C.— MONOPLÉGIES CRURALES
Dans la très grande majorité des cas, la monoplégie crurale (paralysie d’un seul membre inférieur) succède soit à un syndrome hémiplégique, soit à un syndrome paraplégique. Il est exceptionnel que le blessé ne se soit pas aperçu des perturbations motrices et sensitives qui ont coïncidé, au début, avec la monoplégie crurale soit dans le bras homolatéral, soit dans le membre inférieur contralatéral.
La disposition anatomique des centres moteurs des . membres expliquent cette symptomatologie.
Pour traumatiser un des lobules paracentraux situés presqu’en totalité à la face interne de l’hémisphère, le projectile en effleurant le vertex cranien, a beaucoup de chances de léser aussi le lobule paracentral voisin, d’où la réalisation d’une paraplégie. Si la blessure est franchement latérale, elle ne peut éviter d'atteindre, en même temps que le centre moteur du membre inférieur, celui du membre supérieur voisin dont l'étendue est considérable, déterminant ainsi une hémiplégie à prédominance crurale.
Ces faits expliquent la rareté des monoplégies crurales pures, par comparaison avec les monoplégies
brachiales extrêmement fréquentes. Dans quelques
cas, on voit la monoplégie crurale faire suite à une triplégie corticale (hémiplégie + paraplégie).
La paralysie est ici, comme dans les cas de monoplégie brachiale, immédiate et globale.
La contracture initiale est fréquente. Plus d’une fois, les malades nous ont déclaré que dans les premières heures qui suivirent le traumatisme, leur jambe était insensible, froide et « dure comme de la pierre » lorsqu'on la palpait.
D'autres ont eu des secousses d'ordre jacksonien, localisées à ce seul membre;la paralysie s’est révélée après la cessation des convulsions. Peu à peu les phénomènes pathologiques qui existaient dans les membres voisins retrocèdent et la monoplégie crurale persiste seule. |
Le déficit moteur, comme dans les paralysies du membre supérieur, ne tarde pas à se cantonner dans l’extrémité distale.
La paralysie complète et totale des muscles du cou-de-pied et des orteils se rencontre surtout dans les paraplégies corticale et au cours des monoplégies crurales causées par des lésions ayant intéressé manifestement la substance blanche. : |
Dans les paralysies du membre inférieur, d’origine purement corticales, le blessé ébauche encore quelques mouvements du pied.
Les muscles les plus fréquemment lésés sont les extenseurs du pied et des orteils et les abducteurs du pied. D’autres fois au contraire ce soni les fléchisseurs des orteils, le triceps sural et le jambier postérieur qui sont complètement paralysés.
Dans les cas où les troubles moteurs ont regressé en très grande partie, on n’observe plus que de la maladresse et comme une sorte de raideur pendant les mouvements des orteils ou la circumduction du. cou-de-pied.
Les mouvements du genou se font bien et leur force segmentaire est souvent intacte. Mais fréquemment aussi, On constale une diminution de la force de flexion de la jambe. Les mouvements de la hanche sont généralement normaux ; dans quelques cas on peut trouver une faiblesse des rotateurs en dehors de la cuisse, par comparaison aux rotateurs en dedans et aux adducteurs dont la force est toujours intacte.
Cette prédominance du déficit moteur au niveau du pied, associée à l'absence de véritable contracture des muscles extenseurs du genou font que la démarche du monoplégique crural ne ressemble pas à la démarche de l'hémiplégique vulgaire.
Les uns steppent en marchant, les autres boîtent comme s'ils avaient une maladie du genou ou de la hanche, mais la raideur n’est jamais assez accusée pour qu’ils « fauchent » franchement.
On peut observer au cours des monoplégies crurales des signes d’incoordination et de dysmétrie : on rencontre aussi des phénomènes d’automatisme médullaire pendant la marche, sur lesquels a insisté le professeur Pierre Marie. Mais c’est surtout au cours des paraplégies corticales que ces symptômes sont nets, et peuvent être étudiés avec profit.
Les réflexes tendineux sont généralement altérés.
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Le réflexe rotulien, est constamment plus vif que celui du côté opposé, avec parfois un réflexe contralatéral des adducteurs lorsqu'on tape sur le tendon rotulien du côté sain.
Les clonus du pied et de la rotule ne sont pas rares ; ils sont d'autant plus facilement déclanchés el pa tenaces que le traumatisme a atteint dans la profondeur un plus grand nombre de fibres deda substance blanche.
Les manifestations pathologiques du réflexe plantaire sont variables. Dans la majorité des cas, il est aboli ou tout au moins fortement diminué. Plus rarement, en excitant le bord externe du pied, on obtient une extension du gros orteil.
Fréquemment aussi en excitant le bord interne du pied, on détermine une adduction du pied avec ou sans flexion des orteils,
Ce signe de l’adduction du pied nouvellement étudié et mis aupoint par Pierre Marie et Henry Meige semble plus fidèle que le signe de Babinski dans certaines lésions de la zone motrice corticale.
Les autres réflexes cutanés nous ont paru plus capricieux et variables avec les sujets.
Le réflexe crémastérien est le plus souvent égal à celui du côté sain ou légèrement diminué. Il est rare qu'il soit totalement aboli ou plus exalté que son homologue.
Les mêmes remarques sont à faire concernant les réflexes abdominaux. Cependant la diminution ou la disparition du réflexe abdominal inférieur n’est pas
rare.
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Les troubles de la sensibilité sont variables également.
Lorsque la monoplégie crurale est consécutive à une hémiplégie, il est fréquent de trouver, en même temps qu'une hypoesthésie de tout le côté du corps Opposé à la blessure, des troubles sensitifs plus marqués, disposés en bandes longitudinales au niveau des extrémités distales des membres.
Au membre inférieur la bande d'hypoesthésie occupe principalement la moitié externe du pied (face dorsale et face plantaire) et remonte à la face externe de la jambe, atteint et parfois dépasse le genou, empiétant sur la face externe de la cuisse.
La disposition inverse, bord interne du pied, face interne de la jambe voire même face interne de la cuisse, quoique beaucoup plus rare existe cependant.
Comme pour la main, le déficit sensitif peut affecter tous les modes de la sensibilité superficielle et profonde et se trouve d’autant plus prononcé qu’on se rapproche de l’extrémité du pied. Il augmente également en allant du bord interne vers le bord externe et le petit orteil.
Lorsque la monoplégie crurale succède à une paraplégie corticale, les troubles sensitifs peuvent être nuls ou bien très légers et cantonnés sur le bord externe du pied, remontant fort peu sur la face exierne de la jambe.
Quand on se trouve en présence d’une monoplégie crurale fruste, qui paraît complètement guérie au premier abord, il faut toujours rechercher certains signes qui sont les témoins d’une lésion corticale
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ancienne ou peu importante. Ces signes, que nous avons pour la plupart passés en revue en étudiant la lésion fruste des membres restants au cours des monoplégies brachiales,sont par ordre d'importance:
La maladresse des mouvements des orteils et du cou-de-pied.
L’abolition du réflexe plantaire, sa diminution ou son remplacement par une abduction du cinquième orteil.
L'apparition ou la prédominence du signe d’adduction du pied.
L’exaltation du réflexe rotulien.
La diminution de la sensibilité au niveau du bord externe du pied, remontant plus ou moins à la face externe de la jambe.
La diminution de la force de flexion de la jambe.
L'apparition de secousses myosysmiques dans les muscles de la cuisse du côté opposé à la blessure, après quelques instants d’exposition à l'air.
L'existence du signe de flexion combinée de la cuisse et du ironc.
Observation VII
Monoplégie crurale droite avec très légère atteinte du bras.
B... Raymond, 34 ans, a été blessé le 7 mai 1917 par une balle au niveau de la région pariétale gauche. Le projectile a déterminé un long sillon de 7 centimètres dont la partie la plus large est enfoncée et se trouve à 2 centimètres à gauche de la ligne médiane, à 3 centimètres en arrière d’une ligne
passant par les conduits auditifs externes,
