Motilité
La zone motrice occupe, ainsi qu’il résulte de l’application du procédé ci-dessus décrit, la circonvolution frontale ascendante, et aussi les parties adjacentes du lobe frontal. En effet, des lésions limitées à l'insertion des « première » et « deuxième » frontales, donnent des troubles moteurs beaucoup trop marqués pour les rapporter à un simple choc de la frontale ascendante voisine.
Les centres sensitifs des membres occupent la pariétale ascendante, mais ils doivent empiéter aussi sur la frontale ascendante voisine ; en tous cas, il existe une inlrication intime des deux zones, motrice et sensitive, que cette intrication se produise au niveau de la frontale ascendante ou de la pariétale ascendante. |
Mais la zone sensitive s’étend beaucoup plus en arrière et semble occuper toute l'étendue du lobe pariétal, la pariétale supérieure, le gyrus supramarginalis, le pli courbe : peui-être aussi la portion: adjacente du lobe temporal. À mesure que la blessure s'éloigne de la pariétale ascendante et se trouve plus voisine de la partie postérieure du lobe pariétal, les troubles moteurs diminuent et font place uniquement à des syndromes sensitifs.
La zone motrice ainsi délimitée comprend, comme on le sait, trois centres superposés, de haut en bas, membre-inférieur, membre supérieur, face. Les auteurs ont admis par la suite, au sein de ces princi-
paux centres, l'existence de centres secondaires pour les différents segments de membres, centres correspondant à des groupes musculaires et mème à des muscles isolés.
Cependant emplacement de ces centres secondaires a été et reste encore fort discutée.
Par l'électrisation localisée de l'écorce, on avait pu obtenir des contractions limitées d’un doigt, ou l’exécution d’un seul mouvement : flexion du coude, extension du coude, flexion ou extension des doigts (Fig. 20).
D'autre ‘part, les observations cliniques avaient montré à de nombreux auteurs la disposition segmentaire des paralysies corticales, et aussi la prédominance des troubles paralytiques à l’extrémité distale des membres.
Toutefois, si l’on admettait l’existence de centres spéciaux à chaque segment de membre, on remarquait aussi que dans les lésions corticales progressives, après l'envahissement de la main ou du pied, la paralysie, au lieu d'atteindre l’avant-bras ou la jambe, revêtait le type de prédilection « capsulaire » de Wernicke, c’est-à-dire hémiplégie, \avec prédominance des troubles paralytiques sur certains groupes musculaires et contractures de certains autres (1).
Quelles sont les indications fournies par la symptomatologie des traumatismes du cortex par projectiles de guerre ?
1. Regnard, Monoplégies d’origine corticale. Thèse de Paris, 1918, page 50.
En ce qui concerne le membre supérieur, la paralysie frappe la main, et les muscles le plus souvent touchés sont les interosseux et notamment les interosseux des derniers espaces, les muscles Ry-pothénariens (adduction et flexion de la première phalange du petit doigt) puis l’adducteur du pouce, et très souvent aussi les extenseurs des derniers doigts.
Dans la grande majorilé des cas Les troubles sont dimidiés : le côté le plus souvent touché est /e côté Cubital de la main ; dans ce cas la flexion des derniers doigts est faible aussi. Lorsque la paraysie prédomine dans Le côté externe de la main, les muscles atteints sont plus variables, mais les fléchisseurs et les {hénariens sont plus fortement lésés que les extenseurs,
Parmi les cas que nous eûmes l’occasion d’examiner, ROUS n'avons jamais rencontré de séquelles paralytiques localisées à l'extrémité Proximale d’un membre (épaule ou hanche).
Nous n'avons jamais rencontré non plus, malgré [a variété des blessures, des paralysies limitées à un seul muscle ou à un groupe musculaire défini : fléchisseurs ou extenseurs des doigts.
Il faut donc admettre que la plus grande partie de la zone rolandique consacrée au membre supérieur, appartient en réalité aux muscles de La main, et qu’elle se trouve divisée en deux parties : l’une destinée à assurer la motilité du côté interne ou cubitat de la main, l'autre consacrée au côté externe ou radial.
L'étude attentive des troubles moteurs dans ces différents cas let aussi la répartition par bandes des
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troubles sensitifs, démontrent que les monoplégies brachiales d'origine corticale affectent des types
radiculaires.
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F1G. 22, — Disposition de quelques-uns des centres moteurs et sensitifs des membres, résultant de l'étude de nos observations -cli-
. niques el des essais de localisation des plaies au moyen du procédé radiographique de Pierre Marie, Foix et Bertrand.
Centre cubilal de la main —en quadrillé (Fa, Pa et partie postérieure de F1).
Centre radial de la main— en hachures serrées dispèsées obliquement de haut en bas et de droite à gauche (pieds des circonvolutions F1 et F2 et partie inférieure de Fa et Pa).
Centre sensilif du membre inférieur —en hachures serrées disposées verticalement (partie toute supérieure de Fa et Pa).
Zone de la sensibilité générale du corps—en hachures très espacées, dirigées obliquement de gauche à droite (pariétale supérieure, gyrus supramarginalis, pli courbe, partie postérieure des 1'° et 2° temporales).
Lorsque la paralysie frappe le côté cubital de la main, le tableau clinique ressemble assez bien à une atteinte de la racine rachidienne C8 (paralysie des
muscles : enbital antérieur, fléchisseurs des troisième et quatrième doigts, hypothénariens, interosseux, adducteur du pouce, lombricaux. Anesthésie en bande occupant le côté interne de la main et de l’avant-bras).
Mais, en cas de paralysie périphérique, il y a aussi une atrophie musculaire considérable etune altération de la formule électrique. Dans les monoplégies dues à une lésion du cortex on constate des caractères tout à fait particuliers : tendance à la spasmodicité, difficulté d'exécuter des mouvements isolés, une certaine incoordination, enfin l’accentuation des troubles sensitifs à mesure qu’on se rapproche de l’extrémité des doigts.
Quand la paralysie intéresse le côté externe de la main, la répartition des troubles moteurs et sensitifs, concorde assez bien avec le tableau clinique réalisé par une Jésion de la racine C7 (paralysie des muscles fléchisseurs des doigts, thénariens, extenseurs des doigts, long abducteur du pouce, lombricaux trois et quatre. Anesthésie en bande occupant le côté externe de la main et le tiers externe de la face postérieure de l’avant-bras).
La fréquence plus grande des lésions du eentre cubital de la main amène à conclure que son étendue est, plus considérable que celle du centre externe ouradial (Fig, 6,10,.23, 24, 25 et 27).
D’après l'étude des radiographies au moyen du procédé de MM. Pierre Marie, Foix et Bertrand, Le centre cubital est postérieur par rapport au centre radial ; il est plus étendu et.sa limite supérieure est plus basse que celle du centre radial (Fig. 22).
Le centre radial empiète largement sur les pieds des première et deuxième circonvolutions frontales (Fig. 8, 10, 26 et 27).
D'une façon générale et avant tout essai de topographie cranio-cérébrale radiographique, en considérant simplement la disposition de la plaie, on peut prévoir quelle est la partie la plus paralysée de la
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F1G. 23.— Emplacement de la perte de substance crènienne au cours \ d’une monoplégie brachiale à prédominance « cubitale ».
main. Les plaies dont le centre se trouve situé en avant ou sur une ligne réunissant les deux tragus, s’accompagnent d’une paralysie prédominant dans le côté radial de la main (pouce et index) alors que les plaies plus postérieures, celles dont le centre se trouve en arrière de cette ligne, intéressent plus souvent les mouvements du côté cubital (trois derniers doigts).
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Si la paralysie de la main ne revêt pas toujours l’une des deux formes schématiques que nous venons de décrire, il n’y a pas lieu de s'étonner. Le projectile a pu léser du même coup les deux centres, ou bien l’on se trouve en présence d’une monoplégie presque guérie (on connaît en effet la tendance des paraly-
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F1G. 24. — Situation de la perte de substance cranienne dans un cas de monoplégie brachiale à prédominance « cubitale ».
sies d’origine corticale vers l’amélioration progressive, voire même vers la guérison définitive) ou bien il s’agit d’une monoplégie « sensitive » avec astéréognosie et troubles du sens de l'orientation. Nous y reviendrons dans la suite de ce chapitre.
La tendance qu'ont les lésions de la zone rolandique à prendre cliniquement un aspect « radiculaire »
Protuéérepsv occ'pitais
ou « pseudo-radiculaire » n’a pas échappé aux cliniciens. \
Avant la guerre déjà, Lhermitte en France, Oppenheim, Nothnagel, Fischer, Krause, Mills et Weisenberg, etc., à l'étranger, l'avaient signalé. Depuis la guerre, qui a occasionné de si nombreuses blessures du crâne, le fait fut maintes fois relevé, notamment par André Thomas, Maurice Villaret, Lortat-Jacob et Sezary. 6
Ces derniers posent la question en ces termes : « certains neurologistes (Déjerine) admettent que la distribution des fibres pyramidales aux divers étages de la moelle se fait par fascicules radiculaires. Cette systématisation ne serait-elle pas établie depuis l’écorce cérébrale » (1)?
Nos observations plaident en faveur de cette théorie. À
Il nous reste à dire un mot des autres muscles du membre supérieur, ceux qui, pour employer toujours un langage « radiculaire », appartiennent aux racines C5 et C6. Sont-ils représentés dans l’écorce ?
Oui, à coup sûr. \
Pour l’établir on pourrait invoquer tout d’abord le fait que dans les premiers temps de la blessure, tous les muscles du membre supérieur se trouvent paralysés. Mais dans ces cas, il intervient des phénomènes de « diaschise », selon la terminologie de
1. Lortat-Jacob et Sézary, Topographie radiculaire des troubles sensitivo-moteurs dans les lésions corticales limitées du cerveau. Revue Neurol., nov.-déc. 1915, p. 1279.
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de Monakow, sur lesquels nous allons revenir et dont
l'importance nous semble considérable. Lee Les électrisations de l'écorce ont également démon-
iré la réalité de centres corticaux préposés à la
direction motrice des segments proximaux des membres.
Enfin quelques observations cliniques de paralysie
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Fic. 25. — Situation de la plaie cranienne dans un cas de monoplégie brachiale où la paralysie frappait le côté interne de la main et les 3 derniers doigts.
du membre supérieur débutant par l’épaule plaident en ce sens. Nous possédons aussi quatre observations, où la restauration des troubles moteurs, peu importants d’ailleurs, a fini par l'épaule. Ceci se voit lorsque l’on a affaire à une monoplégie crurale avec
atteinte secondaire du membre supérieur, ce qui
démontre une fois de plus, que les centres des mouvements de l'épaule sont au voisinage immédiat du cenire moteur du membre inférieur.
Il est certain d’autre part que l’affaiblissement de la flexion du coude et de l'élévation de l'épaule ne sont pas rares au cours des monoplégies brachiales. Faisons remarquer en passant, que ce sont là les principaux mouvements dévolus à l’innervation des racines C5 et C6.
Cependant les lésions des centres segmentaires du membre supérieur, autres que la main, restent très rares ou du moins leur restauration est très rapide.
Ce fait, croyons-nous, peut s'expliquer comme suit : La représentation corticale de ces muscles est fort limitée ; leur importance, au point de vue du rôle social de l'individu, étant de beaucoup inférieure à celle des muscles de la main, dont l’action complexe el variée doit être ‘continuellement dirigée et coordonnée par la corticalité cérébrale.
De plus, on pourrait Supposer que les cellules dont émanent leur innervation se trouvenl abritées, faisant partie de l'écorce qui tapisse les sillons, ou occupant peut-être les parties les plus profondes du manteau gris du cortex.
À cette profondeur une lésion cranio-cérébrale superficielle ne pourra pas les atteindre, tandis que
l’électrisation locale, à cause de la diffusion du cou-:
anti, pourra agir sur ces centres à travers les couches cérébrales superficielles.
Peut-être aussi existe-t-il Pour ces muscles deux centres comme l’admettent Foerste et Wernicke
