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de véritables hémiplégies corticales avec troubles moteurs et exaltation des réflexes, existence de syncinésies.
Dans ces dernières formes, on assiste encore à la dissociation de troubles sensitifs.
Tantôt l’hémi-hypoesthésie est fort légère et les modifications de la sensibilité affectent surtout les membres, où elles se disposent comme toujours en bandes, tantôt enfin certains modes de la sensibilité sont touchés alors que d’autres sont tout à fait indemnes. |
Les faits les plus remarquables dans cet ordre d'idées consistent en l'existence de dysmétrie et d’ataxie sans grosse atteinte de la sensibilité articulaire et du sens des attitudes.
Ces syndromes sensitifs dissociés, accompagnant des hémiplégies corticales accentuées, avec gros troubles moteurs, sont consécutifs en général à des plaies étendues ou plus fréquemment encore à des plaies qui se sont compliquées de hernie et de perte
de matière cérébrale importante.
Observation VIII
Hémiplégie droite à troubles moleurs prédominanis.
Perr… Marcel-Claude, âgé de 24 ans, a été blessé le 29 juil- Jet 1916 par un éclat d’obus à la région pariétale gauche. A perdu connaissance pendant plusieurs heures. À son réveil il a constaté la paralysie et l’insensibilité de tout le côté
droit du corps. Trépané le lendemain ; son billet d'évacua-
tion porte « issue de matière cérébrale, esquillotomie, parésie du bras et de la jambe droite ».
Trois semaines après il commença à bouger le pouce puis les autres doigts, La main aurait récupéré sa motilité avant la racine du bras, selon les dires du blessé.
La paralysie du membre inférieur évolua pareillement, quoique moins rapidement ; la flexion du genou est revenue la première.
Actuellement, il présente une perte de substance cranienne large comme une paume d'enfant, impulsive à la toux et animée de battements, dont le centre se trouve situé à 2 centimètres à gauche de la ligne médiane, à 1 centimètre en arrière d’une ligne passant par les 2 tragus.
Motilité. — Le blessé debout, pendant la marche, fauche légèrement de la jambe droite, le pied est en adduction et légère rotation interne, le bras droit est immobile.
Tous les mouvements du membre supérieur se font bien, y compris les mouvements de la main. Il existe cependant une diminution de la force pour la flexion des doigts et de l'avant-bras. De plus, les mouvements fins ou d'adresse se font avec raideur et incomplètement ; il y a de l’adiadococinésie.
Le membre inférieur a récupéré sa motilité en commençant par le genou.
Actuellement les mouvements des orteils sont impossibles, la flexion du pied se fait, l'extension est à peine ébauchée, elle ne peut se faire avec quelque ampleur que lorsque le blessé plie le genou. L'abduction du pied est impossible, son adduction peut se faire, d’ailleurs le blessé tient son pied
en adduction permanente.
La flexion du genou et l'abduction de la cuisse sont diminuées, Ç
Les mouvements commandés, talon sur le genou, talon à la fesse se font avec raideur, le blessé décompose les mouvements et il ÿ a une légère dysmétrie qu'il n’arrive pas à corriger même sous le contrôle de la vue.
Flexion combinée de la cuisse et du tronc à droite.
A la face, la parésie est nette, le sourcil droit est abaissé, la langue déviée vers la droite, l'asymétrie des traits apparaît quand le blessé rit ou fait des grimaces, il ne peut fermer l'œil droit isolément.
Réflexes. — Les réflexes tendineux et -ossopériostés du membre supérieur, le styloradial, le cubito-pronateur, le tricipital, sont fort exaltés avec un élargissement considérable des zones réflexogènes. Le cubito-pronateur s'accompagne d'un clonus prononcé de la main qui se met en flexion et pronation.
Au membre inférieur les réflexes rotulien et achilléen sont très exagérés et s’accompagnent de secousses cloniques.
Clonus du pied droit inépuisable. Clonus de la rotule.
Myosysmie apparaissant après quelques minutes d’exposi-
tion à l'air. Elle est plus nette au niveau des muscles de la
cuisse.
Les réflexes crémastériens et abdominaux sont vifs et égaux des deux côtés,
Le réflexe cutané plantaire est capricieux dans sa production et varie d’un moment à l’autre, Le frottement du bord externe du pied amène parfois de l'extension, mais souvent aussi 1l n’y a aucune réponse, ou bien on obtient lorsqu'on excile le milieu de la plante du pied une flexion de tous les
orteils.
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Malgré cette variabilité, le gros orteil droit se met souvent en extension spontanée. ;
Signe d’adduction du pied très net.
La sensibilité est fort peu touchée.
Le blessé nous dit bien qu’au début il était en même temps que paralysé, insensible du côté droit et qu’il ne sentait pas les objets qu’il touchait de la main droite.
Actuellement la sensibilité est bien conservée, le sens sténognostique est bon.
Cependant par comparaison avec le côté gauche sain, le blessé s'aperçoit qu'il sent moins le toucher, la piqûre, le chaud et Le froid au pied et à la jambe du côté droit.
Cette hypoesthésie est surtout nette sur le côté externe du pied (face plantaire et face dorsale), à la face externe de la jambe et empiète même un peu sur la face externe de la cuisse.
Le blessé n’a jamais eu de crises d’épilepsie.
Troubles subjectifs accentués consistant en céphalée frontale, vertiges, troubles émotionnels : instabilité, attendrissement facile. Fatigabilité, incapacité de travail physique et
intellectuel.
Observation IX
Hémiplégie corlicale avec troubles sensihfs
disposés en bandes longitudinales.
Tr... Marcel, âgé de 21 ans, a été blessé le 26 septembre 1915 par un éclat d’obus à la région pariétale droite. Il a perdu connaissance pendant quatre, cinq heures. On
l'a trépané deux jours après.
Aussitôt revenu à lui il constata une hémiplégie gauche.
Le bras élait contracturé, le poing fermé, le coude plié. Aucun mouvement n'était possible,
La jambe était moins contracturée, on aurait pu la faire plier passivement, mais lui-même ne pouvait exécuter aucun mouvement.
En même temps il sentit une trés vive douleur à la nuque, immédiatement au-dessous de la ligne d'implantation des cheveux, et ses mâchoires élaient contracturées et douloureuses, ce qui entraînait une forte gène pour l'alimentation et aussi pour la parole. Mais il n'avait pas de dysarthrie à proprement parler.
Il ne souffrait pas à l’endroit même de la plaie, mais il éprouvait une vive souffrance dans la région pariétale gauche, du côté opposé à la blessure, immédiatement au-dessus de l'oreille gauche dont l'audition se trouvait diminuée dès le debut.
Simultanément aux troubles moteurs, le blessé s’est rendu compte que tout le côté gauche du corps était engourdi, il ignorait bien souvent la position de ses membres et de plus il ne sentait aucune excitation tactile et ne reconnaissait aucune température. Sa contracture céda peu à peu et trois semaines après la blessure il a commencé \ à étendre l’avant-bras. Deux mois après, il pouvait se lever et marcher.”
Examiné cinq mois après la blessure, le blessé présente une perte de substance cranienne d’une largeur d'une pièce de 1 franc. La cicatrice, impulsive, et animée de battements a son centre situé à 3 cm. 1/2 à droite de la ligne médiane, à 3 centimètres en arrière d’une ligne réunissant les deux
tragus.
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L'an ee -
Le blessé marche en fauchant très légèrement.
Au repos sa molilité apparaît modifiée de la sorte.
Face. — Parésie faciale gauche ; impossibilité de fermer isolement l'œil du côté gauche. Langue déviée vers la gauche. Pendant l'ouverture de la bouche on observe que la bouche s'ouvre moins à gauche et de plus il survient une diduction de la mâchoire inférieure vers la gauche. Le masseter gauche semble d’ailleurs plus dur à la palpation et le blessé se plaint de crampes douloureuses à ce niveau.
Le réflexe massetérin est plus vif à gauche.
Aucun trouble des réflexes pharyngé, cornéen, du voile du palais.
Pas de troubles oculaires, l’ouïe est assez bien revenue à gauche.
Membre supérieur. — La paralysie frappe principalement le côté interne de la main.
Les interosseux, les hypothénariens et l’adducteur sont les plus paralysés.
Impossibilité de rapprocher complètement le petit doigt de l’annulaire. La flexion des premièresphalanges avec extension des deux dernières se fait incomplètement, notamment pour les trois derniers doigts.
L'adduction et l’opposition du pouce sont défectueuses. L'extension complète des derniers doigts est impossible et se fait sans force. La flexion de ces mêmes derniers doigts est moins énergique que celle du pouce et de l’index avec lesquels le malade serre la main.
Flexion et adduction du poignet diminuées. Flexion de l’avant-bras diminuée également.
Les mouvements de l'épaule se font bien
Les réflexes tendineux et ossopériostés sont fort vifs. La
percussion de la styloïde radiale amène en plus de la contraction des fléchisseurs de l’avant-bras, une forte contraction des fléchisseurs des doigts avec parfois des secousses cloniques.
Les syncinésies de coordination sont très développées ; les mouvements isolés sont lents et s’exécutent avec roideur.
Cependant il n’y a pas de contracture proprement dite et les mouvements passifs sont aussi étendus que du côté droit. Légère dysmétrie lors des mouvements commandés.
Membre inférieur :
Tous les mouvements du pied se font, mais avec lenteur et maladresse, notamment pour les mouvements rapides, tels que circumduction de l'articulation tibiotarsienne.
Diminution de la force de flexion de la jambe et d’abduction et rotation externe de la cuisse.
Flexion combinée de la cuisse et du tronc positive.
Mouvements commandés, talon sur le genou, talon à la fesse, dénotent une légère dysmétrie, avec décomposition des mouvements.
Le blessé étend plus vigoureusement le pied lorsqu'il plie le genou.
Ébauche du signe des raccourcisseurs,
Syncinésie homolatérale : les mouvements énergiques du pied s’accompagnent d'une légère flexion des doigts. Parfois la flexion énergique de la main gauche détermine un relèvement du pied gauche.
Il n’y a pas de syncinésie hétérolatérale.
Les réflexes rotuliens sont très vifs des deux côtés, mais plus à gauche.
La percussion du tendon rotulien droit amène un réflexe
contralatéral des adducteurs du côté gauche.
Ebauche du clonus du pied et de la rotule.
Le réflexe cutané plantaire est aboli ; l'excitation du bord interne de la plante amène une adduction du pied.
Réflexes crémastériens et abdominaux normaux,
Après quelques minutes d’exposition à l’air, tout le côté gauche du corps, membre inférieur, membre supérieur, abdomen et tronc sont le siège d’une myosysmie très prononcée, sans sensation de froid.
Le côté droit est d’ailleurs immobile.
Sensibilité :
L'hémi-hypoesthésie que le blessé semble avoir éprouvée au début a disparu presque complètement.
Par comparaison seulement avec le côté sain on trouve une altération de la sensibilité douloureuse, de la perception des températures moyennes, de la localisation des sensations.
En revanche il existe, tant au membre inférieur qu’au membre supérieur, une hypoesthésie marquée se disposant en bandes longitudinales (Fig. 18).
Au bras, cetfe hypoesthésie occupe le territoire des racines C8 et au membre inférieur celui des racines L5 SI.
Ces troubles atteignent tous les modes de la sensibilité dans le sens que nous avons maintes fois indiqué.
Le sens stéréognostique est aboli dans la moitié interne de la main. La perception des objets est défectueuse et se fait avec retard dans la moitié externe de la main.
Ce blessé n'a jamais eu de crises épileptiques caractéristiques. ;
Comme troubles subjectifs, citons, à part les phénomènes douloureux mentionnés plus haut, la céphalée, l’hyperacou-
sie, la fatigabilité et l’irritabilité du caractère.
RS 0neS
En outre il éprouve de temps à autre sans cause occasion-
nelle appréciable ou sous l'influence d’une légère fatigue ou
Fig 18e Hémiplégie corticale gauche avec troubles moteurs accentuës, exaltation des réflexes et hémihypoesthésie avec troubles Sensilifs plus marqués affectant une disposition en bandes longitu-
dinales occupant à la main le territoire de la racine C8, et au membre inférieur celui des racines L5 S1.
contrariété des {roubles de la respiration. Tout d'un coup - le rythme respiratoire s'accélère et le blessé ressent alors comme une angoisse qui l'oblige à quitter la pièce où 1l se trouve pour aller respirer mieux à l'air libre.
Ces phénomènes durent quelques miuutes et se répètent
assez souvent.
Observation X
Hémi-hypoesthésie droite
suite d’une plaie de la région pariélale gauche.
Amel... Alexis, âgé de 40 ans, a été blessé le 6 octobre 1916 par un éclat d'obus à la région pariétale gauche.
Il a perdu connaissance pendant une demi-heure environ.
A son réveil il s’est aperçu d’un engourdissement du bras droit qui était comme mort ; un engourdissement analogue mais moins fort cependant, occupait la jambe et le côté droit du corps.
Tous les mouvements se faisaient bien ; il n’a jamais été paralysé et après sa blessure il a pu marcher pendant deux à trois heures.
I1 a eu en outre une surdité passagère de l'oreille droite et pendant quelques heures de légers troubles de la déglutition.
- Examiné six mois après la blessure, on constate l'existence d'une perte de substance cranienne impulsive et battante d’une largeur d’une pièce de deux franes, dont le centre se trouve situé à un travers de main à gauche de la ligne mé-
diane, sur une ligne réunissant les deux tragus.
La force musculaire est bien conservée pour les deux membres, il n'y a pas de paralysie faciale,
Les troubles de la coordination des mouvements sont peu prononcés et se réduisent à un certain degré de dysmétrie, surtout notable pendant l'occlusion des yeux.
Il n'ÿ a pas de mouvements syncinésiques, et à peine existe-t-il une légère ébauche de flexion combinée de la cuisse et du tronc.
Les réflexes tendineux et périoslés sont égaux et d’apparence normale,
Le réflexe cutané plantaire droit est aboli.
Les réflexes cutanés abdominaux et crémastériens sont faibles des deux côtés, mais plus à droite.
L'examen de la sensibilité révèle l'existence d’une hémihypoesthésie notable dont le blessé a parfaitement conscience.
Le chatouillement léger n'est pas senti dans toute l’étendue du côté droit du Corps, y compris la face.
La piqüre est perçue comme un contact et il est souvent nécessaire pour éveiller une sensation douloureuse de pincer Ou comprimer le tégument externe sur une grande surface.
Le froid n'est pas senti.
Le chaud est senti avec retard et il faut que la température de l’eau du tube soit élevée.
La sensibilité vibratoire est diminuée dans toute l’étendue du corps, mais particulièrement aux extrémités et notamment aux doigts et aux orteils où l'anesthésie semble presque complète,
La localisation des excitations tactiles est abolie et la discrimination tactile tout à fait perturbée, principalement lors.
qu'on se rapproche des extrémités.
— dil — .
Le sens des attitudes est fortement troublé au niveau des doigts et des orteils.
La reconnaissance des attitudes en flexion est totalement abolie, les attitudes en extension sont mieux reconnues, quoique avec retard et erreur.
Au niveau des grosses articulations, les attitudes sont bien
Lambde
Glabelle
Prèmyére temporale
Deuxième temporale x
: É : ns Troisième temparale F / ERP Ste rs re dora Pariééafe 7 Pre
Conduit
audbf extera Protubärance
occipitale
Mastorde
F1G. 19. — Localisation de la surface de trépanation du blessé de l'observation X (hémihypoesthésie droite sans troubles paralytiques et sans troubles des réflexes).
interprétées, mais avec retard par rapport au côté sain. La perception stéréognostique est complètement abolie. Ce blessé n’a jamais eu de manifestations épileptiques. Les troubles subjectifs, consistant en céphalée et éblouissement, sont modérés.
La localisation de la perte de substance cranienne au
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" RIT FRANS moyen du schéma radiographique moyen de MM. Pierre Marie, EX oix et Bertrand montre qu’elle correspond aux circonvolutions suivantes par ordre d'importance : pariétale supérieure, gyrus supramarginalis, pli courbe et secondairement la pariétale ascendante (Fig. 19).
