Minkowski, loco cilato, page

2, Minkovwski, loco citalo, page 450.

de nous arrèter à cause de la concordance des observations.

Dans la grande majorité des cas le réflexe cutané plantaire est aboli ou parfois fortement diminué. Ce n'est que dans les paraplégies et dans les hémiplégies avec troubles moteurs accentués et phénomènes spasmodiques, que ce réflexe se fait en extension, lorsqu'on sollicite le bord externe de la plante du pied. Mais, même dans ce dernier cas, souvent le réflexe est aboli et en excitant le bord interne du pied, on obtient une flexion de tous les orteils.

Il semble résulter de ces observations que le réflexe cutané plantaire a son origine dans l’écorce du cerveau. Toute atteinte de la zone rolandique retentit sur lui, et la plupart du temps il est aboli. Ceci est la règle chez les malades dont les troubles moteurs sont peu accentués et chez ceux dont la zone pariétale est seule intéressée.

D'une façon générale, nous avons tendance à attribuer cette abolition du réflexe cutané plantaire à une atteinte de la sensibilité.

Quant aux réflexes cutanés crémastériens et abdominaux, leurs modifications sont très variables. Il n'est pas rare que dans les paraplégies corlicales les réflexes abdominaux disparaissent, notamment les inférieurs. Parfois, au cours de certaines hémiplégies, nous avons constaté au contraire une plus grande vivacité des réflexes abdominaux et crémastériens du côté paralysé.

Se = 104 —

| III. — Sensibilité.

Les troubles de la sensibilité éonsécutifs aux blessures de la corticalité cérébrale peuvent être rangés en deux catégories :

x) Troubles sensitifs des membres à disposition radiculaire où pseudo-radiculaire (en bandes longitudinales) ;

&) Hémi-hypoesthésies, altérations de la sensibilité occupant toute la moitié du corps opposée à la blessure.

«) Les plaies de la région rolandique proprement dite (Fa et Pa) donnent lieu le plus souvent à des monoplégies où l’on observe à la fois des troubles moteurs et des troubles sensitifs.

Les troubles sensitifs sont surtout bien caractérisés dans les paralysies du membre supérieur. ls se localisent presque exclusivement à la main et aux doigts et affectent, comme nous l'avons signalé à plusieurs reprises, fous Les modes de la sensibilité tant superficielle que profonde.

Le plus souvent les troubles sensitifs frappent la moitié interne de la main et les trois derniers doigts. Ils sont d'autant plus intenses qu'on se rapproche du bord interne de la main et du cinquième doigt. Leur degré d'intensité augmente également à mesure qu'on se rapproche de l'extrémité distale des doigts.

Il n’est pas rare de voir la diminution de la sensibilité s'étendre aussi au bord interne de l’avant-bras et beaucoup plus rarement à la face interne du bras.

C’est là sans contredit une disposition en bande radiculaire, correspondant au territoire cutané qui se trouve frappé d’anesthésie, en cas de lésion de la racine C8.

D’autres fois, c’est le côté externe de la main et les deux premiers doigts (plus exactement le pouce, l'index et la moitié externe du médius) qui sont hypoesthésiques avec les caractères qualitatifs et quantitatifs signalés dans le précédent cas.

Il n’est pas rare de rencontrer en même temps une hypoesthésie du bord externe de l’avant-bras.

Là encore nous obtenons le schéma de distribution des troubles sensitifs au cours des atteintes de la racine C7.

D'après les dires des blessés, la diminution de la sensibilité est très marquée au début, au point de réaliser une anesthésie complète non seulement de la main, mais aussi de tout le membre, voire même de quelques parties adjacentes, face ou tronc, qui leur paraissent « engourdies ».

La restauration de la sensibilité se faisant avec la même rapidité que celles des troubles moteurs, au bout de quelques jours ou de quelques semaines, le

blessé cesse d’être incommodé par l’engourdissement général du début qui ne lui apparaît plus que par contraste avec le côté sain au cours d'examens minutieux de la sensibilité. La séquelle gènante est l’hypoesthésie de la main ou plutôt d’une moitié de la main.

Au fur et à mesure que les mois s’écoulent les troubles s’amendent, certaines formes de la sensibilité se régénèrent complètement. Seules, la localisa-

tion des excitations de tact, la discrimination tactile etles pertubations du sens stéréognostique persistent fort longtemps et montrent une tendance à la chronicité.

La sensibilité douloureuse semble généralement beaucoup moins atteinte que la sensibilité tactile. Cependant elle présente des modifications intéressantes à noter car elles démontrent la réalité de sa perturbation.

La piqûre est sentie plus douloureusement que du côté sain, parfois sous forme de courant électrique ; elle est perçue sur une large surface (1-2 cm.) ; elle irradie tantôt vers l'extrémité du membre, tantôt et le plus souvent vers sa racine. Ces caractères de la perception des excitations douloureuses qui rappellent ce qui se passe au cours de la restauration des troubles sensitifs d'origine périphérique, expliquent facilement pourquoi la localisation des sensations douloureuses reste longtemps erronnée,

On peut se demander si les troubles de la localisation et de la discrimination tactiles ne tiennent pas à des altérations sembiables de la sensibilité au tact, chaque attouchement étant perçu sur une large surface et donnant des irradiations à distance.

Au membre inférieur les troubles sensitifs, quoique moins importants, occupent d'une façon prédominante le pied. Le bord externe est plus fréquemment atteint et souvent la diminution de la sensibilité s’étend sur la face externe de la jambe, bien plus rarement à la face externe de Ja cuisse.

Au cours de nos examens, six fois seulement nous

RE dé

avons rencontré une bande d'hypoesthésie occupant le bord interne du pied, de la jambe et de la cuisse.

Les troubles sensitifs du membre inférieur correspondent donc généralement au territoire des racines L5 et Si, ils revêtent ainsi, de façon plus frappante encore que les troubles moteurs, une disposition radiculaire.

La simultanéité des paralysies et des perturbations de la sensibilité permet d'admettre que centres moieurs et centres sensitifs sont situés au voisinage les uns des autres, peut-être côte à côte les premiers occupant la circonvolution frontale ascendante et ses parties adjacentes, les derniers la pariétale ascendante.

Les centres sensitifs semblent empiéter en avant sur les centres moteurs car il est rare de rencontrer, en ce qui concerne les monoplégies brachiales, des cas de paralysie pure sans troubles sensitifs.

La chose est moins évidente pour le nrembre inférieur.

En effet, au cours des paraplégies corticales par éraflure du vertex, les troubles sensitifs sont absents ou revètent la forme d’une légère hppoesthésie en bande externe.

Il est plus fréquent de trouver une diminution de la sensibilité du membre inférieur au cours des hémiplégies, ou des monoplégies brachiales.

Ce qui nous autorise à croire que le lobule paracentral, dont la lésion bilatérale entraîne une para-

plégie, est presque entièrement moteur, le principal

centre sensitif du membreinférieur occupant la partie toute supérieure de la pariétale ascendante sur la face externe de l’hémisphère (fig. 22).

On voit donc que tout comme la circonvolution frontale ascendante, la pariétale ascendante est dévolue aux extrémités distales des membres, dont elle enregisire la sensibilité ; la finesse des différentes formes de la sensibilité apparaissent comme une condition indispensable à la réalisation des mouvements complexes et variés que doivent exécuter les doigts dans l’espèce humaine.

La représentation sensitive des autres segments des membres devient de plus en plus limitée et fruste à mesure que nous nous éloignons de l’extrémité distale.

La face a un centre sensitif aussi mal déterminé que le sont ceux des racines des membres.

L’épanouissement cortical de la sensibilité de toutes ces différentes parties est donc restreint, peutêtre aussi plus profondément situés dans la profondeur des sillons ou dans les cellules des couches plus profondes de l'écorce, si l’on veut admettre que les régions superficielles plus tardivement développées sont consacrées aux actes les plus complexes et les plus supérieurs au point de vue social.

5) La deuxième catégorie de troubles sensitifs que nous rencontrons au cours des blessures de la région pariétale revêt la forme d’hémi-hyspoesthésie.

Disons tout de suite que ces syndromes s'observent lorsque la brèche osseuse est plus postérieure, intéressant la partie du lobe pariétal du cerveau si-

de ne er,

tuée en arrière de la pariétale ascendante, c’est-à-dire

”la circonvolution pariétale supérieure, le gyrus supramarginalis, le pli courbe (Fig. 19 et 27).

Lorsque la perte de substance est large et empiète

en avant sur la pariétale ascendante, on constate au

point de vue clinique des bandes d’hypoesthésie

Scissure de Sylviv

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F1G. 275, — Situation de la plaie cranienne au cours d’un syndrome hémiplégique sensitif (hémihypoesthésie, perte du sens stéréognostique, hypoesthésie en bande occupant le côté interne de la main et de l’avant-bras correspondants).

longitudinales occupant l'extrémité distale des membres et se superposant aux troubles de la sensibilité générale de toute une moitié du corps.

L’intensité de l’hémi-hypoesthésie est plus marquée que celle que l’on peut voir dans les lésions de la zone de Rolando (dans ce dernier cas il s’agit pro-

bablement d’un choc indirect du lobe pariétal) mais il est rare qu'on soit en présence d’une abolition, complète de la sensibilité.

Une fois cependant, nous avons vu chez un blessé de ce genre, une anesthésie tactile et douloureuse telle qu’on a pu lui extraire un éclat d’obus logé dans la paroi thoracique au contact d’une côte sans narcose d’aucune sorte. Le contact de l’instrument ne lui a donné qu’une sensation de froid.

Cette hypoesthésie généralisée est inégalement répartie, il existe des territoires moins insensibles que d’autres. |

Les modes de la sensibilité sont aussi variablement touchés.

Les plus constamment altérés sont la localisation des sensations tactiles et douloureuses, la diserimination tactile, la perception des températures moyennes, bref, les formes les plus supérieures de la sensibilité.

Cette hémi-hypoesthésie s'accompagne toujours d’une abolition ou d’une grosse diminution du sens stéréognostique, ce qui incommode énormément le À blessé. |

Ce sens est perdu ou altéré dès que quelques-unes des formes de la sensibilité superficielle ou profonde sont sérieusement touchées. Nous ne CroyOnS pas, en effet, que les perturbations du sens du relief et de la forme des objets soient d’une manière invariable attachées exclusivement aux troubles de la sensibilité

profonde. Are

COFPFA Te SN ET rer

Un sens qui apparaît lésé d’une manière bien évi-

dente, au cours des lésions du lobe pariétal, est Ze sens de l'orientation dans l'espace pendant les mouvements. actifs.

Si nous ajoutons ces derniers mots c’est que nous avons maintes fois constaté les altérations de ce sens, alors que le sens des attitudes passives n’était pas sérieusement touché, parfois même il paraissait indemne.

Lorsqu'on commande au blessé d'exécuter certains mouvements intentionnels classiques, mettre le doigt sur le nez, le talon sur le genou, ces mouvements se font au début avec hésitation, mais bientôt le malade s'éduque grâce surtout au contrôle de la vision, Si on lui fait fermer les yeux, la dysmétrie augmente dans de fortes proportions.

Ce trouble persiste longtemps; parfois c’est lui qui révèle au blessé l'atteinte d’un membre qu'il eroyait indemne.

Certains monoplégiques brachiaux se sont aperçu que leur jambe était « prise > à cause de la maladresse de ce membre dans maintes circonstances et notamment en marchant dans l’obscurité. Le sens des attitudes était parfois conservé chez ces blessés ; il faut donc incriminer une atteinte du sens musculaire apparaissant au cours des mouvements actifs seulement ; ce qui prouve une fois encore que le sens musculaire est complexe et comprend plusieurs éléments.

Les troubles du sens de l'orientation dans l’espace réalisent ainsi une incoordination des mouvements qui doit ètre distinguée, comme nous l'avons fait

remarquer, de l’incoordination due à la spasmodicité et aux syncinésies.

En résumé, nous croyons que les observations des blessures de la zone sensitivo-motrice du cerveau permettent d'admettre deux territoires corticaux chargés de percevoir les sensations : un premier,

Scissure perpend ext

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