cas, l’endothélium vasculaire est particulièrement fragile ; mais en utilisant la méthode de SERVELLE (appareillage approprié, produit peu toxique tel que le Thorotrast, injecté en petite quantité), nous pensons qu ‘après avis médical favorable, l'examen vaudrait la peine d'être pratiqué plus souvent. Nous regrettons de n ‘apporter dans ce domaine aucune contribution personnelle, mais si l'occasion s'était présentée, nous n'aurions pas hésité à renouveler l'expérience que FIESSINGER, RAVINA et MEssiMY réussirent dans des conditions bien plus dangereuses.

Ïl s'agissait, nous l'avons vu, d'une maladie d'Osler, avec rupture d'un vaisseau de l’avant-bras. On injecta à la partie moyenne de l'humérale découverte, 6 cc. de solution de Ténébryl à 30 %. La solution opaque ne pénétra que dans’ la radiale, n'imprégnant ni la cubitale ni le tronc des interosseuses, comme s'il existait un obstacle à la partie toute supérieure de la cubitale. Cette opération fut parfaitement supportée et la chirurgie confirma les résultats de la radiographie.

Le traitement des ruptures et oblitérations vasculaires compliquant les endocardites doit être chirurgical d'emblée. Il y a danger à attendre et à prolonger le traitement médical, car le processus pathologique évoluant (extension de l’hématome, constitution de la gangrène), rend impossible une opération conservatrice.

Il faut opérer, même si tout semble s'arranger sous l'influence de la pénicilline, comme cela s’est produit dans l'observation III. La malade a présenté, au cours de sa maladie un premier accident vasculaire qui a paru régresser d'une manière favorable sous l'influence de la mycothérapie. Mais un mois et demi plus tard, survenait au même endroit, un deuxième accident plus grave qui, vu l'importance des lésions de voisinage et l'impossibilité de faire l'hémostase, obligeait le chirurgien à pratiquer l’amputation.

ÎIl est bien probable qu'une intervention précoce aurait permis une solution plus avantageuse. D'où la règle : opérer dès l'apparition des premiers signes.