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le côté cubital de la main (C8) formant avec le centre moteur conjoint une zone postérieure par rapport aucentre sensitif radial et à son conjoint moteur (C7).

Pour le membre inférieur un centre est nettement individualisé, il correspond aux racines Lÿ, Sf.

Un deuxième territoire sensitif cortical est représenté par le lobe pariétal (circonvolution pariétale supérieure, gyrus supra-marginalis, pli courbe, peutêtre aussi la partie postérieure de T1 et T2)quisemble être dans toute son étendue, destiné à recueillir la sensibilité de tout le corps (Fig. 22).

Ses lésions entrainent des hémi-hypoesthésies avec perturbations du sens stéréognostique.

C'est à son niveau que siège aussi, nous semblet-il, le sens de l’orientation dans l’espace.

Peut-on distinguer au sein de ces territoires sensitifs des centres sccondaires correspondant aux difrents modes de la sensibilité ?

Une telle entreprise nous semble actuellement audessus de nos moyens ; en effet les plaies sont irrégulières, toute vérification anatomique fait défaut, les recherches et l'examen cliniques sont très dificiles et exigent de la part des malades des qualités d'esprit exceptionnelles. Il nous semble cependant que l’on peut dégager de la comparaison des cas cette notion que le sens de l’orientation dans l’espace est plus spécialement perçu par les circonvolutions pariétale supérieure et gyrus supra-marginalis ; les troubles du sens des attitudes paraissent plus étroitement rattachés aux lésions du gyÿrus supra” margnialis. Les plaies localisées à la pariétale supé-

rieure peuvent entraîner une perturbation du sens de l'orientation dans l’espace sans troubles appréciables du sens des attitudes (voy. Fig. 11, 12, 28 et 29 et le chapitre : monoplégies brachiales).

Nousnous abstiendrons de citer à ce propos toutes les opinions des auteurs, basées sur l’observation clinique de quelques cas isolés, etnous dirons seulement unmot des résultats enregistrés par Minkowski d’après ses expériences sur le singe, résultats dont quelques uns concordent avec nos observations de blessures du crâne.

Les expériences de cet auteur ont consisté en l’ablation, successivement ou simultanément, des circonvolutions pariétales (substance grise et substance blanche) suivie d’une observation clinique de plusieurs mois.

Quoique minitieusement faites, ses recherches laissent dans l'ombre plus d’un point. Car si l’examen de certaines formes de la sensibilité est chose délicate chez l’homme, il devient tout à fait impossible chez l’animal.

Après l’extirpation de la pariétale ascendante, le singe ne présenta aucune paralysie, mais uhe hémianesthésie contralatérale qui englobait au débuttoutes les formes de la sensibilité; par la suite il y eut amélioration, sauf au niveau de la main où cette anesthésie parut définitive. |

La sensibilité profonde s’améliora également, mais sans se rétablir complètement.

L’extirpation du lobe pariétal (pariétale supérieure et supramarginale) à l’exception de la pariétale

PP

ascendante, fut suivie de troubles sensitifs du même ordre.

L'ablation simultanée de la circonvolution pariétale ascendante et du reste du lobe pariétal, entraîna une hémi-anesthésie beaucoup plus grave que celle observée après l’ablation de la pariétale ascendante

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F1G. 29. — Situation de la plaie cranienne chez un blessé porteur d’une monoplégie brachiale sensitive à prédominance cubitale, avec gros troubles du sens des attitudes.

seule ; l'amélioration fut lente et partielle, la localisation des sensations tactiles resta abolie jusqu’à La fin (durant trois ans).

C’est dans ce dernier cas seulement — ablation simultanée de toutes les circonvolutions pariétales — que Minkowski observa « comme symptôme caractéristique bien que temporaire dans sa forme accen-

tuée, un trouble ataxique, une déviation de direction dans les mouvements de préhension du bras contralatéral ».

« Il s’agit ici d’un trouble de nature supérieure (associative) d’une coordination défectueuse d'éléments sensitifs d’origine visuelle et anesthésique. »

Une dernière question se pose : La circonvolution frontale ascendante joue-t-elle un rôle quelconque dans la perception des sensations ?

De Monakow (1) dont s’inspire Minkowski, attribue à la Fa une forme de sensibilité qu'il appelle «sensibilité réflexe », ou encore « sensibilité profonde inconsciente », « c’est-à-dire des signes proprioceptifs qui pendant l’exécution des mouvements parviendraient non seulement aux centres sous-corticaux (cervelet, bulbe, cerveau moyen) mais également jusqu’à l'écorce, et qui y seraient enregistrés et immédiatement utilisés pour garantir la continuité et la succession des mouvements et pour les pourvoir d'éléments de perfectionnement dont l'écorce seule est capable » (Minkowski).

Les fibres de projection corticopètes qui conduisent cette sensibilité, se rassembleraient dans la couche optique avant d’atteindre l'écorce.

La suppression de ces fibres expliquerait l’altération des fonctions de la frontale ascendante qui non seulement ne serait pas capable de présider à la production de mouvement isolés mais ne pourrait plus intervenir dans la suppression de réflexes d'automa-

1. Von Monakow, Die Lokalisation im Grosshirn und der Abbaù der Funktlion durch Kortikale Herde, 1914.

tisme des centres sous-corticaux et médullaires ; aussi apparaît-il des contractures, des syncinésies et l’incoordination spéciale dont nous avons parlé.

À propos de cette incoordination qui se rencontre aussi dans les lésions limitées de la frontale ascendante, et dans les lésions de la zone sensitive, de Monakow conclut que les deux circonvolutions rolandiques, ainsi que les circonvolutions pariétales

participeraient au système de représentation de la sensibilité profonde.

Bénisti 12

TROUBLES SUBJECTIES

Tous les auteurs ont mentionné l'apparition de troubles dits subjectifs à la suite des blessures cranio-cérébrales.

Le professeur Pierre Marie a fait une description complète de ces troubles dans le rapport présenté à la Société de Neurologie de Paris en avril 1916 (4).

La pathogénie de ces phénomènes est encore très discutée ; nous tenterons d'apporter quelques éclaircissements à ce sujet en nous basant sur lesobservations que nous eûmes l’occasion de recueillir.

Ces troubles sont dénommés subjectifs parce qu’on ne peut les vérifier objectivement.

Ils ne s’accompagnent pas en effet des signes objectifs bien connus de la série « neurologique » ou de la série « sensorielle ». Plus exactement il faut dire que ces signes objectifs n'existent qu'en petit nombre et sont peu accusés.

Divers auteurs ont signalé tantôt l’un, tantôt l’autre de ces signes. Réunis en faisceau, ils constituent une

1. Pierre Marie, La conduite à tenir vis-à-vis des blessures du

crâne, Rapport à la Soc. de Neur., 6 avril 1916.

preuve suffisante du substratum organique, réel, de ces phénomènes pathologiques et en même temps ils en éclairent la pathogénie.

Les phénomènes les plus banaux et les plus constants parmi ces troubles subjectifs sont : /a céphalée, les éblouissements, les vertiges.

Lorsqu'on étudie de près leurs manifestations et les circonstances qui les influencent, on se rend compte qu’ils sont étroitement liés à des troubles de la circulation sanguine.

Ces troubles circulatoires nous semblent reconnaître pour cause, d’une part, une altération traumatique des vaisseaux de certaines parties de l’encéphale (lésions localisées des méninges, de l’écorce, des organes des sens) et d’autre part un déséquilibre des centres cérébraux régulateurs de la vasomotricité.

En ce qui concerne la céphalée, deux caractères sont à retenir : la variabilité de son siège, les causes qui l’augmentent ou la déterminent.

Les uns souffrent au niveau de la plaie, d’autres à un endroit symétriquement opposé, d’autres enfin à la nuque, ou au front, au-dessus des sourcils et à la racine du nez.

Les vaisseaux des méninges et de l'écorce sous jacente ont pu être endommagés tantôt par lésion directe et à l’endroit même ou a porté le coup, tantôt au contraire à un endroit différent et variant avec la direction du projectile et la position de la tête. Dans cette dernière alternative c’est le liquide cé: phalo-rachidien qui doit être incriminé selon la

is

théorie de Duret, qui admet la formation d'un cône de dépression au point directement traumatisé et d'un cône de soulèvement compensateur dans la direction opposée.

Ce déplacement du liquide peut avoir une force parfois considérable. Les lésions qu’il détermine consistent surtout en suffusions hémorragiques locales. Il n’est pas illogique d'admettre que les adhérences méningées consécutives à ces hémorragies s’accompagnent aussi d’altérations de la paroi des vaisseaux qui s’infiltre, s’épaissit. Dès lors leur calibre présente des irrégularités et leur appareil vaso-moteur est lésé. Il s’ensuit que la vaso-dilatation et la vaso-constriction de ces vaisseaux se font mal, irrégulièrement, d’où des engorgements locaux ou des ischémies partielles.

Ainsi s’expliquerait la gêne prononcée et durable qu’éprouvent les blessés craniens à la suite d’une augmentation du tonus vasculaire déterminée par des causes telles que : la toux, l’éternuement, le fait de se baisser, le froid, la chaleur, le travail intellectuel, etc., ou à la suite d’une modification d’équilibre du liquide céphalo-rachidien : secousses, trépidations, etc.

En dehors de ce « déséquilibre vasomoteur »

local, il semble exister une atteinte des centres cérébraux régulateurs de la vasomotricité générale, ainsi que le prouvent certaines réactions à distence : bouffées de chaleur, transpirations, Las de la tension artérielle.

Ces derniers méritent de nous arrêter parce qu'ils

constituent une preuve objective en faveur de cette hypothèse pathogénique.

Logre et Bouttier ont les premiers insisté (1) sur les modifications de la tension artérielle et de la vasomotricité dans les blessures et les commotions craniocérébrales.

Ils ont ainsi distingué plusieurs syndromes de séméiologie vasculaire diffuse ou localisée : syndrome d’irrilation des centres (au cours des hémorragies méningées), syndrome de destruction des centres (plaies du cerveau), enfin un syndrome d’instabilité vasculaire (commotions).

Le fait caractéristique à retenir est l’existence de réactions anormales, consistant soit en modifications permanentes de la pression différentielle et de l’intensité des oscilations sphygmomanométriques, soit au contraire en une variabilité anormale spontanée ou provoquée du pouls, de la tension artérielle et de la vasomotricité.

La mème étiologie semble devoir être invoquée lorsqu'il s’agit des éblouissements accusés par la grande majorité des blessés.

Avec d’autres auteurs, nous croyons qu'il est nécessaire de distinguer plusieurs sortes de phénomènes parmi ceux désignés sous le terme trop compréhensif d’ « éblouissements ».

En interrogeant soigneusement les blessés, on s’aperçoit qu’il s’agit tantôt de troubles de l’appareil

1. Logre et Bouttier, La tension artérielle et la vasomotricité dans

les commotions et les blessures cérébromédullaires. Soc. de Neur.

6 déc. 1917.

visuel, tantôt de phénomènes d'irritation labyrinthique, tantôt enfin de phénomènes d'ordre « épileptique ».

La plupart du temps il semble s'agir de troubles de la vision consistant en un obscurcissement subit du champ visuel, obscurcissement total ou rétrécissement concentrique avec ou sans apparition de ronds noirs ou brillants, d’étincelles, de papillons.

On constate d’ailleurs chez ces blessés des troubles constants de la vision tels que : asthénopie, photophobie, diminution de la vue d’un ou des deux yeux, troubles s’accentuant du reste à la suite des « éblouissements >» intermittents dont nous avons parlé. Quelques-uns d’ailleurs ont eu à la suite de la blessure, une amblyopie ayant duré plusieurs jours sans lésion organique appréciable des voies optiques ou de la zone visuelle corticale.

Chez la plupart de ces blessés, on constate des signes objectifs d’une atteinte de l’appareil visuel; le campimètre révèle un rétrécissement parfois très marqué du champ visuel, sur lequel ont insisté nombre d'auteurs, et que certains blessés signalent spontanément; en outre l'examen ophtalmoscopiqué révèle l'existence de vaisseaux élargis, augmentés de volume, alors que la papille a la plupart du temps une apparence normale.

Cette légère stase qui a déterminé une infiltration de la rétine avec diminution du champ visuel], quoique bilatérale, prédomine sur l’un des yeux, tantôt celui du même côté que la blessure, tantôt celui du côté opposé. Là encore il faut incriminer je choc du

liquide céphalorachidien avec ses cônes de dépression et de soulèvement.

Ces troubles s’accentuent et vont jusqu’à l’éblouis- - sement décrit, lors des circonstances qui modifient le tonus vasculaire : l’abaissement de la tête, le fait de regarder en haut, le fait de regarder une lumière vive la marche, ou même à l’occasion de mouvements simples, en se couchant ou en se levant le matin lorsqu'ils passent de la position horizontale à la position verticale et vice versa, etc.

IlLen est de même lorsqu'ils regardent des images se succédant rapidement (les roues d’une voiture en marche, un film cinématographique, un damier), lorsqu’il se produit des changements atmosphériques.

Tous ces faits ont de l’analogie avec Les symptômes éprouvés .par certains cardiaques aortiques, à cause de la régurgitation diastolique du sang à chaque révolution cardiaque.

Les troubles auditifs reconnaissent les mêmes causes et sont soumis aux mêmes influences.

Ils consistent en une diminution de l’ouïe affectant de préférence une seule oreille, aussi bien celle du côté blessé que celle du côté opposé. Gettesurdités'accentue lors des circonstances signalées plus haut et aussi lors des bruits soudains et violents, des trépidations, des secousses.

À ces moments-là, apparaissent de l’hypéracousie, du bourdonnement, voire même une sensation de vertige avec état nauséeux.

Ces malaises sont intermittents et durent autant que la poussée congestive qui les fait naître.

és AR—

Au point de vue objectif, alors que le tympan et l'oreille moyenne semblent intacts (1), le labyrinthe, est lésé, ainsi que le prouvent les modifications du vertige voltaïque.

Parmi ces signes objectifs d’une lésion organique citons par ordre de fréquence et d'importance : l’augmentation de la résistance à l’excitation provoquée par le courant galvanique, mouvement de la tête en arrière ou en avant au lieu de l’inclinaison latérale normale, localisation de la chute toujours du même côté latéral, quel que soit le pôle appliqué, apparition précoce, retard ou non apparition du nystagmus (Cestan et Descomps, Babinski, Mouttier, Maurice Villaret, etc.).

En dehors de ces troubles visuels et labyrinthiques, il existe d’autres « étourdissements » qui semblent devoir être rangés dans la série des équivalents épileptiques.

Tels sont les moments d’obnubilation passagère dont les blessés se rendent un compte exact : au milieu d’une conversation, pendant quelques instants, ils ne comprennent plus le sens des paroles tout en entendant leurs sons. |

M. Léri décrit en ces termes des faits analogues : «obnubilation simple et rapide de la conscience avec sensation de dérobement général, de chute imminente, « de néant », sensation qui rapproche ce pseudovertige du pseudo-vertige épileptique ». Il le croit consécutif aux lésions frontales.

1. Quelques-uns de nos blessés signalent que l'oreille dont ils se

plaignent a suppuré dans les premiers temps de la blessure.

Nous avons crû nécessaire de tenter de distinguer par des interrogatoires minutieux ces trois sortes de déficits au sein de la série des phénomènes dits subjectifs et que certains auteurs ont rangé délibérément dans la classe des « équivalents épileptiques ».

En réalité tous ces phénomènes, quoique dépendant toujours d’un trouble vaso-moteur, sont différents par leurs manifestations, car ils intéressent des points distincts de l’encéphale : organes des sens, zones psychiques, méninges, etc.

En dehors de ces troubles que nous venons de décrire et qui constituent les symptômes subjectifs cardinaux des blessés du crâne, il en existe d’autres moins constants mais intéressants à connaitre. Nous emprunterons au travail du professeur Pierre Marie leur énumération complète.

« Changements d'humeur, tristesse, torpeur, parfois irritabilité.

« Émotivité extrême.

« État d'angoisse. Tendance au vertige des hauteurs chez des individus qui avant leur blessure en étaient exempts.

« Insomnie, cauchemars.

« Incapacité de travail intellectuel ou même manuel.

« Troubles de la mémoire, surtout de la mémoire de fixation et pour les actes récents.

« Troubles vasomoteurs, bouffées de chaleur, transpirations brusques, parfois épistaxis. »

L'existence de troubles analogues au cours de certaines affections comme l’artério-sclérose cérébrale

où les vaisseaux de l’encéphale sont manifestement lésés, plaident encore en faveur de la pathogénie vasculaire des symptômes subjectifs des blessés cranio-cérébraux.

Parmi les symptômes fonctionnels les plus importants de l’artério-sclérose cérébrale, les auteurs ont insisté sur les suivants :

L'existence d’éblouissement avec mouches, flammèches. La tendance au vertige avec bourdonnements d'oreilles, l’obnubilation et la paresse intellectuelle, la somnolence et les rèvasseries.

La diminution de la mémoire, de l’attention, l’inaptitude au travail, la fatigabilité rapide.

Les troubles du caractère tels que l’irritabilité, l’impressionnabilité, les réactions émotives exagérées.

Enfin des troubles vasomoteurs : bouffées de chaleur, rougeur de la face, céphalée.

D'autre part les expériences physiologiques ont montré depuis longtemps, que lors des circonstances signalées plus haut, qui exaspèrent ou réveillent les troubles subjectifs, il se produit chez tous les sujets des phénomènes congestifs encéphaliques avec augmentation du volume du cerveau. Telles sont : le travail cérébral, l’effort physique, la chaleur atmosphérique, l’attitude renversée de la tête, etc.

Dans ce dernier cas, la pression intra-cranienne augmente et s'accompagne de turgescence vasculaire et d’une augmentation de pression du liquide céphalorachidien.

Chez quelques-uns des blessés craniens qui se plaignent particulièrement de l'intensité de leurs

‘troubles subjectifs, on constate maintes fois certains autres signes objectifs qui ne doivent pas être laissés dans l’ombre.

Tout d’abord des symptômes oculaires d'ordre sympathique, tels que l’existence d’un syndrome de Claude Bernard-Horner (énophtalmie, rétrécissement de la pupille) ou au contraire une exophtalmie plus souvent unilatérale avec signes de basedowisme fruste et aussi de la photophobie et de l’asthénopie plus accentuées que de coutume.

Des faits de ce genrre ont été signalés dès avril 1916 par M. Sollier et par M. Pitres.

Ajoutons comme autres signes objectifs : les modifications du liquide céphalo-rachidien, albuminose, lymphocytose, augmentation de la pression. (Sicard, H. Claude, etc.), etaussi les modifications du reflexe oculo-cardiaque.

Un autre phénomêne non moins intéressant à signaler et que nous eûmes l’occasion d’observer maintes fois, consiste en modifications du rythme respiratoire.

Tout d’un coup, sous l'influence d’une fatigue, d’une légère émotion, voire même sans cause apparente, le blessé a la sensation qu’il va manquer d'air. Aussilôt la respiration devient bruyante, profonde etrapide comme à la période de polypnée du rythme de Cheyne-Stokes.

Ces troubles du rythme respiratoire s’accompagnent généralement de phénomènes surajoutés, ceuxlà de nature psychique.

Le malade s’agite; s’il est libre de sortir, à ce

moment-là il quittera la pièce où il se trouve el où il se sent oppressé.

S'il est en train de causer avec un camarade, avec quelqu'un de sa famille, il leur apparaîtra subitement triste ou au contraire impatient, fantasque, coléreux.

Objectivement, en dehors de la modification du rythme respiratoire, on peut constater parfois l’existence d’une zone paresthésique au niveau du thorax où le pincement est plus douloureux et la sensibilité au contact moins précise.

Cette zone est parfois douloureuse spontanément et cette douleur déclanche bien souvent à sa suite la polypnée et la dyspnée dont nous avons parlé.

Rappelons en passant que des troubles respiratoires et des troubles oculaires (enophtalmie et exophtalmie) comme ceux que nous venons de signaler se rencontrent au cours de la migraine simple ou accompagnée dont les rapports avec le système sympathique vasomoteur ont été mentionnés de tout

temps par les auteurs.

En résumé, nous considérons la majorité des trou-

bles dits subjectifs qu’éprouvent les blessés du crâne comme des symptômes dus à des perturbations de la circulation sanguine.

Ces perturbations d’ordre vasomoteur reconnaissent pour causes des lésions vasculaires locales entrainant des phénomènes de congestion et d’ischémie partielles, par mauvais fonctionnement de l’appareil vasomoteur des vaisseaux lésés.

En outre il semble que les centres cérébraux régulateurs de la vasomotricité générale ont subi une

ttes tint