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bonne, mais la localisation des excitations et la descrimination tactile sont très atteintes.
La sensibilité à la piqûre, au chaud et au froid sont également altérées.
Le sens des attitudes est très troublé notamment pour les deux derniers doigts dont aucune attitude n’est reconnue, il ne distingue pas le doigt touché.
Le sens stéréognostique est aboli même pour les identifi: cations primaires.
Il n’y a aucune séquelle de paralysie faciale, aucun signe objectif d’une atteinte du membre inférieur gauche.
La perte de substance cranienne correspond sur le schéma radiographique moyen aux circonvolutions suivantes : le gyrus supramarginalis principalement et deuxièmement au pli courbe à la pariétale ascendante et un peu à la première pariétale (Fig. 12).
Elle empiète très légèrement sur la pariétale supérieure.
B. —- MONOPLÉGIES FACIALES
Les plaies de la région pariétale intéressent rare ment, d'une manière isolée, le centre moteur de la face.
Nous connaissons peu d'exemples de monoplégies faciales pures.
En revanche, la parésie de la face est très fré quente au cours des hémiplégies et surtout des monoplégies brachiales.
Dès le début, les blessés ont senti se paralyser en même temps que leur bras, la moitié correspondante de la figure.
Ils ont éprouvé alors soit un simple engourdissement, soit une impression de déviation des traits, notamment de la bouche, déviation qui faisait obstacle, selon eux, à l’action de parler, de mastiquer, etc,
Quelles que soient l'importance et la durée de ces troubles, on retrouve par l'examen objectif certains signes qu’on devra toujours rechercher alors même que le blessé ne mentionne l'existence d’aucun phénomène pathologique au niveau de la face.
Ces symptômes persistent après la blessure et même lorsque l’amélioration est avancée au point de
faire croire à la guérison complète. Ce sont, par ordre de fréquence et d'importance :
L’impossibilité de fermer isolément l'œil du eôté opposé à la blessure.
- La déviation de la langue vers le côté paralysé.
La légère asymétrie des traits, apparente surtout pendant la mimique, lorsqu'on demande au blessé de plisser le front, de montrer les dents, de rire, de relever isolément une des moitiés de la lèvre supérieure, de renifler, de siffler, de souffler.
Le signe du peaucier est parfois positif, ce muscle se contractant moins bien du côté paralysé mais en général ce symptôme n’est pas constant.
Les troubles de la sensibilité qui peuvent exister, sont peu marqués et n’atteignent jamais l’intensité de ceux qu’on observe à l'extrémité des membres.
Dans la majorité des cas, l’hypoesthésie d’un côté de la figure fait partie d’un syndrome hémi-hypoesthésique, englobant toute une moitié du corps. Le déficit sensitif, même dans ces cas, est fréquemment moins intense au visage que sur le reste du corps.
On peut constater en outre de rares zones où la sensibilité est nettement diminuée, notamment dans lune des lèvres. |
La sensibilité à la piqûre peut quelquefois être diminuée dans le côté correspondant de la langue et aussi sur les gencives et la muqueuse buccale.
On peut rencontrer au cours des monoplégies faciales pures ou associées à des paralysies du bras, une perturbation de la sensibilité d’un genre spécial.
Nous voulons parler de l’existence de zones de pa-
CA
resthésies au niveau du front, du cou, du cuir chevelu, plus rarement de la joue, qui sont le siège de picottements douloureux, de serrement, de sensation de courant électrique, de bêtes qui marchent.
Ces sensations anormales sont tantôt éprouvées spontanément, sans cause occasionnelle bien déterminée, soit au contraire lors d’une excitation cutanée, par exemple quand le blessé se passe la main sur le front, quand il se rase ou sous l’influence de la pression du képi.
Ces zones sont tantôt mal définies et ne peuvent être délimitées au moment de l’examen par la piqûre, le pincement ou le toucher ; tantôt elles sont précises et l’on peut par une exploration méthodique, au moyen des divers excitants, en déterminer les limites. À leur niveau le chatouillement et le tact sont mal perçus, la piqûre au contraire est plus douloureuse.
D'une manière générale, nous avons constaté ces phénomènes anormaux chez des blessés ayant soit des crises jacksoniennes fréquentes, motrices ou sensitives, soit des troubles subjectifs particulièrement intenses et durables. |
Il faut se demander si ces symptômes ne sont pas enrapport avec une manifestation jacksonienne d’ordre sensilif.
Dans l’examen de la sensibilité il ne faudra jamais omettre la recherche des altérations gustatives.
Les essais devront porter sur la muqueuse des deux moitiés de la langue, en y mettant successivement du vivaigre, du sel de cuisine, du sucre et un sel de
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quinine. Lorsqu'on a affaire à un sujet récemment blessé, ces épreuves peuvent donner des résultats positifs.
. En dehors des troubles du goût, d’autres phénomènes devront retenir l’attention, phénomènes sur lesquels insistent volontiers les malades dont la monoplégie faciale a été prédominante et durable.
Du côté de la langue, ils éprouvent au début une sorte de gène, de lourdeur, « elle ne tourne plus », d’où la difficulté de parler, de crier, de mastiquer.
Ce trouble de la parole, uniquement d'ordre anarthrique, peut se voir aussi bien lors des blessures de l’hémicrane droit.
Il est juste d’ajouter, que la plupart de nos malades ayant eu un déficit de la parole de ce genre, à la suite de traumatismes de l’hémisphère droit, se trouvaient être des gauchers.
En dehors de ces faits, il est fréquent de trouver, par l'étude des commémoratifs, existence d’un trismus parfois fort intense et durable, empêchant l’ouverlure suffisante de la cavité buccale, s’opposant à la mastication et nécessitant pendant longtemps une alimentation liquide au moyen du biberon.
Ce ne sont pas seulement les troubles moteurs de la langue et des muscles masticateurs qui entravent les différents temps de la déglutition.
Il se produit fort souvent, ne füût-ce que dans les tout premiers temps de la blessure, des perturbations dans la motilité du pharynx et du voile du palais. D'où la difficulté d’avaler les liquides qui refluent parfois par le nez ; mais plus souvent la contracti n
rt Les
irrégulière ou insuffisante des muscles constricteurs du pharynx entraîne de l’étranglement, des quintes de toux par suite de la pénétration de parcelles alimentaires dans le larynx.
Il est probable, d’autre part, que les muscles moteurs du larynx sont eux-mêmes lésés, et leur lésion entre pour une part dans les troubles de la parole dont se plaignent les blessés.
Ce fait expliquerait aussi les troubles de la respiration que mentionnent les blessés, durant les minutes qui suivent la déglutition. Ils doivent se reposer, el « reprendre leur souffle », surtout après avoir avalé du liquide.
Ajoutons à ces symptômes gênants, la diduetion de la mâchoire inférieure, pendant l’ouverture de la bouche, vers le côté paralysé et le fait que la contracture d’un ou des deux masséters peut être douloureuse pendant fort longtemps.
La diminution de la salivation est un fait très rare mais qui peut se rencontrer.
Au cours des monoplégies faciales on peut rencontrer aussi certains signes oculaires objectifs bien caractérisés. Telle est l'existence d’une exophtalmie unilatérale avec dilatation de la pupille correspondante.
D’autres auteurs ont rapporté des cas de syndrome sympathique de Claude Bernard-Horner(enophtalmie et myosis).
Ces phénomènes peuvent s'accompagner de trou-
bles oculaires subjectifs plus prononcés que ceux qu'éprouvent généralement les blessés du crâne : di-
plopie, photophobie, asthénopie, elc., sans aucun signe objectif d’une lésion de l’appareil visuel. On peut se demander si l’atteinte des centres moteurs corticaux de l'œil que l’on a décrit au voisi- __ nage de la frontale ascendante ne doit pas être incriminée dans ces cas.
+ Dans le même ordre d'idées, nous devons parler . du phénomène de la déviation conjuguée de la tête et des yeux, qui se produit parfois aussitôt le trau- matisme et qui est de la mème nature que les con- . tractures ou les convulsions d'ordre jacksonien.
i Observation VI
Monoplégie faciale. Crises d'épilepsie jacksonienne.
Veyr... Jean, âgé de 23 ans, a été blessé le 5 février 1915, par une balle à la région pariétale gauche. Il est aussitôt tombé et il a senti que sa langue s’engourdissait, devenait lourde et l'empêchait de crier comme il l'aurait voulu. Une fois à terre, il perdit connaissance pendant quelques minutes. Revenu à Jui, il a pu se relever et faire à pied deux kilomètres Jusqu'au poste de secours. Cependant il se rendit compte, durant ce trajet, que la jambe et le bras droits étaient plus faibles et en proie à des fourmillements continuels et désagréables. Arrivé au poste de secours, il perdit à nouveau connaissance pendant une demi-heure environ- Le lendemain de la blessure, il subit une trépanation, qui selon lui a aggravé ses troubles de la parole. L'état de ses membres fut le même, faiblesse et fourmillement, qui ne lempêchaient pas de se lever tous les jours.
Pendant les deux mois qui suivirent sa blessure et sa tré-
RME. ee panation, il n'a pa parler, ni émettre aucun son, il comprenait cependant tout ce qu’on lui disait, affirme-t-il.
Il avait également des troubles de la lecture, qu'il attribuait à la diminution de sa vision.
Pendant les premiers temps on l’a nourri au biberon car il ne pouvait mâcher et avalait avec difficulté, les liquides
notamment,
Lorsque nous l'examinâmes six mois après la blessure, il
n'existait plus aucun déficit de la parole, le malade s'expri-
| mait correctement, lisait et écrivait bien.
Les troubles visuels ont disparu ainsi que la faiblesse et les fourmillements du côté droit du corps. Il n'existe aucune modification des réflexes ni de la sensibilité, le sens stéréognostique est parfait, le réflexe plantaire se fait en flexion des deux côtés.
Du côté de la face on observe une asymétrie notable.
L’œil droit est plus ouvert, sa pupille plus dilatée. Le sillon nasogénien est plus abaissé à droite, le sourcil droit des-
cend plus bas.
Lorsqu'on fait ouvrir la bouche au blessé, on constate
qu’elle s'ouvre moins fortement à droite, et que la mâchoire droite subit une diduction vers la droite.
La langue est fortement déviée vers la droite.
Îl ne peut fermer isolément l'œil du côté droit. Il ferme bien l'œil gauche. La déviation des traits augmente pendant les grimaces, le rire. | Ù
Lorsqu'on dit au blessé de montrer les dents, de siffler, de souffler, la moitié droite des Jèvres est moins agile que la gauche.
Ees rides du front sont moins apparentes à droite qu’à
gauche lorsqu'on fait froncer fortement le frontal.
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salle.
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basse RSR
Le voile du palais fonctionne normalement, le réflexe pharyngé semble diminué. Le réflexe cornéen est normal, le massetérin assez vif Le signe du peaucier est ébauché, la corde qu’il décrit à droite est moins prononcée que celle de gauche.
Le blessé n’a plus de troubles de la déglutition, de temps à autre seulement, il lui arrive d’avaler de travers les liquides.
Il n'a pas de troubles du goût et ne croit pas en avoir eu au début de la blessure.
Au point de vue sensitif on trouve une diminution de ja perception pour la piqûre, dans la moitié droite de la langue et au niveau de la moitié droite de la lèvre inférieure qui lui semble plus froide et plus grosse que la moitié gauche.
Malgré l'inégalité pupillaire, on ne constate aucun signe objectif d’une lésion de l'appareil visuel. Lui-même d’ailleurs ne se plaint plus de ses yeux.
Fond d'œil normal. Pas d’hémianopsie, pas d'hémiachromotopsie.
Champ visuel très légèrement rétréci. Réfraction normale.
L'ouie est bonne.
Quatre mois après sa blessure, il a eu une première crise épileptique jacksontenne, qui avait débuté par la mâchoire droite, puis la tête tournait, ensuite cela gagnait l'épaule et il perdait connaissance.
Les camarades qui ont assisté à ces crises lui ont dit que ses membres s’agitaient.
Ces crises se rapprochaient et en l'espace de trois mois, il en avait eu sept.
Les maux de tête qu'il avait ressentis dans les premiers temps s'étaient espacés et atténués, ils revenaient plus forts
à la suite des crises comitiales.
À Gabelis
Pas de vertiges, pas d’éblouissements.
La perte de substance cranienne, impulsive aux efforts et animée de battements, est large, ovalaire, dépassant la grandeur d’une pièce de cinq francs.
Son bord inférieur se trouve à 4 centimètres au-dessus ‘du pavillon de l'oreille gauche, son bord supérieur est
distant de 3 centimètres de la ligne médiane naso-occipitale,
La limite antérieure atteint la ligne d'implantation des
Prèmiere temporële
mi 0 ! Deuxième terrporale ES : A N à si i : F norsième teropàrale # ï EP 2e fus 2 LS int cade zygomatique ” Ur fo = = Rene ot one y To; g' Larré(a 9e Bree
Condurt auditif extern. '@)
Fe Frotubérance.
>: L occipitale Mastoide
F1G. 13.— Localisation de la surface de trépanation du blessé de l’observation VI (monoplégie faciale ; crises d’épilepsie jacksonienne).
cheveux à 5 centimètres d’une Ligne passant par le conduit auditif externe, la limite postérieure correspondant à une ligne verticale passant par la pointe de la mastoïde. La radiographie n’a révélé la présence d’aucun projectile intra-cranien.
‘Sur le schéma radiographique moyen la cicatrice corres-
pond aux pieds de F2 et F3 et à la partie moyenne des circonvolution Fa et Pa (Fig. 13).
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