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Aussitôt blessé, il a perdu connaissance pendant une heure environ.
A son réveil il avait une amblyopie presque complète, plus prononcée à gauche,une paralysie de tout le membre inférieur droit et de la main droite, notamment des deux derniers doigts. Les troubles visuels se sont améliorés au bout de quatre à cinq jours. Actuellement sa vue est normale.
La parésie de la main droite disparut peu à peu ; seule la monoplégie crurale persista, tout en s'améliorant.
Actuellement il marche en tenant la jambe raide et en bougeant peu les orteils pendant la marche.
La force segmentaire est intacte au niveau de la hanche et du genou, à l’exception de la flexion de la jambe qui est affaiblie par rapport au côté gauche.
La paralysie frappe surtout le pied. Le blessé ne peut pas du tout étendre les orteils, ni porter le pied en abduction.Il ébauche un léger mouvement d'extension du pied. La flexion des orteils est possible, l’adduction du pied aussi, quoiqu'’elles se fassent avec moins d’ampleur et bien moins de force qu'à gauche.
La flexion plantaire du pied est assez bonne, meilleure que tous les autres mouvements. .
Les mouvements de la main droite se font bien, ainsi que ceux du reste du membre, à l'exception de la flexion de l’avant-bras sur le bras qui est légèrement affaiblie à droite. La flexion ou l'extension énergiques de la main droite, ne détermine aucun mouvement associé dans le membre inférieur droit, de même que les mouvements énergiques, des orteils gauches ne déterminent aucune syncinésie d'imitation à droite.
Lorsqu'on dit au blessé de mettre le talon droit sur le
genou gauche il le fait avec une légère hésitation, qui se cor-
rige par la répétition. Il n’y a aucune incoordination, aucune dysmétrie à la main droite.
Les réflexes tendineux, rotulien, achilléen, radial, tricipital sont plus vifs à droite qu'à gauche.
Le réflexe plantaire se fait en flexion à gauche, alors qu'à droite, lexcitation plantaire ne s'accompagne d’ ancune réponse. L’excitation du bord interne du pied droit amène une ébauche d’adduction de cette extrémité.
L'exploration de la sensibilité révèle un hypoesthésie de de toute la moitié droite du Corps, y compris le cou et la face. Cette hypoesthésie est beaucoup plus marquée à la moitié interne de la main et de l'avant-bras, et à la moitié externe du pied et de la jambe. Les formes de la sensibilité les plus touchées sont : la sensibilité douloureuse, la localisation des excitations tactiles, la discrimination tactile, la sensibilité thermique.
Le sens des attitudes est conservé tant au niveau des orteils qu’à la main.
La sensibilité vibratoire est légèrement diminuée dans tout le côté externe du pied.
Le sens stéréognostique est bon ; lorsqu'on fait palper un objet au blessé, uniquement avec les deux derniers doigts, il ÿ à du retard dans la reconnaissance de l'objet, mais il finit toujours par déterminer la nature de l'objet.
A cause de la situation trop élevée de la plaie, la localisation sur le schéma moyen est impossible, car la perte de substance sur la plaque radiographique du crâne blessé ne
se voit pas.
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HÉMIPLÉGIES CORTICALES
Les syndromes hémiplégiques consécutifs aux blessures du crâne doivent être divisés en deux groupes différents ; les syndromes moteurs et les syndromes sensilifs.
a) Syndromes moteurs (hémipléqies corticales
motrices avec ou sans troubles sensilifs).
Les hémiplégies corticales dues à une lésion de la substance grise et de la substance blanche immédiatement sous-jacente ont une allure spéciale, en ce sens que les troubles moteurs sont prédomipants tantôt sur un membre tantôt sur un autre,et les cas d’'hémiplégie à prédominance crurale sont presque aussi fréquents que ceux à prédominance brachiale. Tout dépend du siège de la plaie.
Pour que les deux membres soient également pris, il faudrait une lésion étendue de la corticalité, mais alors le projectile ayant frappé une large surface, a beaucoup de chances de pénétrer dans la profondeur et de léser gravement la substance blanche.
Il nous faut donc distinguer deux grandes classes
d'hémiplégies :
Lu Be =
a) L’hémiplégie corticale proprement dite, où les membres sont inégalement atteints, la seule dont nous aurons à nous occuper.
b) L'hémiplégie par atteinte de la substance blanche réalisant le syndrome de l’hémiplégie banale avec coniracture prédominant au bras et phénomènes Spasmodique très prononcés. Celle-ci sort du cadre de notre travail.
Dans l’hémiplégie corticale pure, la contracture est beaucoup moins accentuée, Cependant il existe toujours un certain degré de spasmodicité.
Lorsque l'hémiplégie est à prédominance brachiale, les troubles moteurs et sensitifs sont analogues à ceux que nous avons rencontrés dans les monoplégies brachiales ; paralysie des petits muscles de la main, impossibilité d'exécuter des mouvements isolés, existence de syncinésies de coordination, réflexes exaltés, modifications de la sensibilité se disposant en bandes longitudinales.
À la face, on constate une parésie faciale plus ou moins nette et au niveau du membre inférieur, une maladresse des mouvements du pied, avec diminution de la force de flexion de la jambe, réflexes tendineux exagérés, réflexe cutané plantaire modifié et troubles hypoesthésiques généralement légers mais se disposant toujours en bandes longitudinales.
Lorsque l’hémiplégie est à prédominance crurale, On peut avoir tantôt une paralysie totale, tantôt et plus souvent une paralysie dissociée des muscles moteurs du pied et des orteils. Le
Les réflexes sont exagérés avec un certain degré
LR = de contracture des muscles extenseurs de la jambe.
Les perturbations de la sensibilité se disposent en
que AM
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FiG. 14. — Hémiplégie corticale à prédominance crurale. Hémihypoesthésie avec bandes d’hypoesthésie plus marquée aux membres. À la jambe les troubles sensitifs occupent le côté interne du membre.
bandes, occupant ordinairement le bord externe du pied, remontant sur la face externe de la jambe, par-
ON
Ca
fois mème, mais tout en diminuant d’intensité à la face externe de la cuisse (Fig. 5).
Plus rarement on voit l’hypoesthésie occuper le bord interne du pied et s’étendre à la face interne de la jambe, voire même de la cuisse (Fig. 14).
Au bras on constate une diminution de la force de serrement de la main, un affaiblissement de la flexion du coude, une exagération des réflexes Oss0-périostés et des troubles sensitifs plus ou moins accentués. La parésie faciale est légère mais manque rarement.
Il n’est pas rare de constater au cours de ces syndromes hémiplégiques où le déficit moteur est toujours important que les bandes d’hypoesthésie des membres signalées se greffent sur un fond d’hémihypoesthésie légère dont les modes de sensibilité les plus atteints sont : la perception du chatouillement au Coton, la localisation des sensations, la reconnaissance des températures moyennes.
Les réflexes tendineux et osso-périostés sont toujours plus vifs que ceux du côté sain et d'une manière générale franchement exagérés, avec une extension remarquable des zones réflexogènes.
La contraction idiomusculaire, mème au niveau des petits muscles de la main, est augmentée par rapport au côté opposé.
Cette spasmodicité n'entraine pas des attitudes vicieuses, passivement irréductibles, ne fût-ce qu’en partie, comme c’est le cas pour les hémiplégies capsulaires, mais elle rend maladroits et incomplets les mouvements isolés des. doigts. |
op
En dehors des syncinésies de coordination, maintes fois signalées, c’est surtout au cours des hémiplégies que l’on rencontre les syncinésies d'imitation tantôt homolatérales, tantôt hétérolatérales. Lorsqu'on fait exécuter au malade des mouvements d'extension et de flexion des orteils et du pied, on peut voir les doigts de la main homolatérale exécuter des mouvements soit d'extension soit de flexion, toujours les mêmes pour un même sujet.
Plus rarement les syncinésies sont hétérolatérales ; pendant qu'on fait exécuter des mouvements de flexion et d'extension énergiques aux doigts de la main saine, on voit la main malade imiter grossièrement ces mouvements. D’autres fois, quels que soient les mouvements de la main saine, les doigts de la main malade ébauchent toujours le même mouvement, soit d'extension, soit de flexion des doigts.
Nous n'avons pas rencontré au cours des hémiplégies corticales, les syncinésies globales (Pierre Marie et Ch. Foix) du côté paralysé à la suite des efforts soutenus exécutés par un des membres sains, syncinésies si fréquentes au cours des hémiplégies vulgaires par lésion de la substance blanche.
Le réflexe cutané plantaire peut subir des modifications variables.
Lorsque la spasmodicité du membre inférieur est accentuée, on peut observer une extension dorsale du gros orteil (signe de Babinski) avec en même temps une ébauche du signe des raccourcisseurs.
Très souvent le réflexe cutané plantaire est aboli
lorsqu'on explore le bord externe de la plante du pied. ; L’excitation du bord interne par contre peut amener : une flexion plantaire du gros orteil, une abduction du cinquième orteil, plus souvent une adduction du pied. Le signe de l’adduction du pied de Pierre Marie et Henry Meige doit être recherché, comme l’ont indiqué ces auteurs en grattant avec une pointe mousse le bord interne du pied en allant de la racine du gros orteil vers le talon ; on voit alors se produire une adduction nette et pure du pied. C’est un signe très fréquent au cours des paralysies d’origine corticale s’accompagnant d'un certain degré d’exaltation des réflexes.
Les différents clonus, du pied, de la rotule, de la main ne sont pas rares.
A la main, le clonus peut être spontané, mais ordinairement on le provoque par l'exploration de la force musculaire ou mieux par la recherche du réflexe cubito-pronateur. Il consiste en un mouvement rapide tantôt de flexion et d’extension des doigts, tantôt de pronation et supination du poignet.
La myosysmie est fréquente ; elle n’occupe pas seulement les muscles de la jambe, mais parfois aussi ceux de toute la moitié correspondante du corps.
La flexion combinée de la cuisse et du tronc existe très souvent.
Les iroubles vaso-moteurs sont fréquents au cours des hémiplégies corticales. Les membres, notamment leur extrémité, main et pied, sont plus froids, plus violacés avec une sudation plus abondante. Nous
ac dé
avons vu des cas où l’aisselle du côté hémiplégique transpirait davantage.
On peut voir aussi des déformations de la main : main succulente, main œdématiée avec un certain degré de raideur des articulations des doigts.
L'atrophie globale des membres n’est pas rare, elle est particulièrement appréciable à la cuisse, mais aussi au niveau du bras. Elle semble d'autant plus importante que la parésie et l’état spasmodique sont plus accentués.
Les hémiplégies corticales ont une tendance manifeste vers l'amélioration progressive et continue, si bien que par la suite le blessé n’est plus porteur que d’une monoplégie brachiale ou d’une monoplégie crurale.
Lorsque les troubles hémiplégiques persistent au delà de quelques mois, c’est qu’un grand nombre de fibres blanches ont été lésées ; dans ce cas la séquelle paralytique définitive sera lourde et l’on ne peut pas espérer une réparation importante par la suite.
Nous entrons alors dans la catégorie des hémiplégies vulgaires par lésion de la subslance blanche,
qui sont incurables.
b) Syndromes hémiplégiques sensitifs.
Hémi-hypoesthésies.
Dans ces formes cliniques la paralysie est peu importante et disparaît en quelques jours ou quelques semaines : la Zone motrice ne semble avoir été at-
teinte qu'indirectement, et le déficit moteur entre dès lors dans les phénomènes de choc.
Une fois la parésie disparue, le blessé se rend compte de la diminution de la sensibilité ou plutôt de sa pertubation et de la maladresse de ses mouvements.
Ï à remarqué lui-mème, où on lui a signalé qu'il eslextrèmement maladroit ; il ne peut faire des choses utiles avecsa main, qui à pourtant conservé toute sa motilité, et en se déplaçant dans une chambre il renverse de sa jambe les chaises, bouscule les meubles.
Les officiers qui sont retournés au front, ont remarqué que la marche dans les boyaux pendant la nuit devenait très difficile, ils étaient obligés de se servir d’un bâton et malgré cet appui, ils ressentaient une fatigue pénible en marchant dans ces conditions.
À l'examen objectif, on constate tout d'abord l’atleinte de la sensibilité de tout un côté du corps. Nous avons pu cbserver des cas de syndromes sensitifs PUTS, Sans aucune parésie, tous les mouvements pouyant se faire, el avec une force suffisante,sans exagération des réflexes tendineux et avec dés réflexes cutanés généralement diminués.
Au cours de ces syndromes tous les modes de la sensibilité peuvent être atteints, notamment la sensibilité superficielle : Le toucher, les sensations douloureuses qui ne sont perçues que lorsqu'on excite une large surface, la localisation des sensations, la discrimination tactile, la sensibilité thermique, La sensibilité vibratoire est d’autant plus diminuée que
se
LE » m7 .
l’on se rapproche des extrémités distales des mem-
bres où elle peut être abolie, le sens des attitudes
F1G. 15. — Syndrome hémiplégique sensitif. L’hypoesthésie prédomine aux membres, affectant au niveau du bras une disposition segmentaire, au niveau de la jambe une disposition en bandes longitudi-
nales. Sens stéréognostique aboli. Grosse atteinte de la sensibilité superficielle. Sens des attitudes intact,
os SO ee
segmentaires, la sensibilité articulaire sont forte- ment diminués et peuvent même être abolis au niveau des doigts et des orteils, voire mème au poignet et au cou-de-pied.
La baresthésie (sensation de poids) est troublée.
À la main le sens stéréognostique est nul, et, si parfois le blessé reconnaît quelques qualités primaires des objets, il n'arrive auéunement à faire l'identification secondaire, principalement en ce qui concerne les objets légers et fins.
Dans ces cas, assez rares, où l’hypoesthésie est durable et prononcée, on ne trouve généralement pas de dissociation entre les deux moitiés de la main, le côté interne comme le côté externe sont aussi bien atteints.
L'existence de ces troubles sensitifs entraîne des troubles moteurs d’un ordre spécial qu'il faut toujours rechercher.
Ceux qui nous ont paru les plus constants sont, lataxie et la dysmétrie.
Nous avons signalé l’ataxie qui se manifeste dans les mille actes de la vie courante du blessé. La dysmétrie est mise en évidence par les épreuves classiques.
Lors de l'exécution des premiers mouvements commandés, la dysmétrie existe toujours, mais par la répétition du geste le blessé arrive à la corriger ; il suffit alors de lui faire clore les yeux, pour qu’elle reparaisse.
La diadococinésie est toujours atteinte.
Dans les cas observés par nous, où les blessés
étaient anciens, nous n’avons pu mettre en évidence des troubles de la station ou de la stabilité. Nous
F1G. 16. — Hémiplégie à prédominance crurale avec hémihypoesthésie prédominant dans le côté interne du membre inférieur. Les modes de la sensibilité superficielle sont les plus touchés. Sens stéréognos=
tique bon.
n’avons pas pu constater non plus des phénomènes
Bénisti 7
de syncinésie chez les sensitifs purs sans troubles parétiques et surtout sans exagération des réflexes.
Quelle est l’évolution de ces syndromes sensitifs ?
L'hémi-hypoesthésie s’atténue, du moins pour certaines formes de la sensibilité et particulièrement dans certains territoires, au niveau de la racine des membres, à la face, toujours moins profondément touchée.
Mais il persiste pendant fort longtemps un déficit de certains modes de la sensibilité superficielle tels que la localisation des excitations tactiles, la perception des températures moyennes. De mème l'élargissement des cercles de Weber, les perturbations du sens des attitudes au niveau des extrémités distales, l’abolition du sens stéréognostique, les troubles ataxiques pendant l’exécution des mouvements et nolamment dans l’obscurité sont très tenaces, très durables et découragent les blessés par leur persistance.
Dans d’autres cas, sur un fond d'hémi-hypoesthésie, segreffent destroubles sensitifsprédominant au niveau d'un membre, principalement au membre supérieur.
Il s’agit alors d'une monoplégie sensitive généralement toujours dimidiée, avec un syndrome hémihypoesthésique moins complet que le précédent, en ce sens que certains modes de la sensibilité sont conservés.
Dans ces cas on peut observer tous les syndromes sensitifs dissociés que nous avons brièvement rappelés en trailant des monoplégies brachiales (Fig.15, 16 et 17).
Enfin, dans une troisième série de cas nous pouvons assister à des syndromes sensitifs accompagnant
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