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PARAPLÉGIES CORTICALES
Les syndromes paraplégiques sont consécutifs aux plaies du vertex. La plupart du temps il s’agit de blessures par balles, Le projectile effleure ie sommet de la tête, déterminant un sillon plus ou moins profond généralement dépourvu d’impulsion à la toux et de battements,ou bien la balle pénètre dans le crâne et sort deux ou trois centimètres plus loin on a alors deux cicatrices correspondant à un orifice d'entrée et à un orifice de sortie.
Dans ces cas on se trouve en présence d’un syndrome paraplégique pur, la paralysie a frappé dès le début et uniquement les deux membres inférieurs.
Les plaies du vertex par éclats d’obus sont ordinairement plus enfractueuses, plus irrégulières, plus profondes aussi, empiètent davantage sur un des pariétaux et entraînent cliniquement des triplégies, voire même des tétraplégies qui se transforment plus tard en paraplégies ou en monoplégies crurales.
Quoi qu’il en soit, au point de vue séméiologique nous eûmes l’occasion d'observer trois principales sortes de paraplégies corticales.
1° Paraplégie avec déficit moteur d’ordre para-
Bénisti ë
lytique important, ressemblant à première vue aux paralysies par lésion du neurone périphérique.
Les signes de spasmodicité existent toujours cependant, sans entraîner jamais de contractures. Les troubles sensitifs paraissent absents ou sont tout au moins fort modérés.
2 Paraplégies avec asynergie et incoordination et signes de spasmodicité certains.
Les phénomènes paralytiques sont peu prononcés, le déficit sensitif est comme dans la forme précédente absent ou peu important.
3° Paraplégies spasmodiques avec contracture intense et phénomènes d’incoordination nets, rappelant les paraplégies médullaires à dégénérescences cordonales muliiples. Les troubles sensitifs peuvent être très importants dans cette forme.
1° Dans les paraplégies à troubles paralytiques accentués, la paralysie, toujours immédiate, intéresse la totalité des membres inférieurs.
Au bout de quelques jours, plus rarement de quelques semaines, les mouvements commencent à se restaurer. La motilité revient tantôt par la hanche, tantôt par le genou ; toujours est-il qu’au bout de quelques jours ou quelques semaines le blessé commence à se lever et il ne tarde pas à marcher. Certains ont pu avoir au début un déficit de la sensibilité, mais il n'existe jamais de troubles sphinctériens.
Dès qu'il marche, le blessé s’apercoit que s’il éprouve quelque faiblesse ou quelque fatigue dans la
hanche et dans le genou, c’est dans le pied que réside toule la gène.
Dans les cas récents, aucun mouvement du pied ni des orteils n’est possible, du moins d’un des pieds, car généralement il n'y a pas de symétrie absolue et la paralysie est plus intense d’un côté.
Le pied est souvent ballant au repos et le blessé steppe en marchant; plus rarement le pied est à angle droit sur la jambe et le sujet marche avec lenteur et précaution comme s’il avait une double arthrodèse des articulations tibio-tarsiennes.
La paralysie frappe donc toujours et on peut dire, exclusivement le pied. L’extension du genou est vigoureuse, mais sa flexion est fréquemment faible. La flexion de la hanche l’est aussi bien souvent dans les cas récents, de même que la rotation en dehors et l’abduction de la cuisse.
Lorsque la paraplégie est plus ancienne, la paralysie ne frappe plus que le pied ; celui-ci d’ailleurs commence peu à peu à récupérer quelques-uns de ses mouvements.
La flexion du pied revient généralement la première et elle ne tarde pas à s'accompagner d’une ébauche d’adduction.
La flexion des orteils ne se restaure que bien plus tardivement.
D'une manière générale, le groupe antéro-externe est plus fréquemment paralysé et d’une façon bien plus durable.
Parmi les muscles qui forment ce groupe, le jambier antérieur se régénère le premier. Mais au début sa contraction est faible, intermittente et les blessés savent que la meilleure manière de le faire contrac-
ter et de relever le pied c’est de fléchir en même
temps le genou.
Ce phénomène est plus net et plus frappant pendant la marche. Le blessé qui ne peut volontairement remuer ses orteils ni son pied, peut le faire pendant la marche, où orteils et cou-de-pied se relèvent parfaitement à chaque pas.
C’est là un remarquable phénomène d'automatisme médullaire, sur lequel a attiré l’attention le Professeur Pierre Marie.
Les mouvements ordonnés : talon sur le genou, talon à la fesse, se font bien, ou, s’il y a une légère hésitation lors des premiers mouvements, elle ne tarde pas à être corrigée par l'exercice.
Les mouvements associés hétérolatéraux se rencontrent parfois, surtout lorsque la motilité du pied n'est pas complètement abolie. Quand on fait plier fortement le genou d'un côté on peut obtenir un mouvement analogue avec contraction du jambier antérieur du côté opposé.
Les réflexes rotuliens et achilléens sont généralement exaltés. Le clonus du pied ou de la rotule existe presque toujours et parfois il est inépuisable.
Le réflexe cutané plantaire se fait généralement en extension.
Le signe de Babinski est presque la règle au cours des paraplégies corticales, alors que l'abolition du réflexe plantaire est courante dans les hémiplégies corticales et surtout dans les monoplégies brachiales où l’aiteinte du membre inférieur est fruste mais cependant réelle,
Pour obtenir le signe de Babinski il est quelquefois nécessaire de solliciter à plusieurs reprises le bord externe du pied ; l'extension avec ou sans abduction du cinquième orteil est intermittente et n’est pas réalisée chaque fois.
Mais d'autres fois l’extension du gros orteil est provoquée par le moindre effleurement de la plante du pied, et s'accompagne fréquemment d’un signe des raccourcisseurs qui se produit avec une extrême vivacité.
Le frottement du bord interne du pied peut amener une flexion des orteils, mais le plus souvent il réalise une adduction du pied.
Les autres réflexes cutanés, crémastériens et abdominaux sont variables dans leur manifestation.
Tantôt ils sont égaux et d'apparence normale, parfois même fort vifs, tantôt ils apparaissent diminués du côté le plus paralysé.
Deux fois enfin, nous avons constaté une abolition du réflexe abdominal inférieur.
Lorsque le réflexe crémastérien est vif il peut se compliquer d’un signe des raccourcisseurs.
La sensibilité paraît toujours intacte dans cette forme, lorsqu'on se contente d’un examen superficiel.
Mais par des recherches attentives ‘et notamment dans les cas où une jambe est plus prise que l’autre, on constate que la plupart des formes de la sensibilité superficielle et profonde sont diminuées au niveau du pied et surtout des orteils et cette légère hypoesthésie frappe généralement davantage le bord externe que le bord interne du pied.
C'est dans les cas où l’hypoesthésie du bord externe est accentuée que le signe de Babinski est intermittent et s'obtient difficilement.
Le sens des attitudes et la sensibilité au diapason sont diminués aux orteils, parfois même au cou-depied,
Mais, répétons-le, il ne s’agit que d’une hypoesthésie légère dans tous ces cas.
Parfois sur le membre inférieur Le plus atteint cette hypoesthésie empiète sur la face externe de la jambe, dépassant plus ou moins le genou.
Il n’est pas rare d'observer dans cette forme de paraplégie, des troubles vasomoteurs occupant les pieds et consistant en refroidissement et coloration rouge violacée. (
2° Nous avons observé trois cas de paraplégie corticale avec incoordination et asynergie. La paralysie avait été immédiaie, elle atteignait en plus des jambes un bras, parfois les deux, voire même la face.
Le retour des mouvements avait commencé quelques jours plus tard : ie genou et la hanche avaient retrouvé tout d’abord leur fonctionnement. Les mouvements du pied n'étaient revenus qu’en dernier lieu, mais très rapidement ; au bout de trois ou quatre mois presque tous pouvaient être exécutés. Toutefois il persiste une faiblesse pour la flexion et l’extension des orteils, l'extension et l’abduction du pied; parfois aussi pour la flexion du genou, l’abduction de la cuisse et la flexion de la hanche.
Cependant la marche est impossible ou notablement gènéc ; le blessé s’aide de béquilles ou de deux
chaises, pour élargir sa base de sustentation el maintenir son équilibre. C’est que des troubles d’incoordination se surajoutent à la paralysie : on constate en effet de la dysmétrie, les mouvements du blessé dépassent le but; d’autre part il y à asynergie, les mouvements sont décomposés. Ces troubles sont assez constants; l’occlusion des yeux ne les rend pas plus manifestes.
Pendant la station debout, le tronc oscille, par suite de l’asynergie qui existe entre les mouvements du tronc et les mouvements des membres inférieurs.
On observe encore la flexion combinée de la cuisse et du tronc, surtout du côté le plus atteint.
Les signes de spasmodicité sont toujours {rès nets : exaltation des réflexes rotuliens et achilléens ; clonus du pied et de la rotule ; double signe de Babinski par excitation de la plante du pied ou même par des excitations à distance, telles que le pincement du dos du pied, la recherche du réflexe crémastérien, etc.
L'extension du gros orteil peut s'accompagner du signe des raccourcisseurs, que l’on peut obtenir d’ailleurs par la manœuvre classique de Pierre Marie : flexion forcée des quatre derniers orteils sur la plante du pied.
Les réflexes crémastériens et abdominaux sont vifs des deux côtés.
La sensibilité, au moment où nous avons examiné nos blessés (2 ou 3 mois après la blessure), s’est trouvée soit tout à fait intacte, soit altérée aussi légèrement que dans la forme précédente de la paraplégie corticale. Il semble cependant qu’il y ait eu au
Ca
début atteinte de certaines formes de la -sensibilité et notamment du sens des attitudes.
Dans les trois cas étudiés ici, les blessés avaient éprouvé des douleurs au niveau des membres (très intenses chez l’un d’eux), dans les jointures, au niveau du pied, et même dans le dos. Ces dernières douleurs furent si intenses qu’elles avaient déterminé l'application d’un appareil plâtré ; cependant la colonne vertébrale était parfaitement souple.
Cette forme de paraplégie avec phénomènes d’incoordination signalée par plusieurs auteurs a été particulièrement étudiée par MM. Claude et Lhermitte (1). Ces auteurs divisent en ‘deux classes les paraplégies corticales avec troubles de la coordination des mouvements :
A) Paraplégies cérébellospasmodiques.
8) Paraplégies ataxo-cérébellospasmodiques.
Dans la première forme il s’agit de paraplégies spasmodiques avec phénomènes asynergiques et dysmétriques dus à des perturbations de la fonction cérébelleuse et non à des troubles de la sensibilité.
Dans le deuxième groupe on constate un élément ataxique surajouté, en relation avec des altérations de la sensibilité cutanée et profonde. L’ocelusion des yeux augmente l’incoordination des mouvements.
Quant à la pathogénie de ces troubles, ces auteurs ne pensent pas que l’on puisse « invoquer une alté-
1. Henri Claude et Jean Lhermitte, Les paraplègies cérébellospasmo diques, ef alaxo-cérébellospasmodiques consécutives aux lésions bilatérales des lobules paracentraux par blessures de querre.Soc. médic, des Hôpitaux, 2 juin 1916, p. 797,
ration directe du cervelet ou de ses voies efférentes ou afférentes »,car les phénomènes asynergiques sont bien limités aux membres inférieurs. On ne constate rien d'anormal dans les membres supérieurs, pas de troubles du langage, pas de nystagmus.
Les troubles névropathiques étant hors de cause, ainsi que les troubles d’origine vestibulaire ou les lésions syphilitiques de l'encéphale, les auteurs considèrent qu'il s’agit d’une lésion indirecte de l’appareil cérébelleux par relentissement de la lésion corticale.
On connaît les observations d’ataxie frontale rapportées par Wernicke, Notnagel, Bruns.
Dans les cas de lésion des lobules paracentraux il y aurait lésion des fibres qui mettent l’écorce pariétale en relation avec le cervelet, et notamment du faisceau pariéto-pontin.
Peut-être aussi, s'agit-il d’une lésion du faisceau qu'Oscar Vogt, a décrit récemment, faisceau sortant du pied de la première circonvolution frontale et qui indépendamment des fibres pyramidales s’articule au niveau de la protubérance avec les fibres cérébellopètes du pédoncule cérébelleux moyen. Ce faisceau aurait d’ailleurs pour fonction principale, d’après Oscar Vogt, d'assurer la synergie des mouvements délicats des membres inférieurs, ainsi que la régulation de la marche.
Cette hypothèse satisfait l’esprit. Elle explique d’ailleurs en partie les phénomènes d’asynergie et d'incoordination que l’on rencontre au cours des syndromes corticaux autres que les paraplégies, con-
sécutifs soit aux lésions de la frontale ascendante (où l'incocrdination est due à des syneinésies) soit aux lésions du lobe pariétal.
N'oublions pas cependant le voisinage du lobule paracentral et de la pariétale supérieure, qui semble être le centre du sens de l'orientation dans l’espace.
La lésion bilatérale de la pariétale supérieure expliquerait l'intensité de ces troubles. Lorsqu'elle n’est pas atteinte, ou lorsque la lésion est unilatérale, les troubles asynergiques et ataxiques font défaut ou sont très atténués.
3° Dans une troisième forme, nous nous trouvons en présence de paraplégies spasmodiques avec contracture et incoordination, semblables à certaines paraplégies médullaires, moins les troubles sphynctériens.
On constate en général des perturbations de la sensibililé très intenses.
Le plus souvent il s’agit de perte de substance cranienne importante, avec battements et impulsions. Il y a eu au début ou par la suite des accidents infectieux divers, avec hernie cérébrale, abcès, trépanations multiples pour suppuration, ésquillectomie, etc.
Quoi qu'il en soit, au point de vue clinique, la plupart du temps le blessé a eu une triplégie initiale, voire même une tétraplégie. Puis un bras a récupéré sa motilité, l’autre ensuite ; enfin la paralysie s’est limitée aux deux jambes.
Le blessé commence à marcher après trois ou quatre mois. Alors, trois faits sont à considérer : les
troubles spasmodiques, l’incoordination, les perturbations de la sensibilité.
Les troubles spasmodiques sont très accentués et ajoutent leur gène à la paralysie. L’un des pieds au moins est paralysé complètement; l’autre peut à peine ébaucher un mouvement. La flexion de la jambe est souvent impossible, les mouvements de la hanche sont fort diminués,
Par contre, la contracture du quadriceps est toujours très forte et difficile à vaincre.
Il existe de la syncinésie hétérolatérale. Le signe des raccourcisseurs n'existe pas toujours.
Les réflexes tendineux sont très forts. Le clonus du pied est parfois absent à cause de la grande contracture.
Les réflexes cutanés abdominaux et crémastériens sont intacts ou peu touchés.
Le réflexe plantaire est en extension intermittente; parfois les excitations de la plante du pied n’amènent aucune réaction.
Les mouvements ordonnés (talon sur le genou, talon à la fesse) se font, du côté le moins pris, avec dysmétrie et asynergie. Ils sont impossibles à exécuter du côté le plus atteint à cause de la paralysie parfois complète de certains groupes, tels que les fléchisseurs de la jambe, ou à cause de la contracture d’autres groupes tels que les extenseurs du genou.
Il y a des troubles de la station debout (signe de Romberg) : le malade marche à l’aide de deux cannes, élargissant sa base de sustentation, il a
