OBSERVATION VI
Rapportée par Soupault, Gutmann, Rouche, Jahiel, in © P. M.», 20 février 1929.
M. D..., 33 ans, est hospitalisé le 21 janvier 1928 pour une tumeur de la face antérieure de l'avant-bras droit, juste au-dessous du pli du coude.
Le début de l'accident date du 2 janvier. Il a été assez brusque, par une sensation de pesanteur, des fourmillements, des crampes passagères.
Le malade a ensuite constaté l'existence d'une tumeur sans pouvoir préciser la date de son apparition. Depuis, les phénomènes douloureux se sont accrus, ainsi que l'impotence fonctionnelle.
Examen. — Au 1/3 inférieur de la face antérieure de l’avant-bras droit, existe une voussure recouverte de téguments normaux et présentant des battements synchrones au pouls.
Au palper, battements et expansion ; à l’auscultation souffle systolique intermittent.
Au point de vue général, le malade alité depuis un mois est amaigri, pâle. Il présente des frissons et une température oscillant entre 37°
et 400,
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Appareil cardio-vasculaire : erethisme et hypertrophie cardiaque. Double souffle s'étendant sur toute l’aire cardiaque.
Pouls, 130. T. A., 19-6.
Appareil digestif : foie et rate un peu augmentés de volume.
Au début de son séjour, le malade présenta une tuméfaction limitée, rouge, chaude, douloureuse, à la face dorsale du gros orteil droit.
Antécédents. — R. A. À. en 1926, traité par le salicylate. Bon résultat.
Le malade reprend une vie normale jusqu'à la nouvelle crise actuelle. Celle-ci a débuté par des douleurs polyarticulaires, de l’asthémie, de la fièvre.
Légère anémie à 3.800.000 globules.
Cinq hémocultures se sont révélées négatives. La dernière a donné du streptocoque viridans.
Devant l'augmentation de volume de la tumeur, et les douleurs intolérables, on intervient le 18 novembre 1928.
Intervention. — Anesthésie tronculaire du plexus brachial. Sous bande d’Esmarch et garrot, longue incision dépassant Ja tumeur.
L’hémostase préventive est absolue, mais on pose quand même un fil d'attente sur l’humérale. ù
Après dissection des muscles, on tombe sur une tumeur de la grosseur d'une prune, que l’on dissèque jusqu'à l’espace interosseux. Cependant la tumeur se rompt.
Sa paroi est très friable, se déchirant comme du papier mouillé. On en prélève deux fragments pour examens. Au centre de la poche, pas de caillots, mais des placards fibrineux. On résèque la poche, en sectionnant l’humérale au-dessus et au-dessous d'elle. Lavage de la plaie au sérum. Suture des muscles, de l’aponévrose, de la peau.
Bonnes suites opératoires qui ne modifient pas l’état général.
Histologie. — L’artère communique par un orifice avec la poche anévrismale. La paroi de l’anévrisme est fibreuse et infiltrée de sang. En quelques points on note l'abondance et la confluence des polynucléaires qui équivaut à une suppuration locale.
Bactériologie. — Le fragment de poche lavé fait pousser du streptocoque viridans.
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OBsERVATION VII
Rapportée par Fiessinger, Ravina, Messimy in « P. M. », 27 février 1935.
M. L..., 27 ans, hospitalisé le 15 mai 1934 avec le diagnostic de R. A. À. à poussées successives. Les premières crises qui remontent à 1913 furent sérieuses (2° épisode en 1917). Le 5 mars 1934, après une angine, nouvelle poussée avec température à 3%, Le malade prend 4 gr. de salicylate par jour, jusqu'au mois de mai où il entre à l'hôpital. |
Examen. — Le malade est profondément asthénié et pâle. Le talon droit est tuméfié, et le siège de plaques érythémateuses. A l’auscultation du cœur : souffle systolique rude de la pointe.
Au palper : frémissement cataire systolique ; abaissement de la pointe.
Pouls à 85. T. À. 12-7.
Le foie et la rate ne sont pas augmentés de volume.
On pense alors à un R. A. A. évolutif à cause de l'absence de splénomégalie, et on donne 6 gr. de salicylate qui ne produisent aucune amélioration.
Mais par la suite, apparition de placards érythémateux douloureux, à la partie interne de l'interligne tarso-métatarsien gauche.
: Hématurie microscopique. On pense alors à une endocardite maligne lente, d'autant plus que la rate commence à augmenter de volume et que la température présente des oscillations franches.
Anémie à 2.000.000.
Première hémoculture < 0, Deuxième hémoculture > 0 au streptocoque hémolytique.
Au mois de juin, douleur vive de l'extrémité supérieure de l’avantbras droit, mais n'ayant pas débuté d'une manière soudaine.
Au palper, tuméfaction dure et sensible qui croît, devient pulsatile et expansive.
Intervention le 12 juillet.
Sous anesthésie locale, on découvre l’humérale dans sa partie moyenne. On y injecte 6 cc. de T'énébryl à 30 %. La solution ne pénètre que dans la radiale, n’imprégnant ni la cubitale, ni les troncs des interosseuses. Cet examen est parfaitement supporté.
Aussitôt après, sous-anesthésie à l’éther, incision de la tumeur sous bande d'Esmarch. On soulève les fléchisseurs superficiels. À ce moment font issue un liquide séreux, des caillots, puis du sang rouge. On résèque la poche après ligature au-dessus et au-dessous d'elle. La paroi artérielle est méconnaissable et l’histologiste y révèle la présence de nombreux leucocytes.
La culture du caillot n’est pas pratiquée.
L'opération est bien supportée, mais l’état général reste inchangé.
Dans les jours suivants, apparaissent de nouvelles douleurs articulaires, des nodules érythémateux, et une hémiplégie droite.
Enfin, le 13 septembre, le malade entre dans le coma et meurt.
OBsERVATION VIII
Rapportée par Lian, Moulouguet, Brocard, in « P. M. », 4 décembre 1939.
M. M... 28 ans, entre à l'hôpital le 24 avril 1936, pour tuméfaction douloureuse de la cuisse.
Dans les antécédents, on note deux crises de R. A. A. Le début de la maladie est difficile à préciser. Dès le mois de janvier, le malade se sent fatigué, et, le 17 mars, l’asthénie s’exagérant, le malade prend sa température qui est de 38°.
Quinze jours après son entrée à l'hôpital apparaissent des douleurs vives de la hanche droite et se constitue une tuméfaction de la cuisse.
À l'examen. — Sujet pâle, asthénié, T. 38°, douleur violente de la hanche : à l’auscultation : double souffle de la base du cœur.
Pouls à 100. T. A. 11,5-3.
Foie et rate normaux.
Pas d’éruption cutanée, pas d'hématurie.
La jambe droite est en position de psoitis, la cuisse reposant sur sa face externe ; la mobilisation est très douloureuse. On constate une tuméfaction allongée dans le triangle de Scarpa. Elle présente des
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battements, mais pas d'expansion. Les téguments ne sont pas modifiés. Le membre inférieur droit est le siège d'un léger œdème.
Légère anémie.
Hémoculture < (.
On porte le diagnostic d’endocardite maligne lente, greffée sur une maladie de Corrigan rhumatismale, avec anévrisme de.la fémorale droite.
Intervention le 9 mai sous-rachianesthésie.
Incision de découverte de l'iliaque externe.
En dehors de l'artère on note une collection fluctuante située dans le muscle iliaque ; la ponction ramène du sang. On incise la poche, et on la trouve pleine de caillots derrière lesquels s'écoule du sang en jet. On tamponne provisoirement et on pratique une laparotomie latérale droite pour découvrir l'iliaque primitive.
Hémostase provisoire au tube de caoutchouc.
Artériectomie de l'ihaque externe sur laquelle siège la rupture.
Bonnes suites opératoires. Aucun changement de l'état général.
Le 14 mai, douleurs dans l’avant-bras gauche et apparition d'une tuméfaction douloureuse à la palpation.
Souffle systolique à l’auscultation.
Intervention le 20 mai sous-anesthésie générale au chloroforme. On place un garrot hémostatique sur le bras et on découvre l’humérale au pli du coude.
L'hématome siège au point de départ des récurrentes et des interosseuses. Artériectomie.
Bonnes suites opératoires.
Quelques jours après : syncope mortelle.
Bactériologie. — Caillots iliaques : strepto viridans.
Caillots du bras : id.
Fragments de paroi artérielle : stériles.
Histologie. — Pas de lésions inflammatoires des tuniques. Altération de la limitante élastique interne à l'endroit de la rupture. Les vasa-vasorum sont thrombosés.
On conclue à une rupture artérielle par ischémie secondaire à une thrombose des vasa-vasorum.
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