INTRODUCTION

La localisation des centres corticaux, moteurs et sensilifs au pourtour du sillon de Rolando est classique.

L’expérimentation sur les animaux, les constatations cliniques et les vérifications anatomo-pathologiques chez l’homme, enfin les interventions opératoires, ont permis d'établir cette notion d’une façon certaine.

Cependant la répartition et la délimitation de ces centres ne sont pas encore définitivement fixées.

Nous avons pensé pouvoir contribuer à cette étude par un examen méthodique des blessés du crâne.

Les traumatismes de guerre ont malheureusement réalisé chez l’homme toute une série de lésions en-

sus 10 =

céphaliques qui jusqu'alors semblaient réservées aux animaux de laboratoire.

Nous avons pu en examiner de façon complète une centaine environ dans le service de M. le Professeur Pierre Marie à la Salpétrière.

Il s'agissait de blessés anciens chirurgicalement guéris.

De ce fait, leurs symptômes n’étaient pas obscurcis par des phénomènes de choc et des complications infectieuses.

Nous avons pu d’abord vérifier les données classiques sur la localisation des centres sensitifs et apporter, croyons-nous, quelques précisions à ce sujet.

Nous nous sommes attachée aussi à étudier les diverses manifestations de l'épilepsie jacksonienne dont quelques-unes sont souvent méconnues.

Laissant de côté les troubles aphasiques qui ont fait l’objet d’une étude spéciale de M. Pierre Marie et Ch. Foix, nous avons essayé d'analyser les caractères et le mécanisme des troubles dits « subjectifs » si fréquents chez les blessés du crâne.

L'idée directrice de ce travail nous a été inspirée par notre Maître, M. le Professeur Pierre Marie, à qui nous devons notre éducation neurologique, qui n’a cessé de nous guider et de nous encourager dans nos recherches.

Il nous permettra de lui renouveler ici l'hommage de notre reconnaissance et de notre respectueux dé-

vouement.

SYNDROMES CLINIQUES

Les plaies de la région pariétale du crâne entrainent le plus fréquemment des monoplégies brachiales. La situation à la partie moyenne de la zone rolandique du centre moteur du membre supérieur, explique cette fréquence.

Elles occasionnent en second lieu des hémiplégies, soit par lésion étendue de l'écorce, soit, plus souvent, par atteinte partielle de la substance blanche sousjacente.

Le troisième syndrome caractéristique des plaies corticales, est la paraplégie par lésion du vertex ayant touché les deux lobules paracentraux.

Viennent ensuite comme plus rarement observées, les monoplégies crurales, les monoplégies faciales pures, enfin les ériplégies corticales (hémiplégies + paraplégie).

En fin des chapitres qui traiteront de chacun de ces principaux syndromes, nous donnerons un résumé suceinct de quelques observations typiques.

Les plaies craniennes qui donnent lieu à ces syndromes cliniques ont des aspects variables,

Tantôt ce sont de larges pertes de substance impulsives à la toux, aux efforts et animées de batte-

ments ; tantôt il s’agit d’enforcements sans impulsions ni expansions ; tantôt enfin, ce sont des sillons, des embarrures, des exostoses ou des cicatrices toutes superficielles.

Les transfixions, oceasionnées la plupart du temps par des balles, donnent lieu à des plaies d’entrée et de sortie insignifiantes, mais qui peuvent entrainer cliniquement des syndromes complexes et au point de vue moteur des hémiplégies avec contracture par lésion profonde de la substance blanche.

La grande majorité des blessés que nous eûmes l’occasion d’observer, avaient subi au moins une trépanation.

Quels que soient l’aspect de cicatrisation de la plaie et le tableau clinique réalisé, lorsque le traumatisme n’a atteint que la substance grise de l’écorce,les déficits moteur et sensitif ont une tendance générale à retrocéder, à s'améliorer constamment, très rapidement au début, avec lenteur par la suite pour aboutir finalement à une restauration parfois complète.

MONOPLÉGIES CORTICALES

A. — MONOPLÉGIES BRACHIALES

Début.

La grande majorité des paralysies corticales surviennent brusquement et s'installent pendant la perte de connaissance qui suit immédiatement le traumatisme.

Seuls les blessés qui n’ont pas perdu connaissance, ou dont la perte de connaissance n’a pas été immédiate, ont pu assister à l'installation de leur paralysie et se rendre compte qu’elle s’est produite progressivement, quoique rapidement, durant les quelques minutes qui ont suivi le choc et la chute.

La paralysie est globale et massive ; elle affecte tout le membre supérieur qui de plus est complètement insensible, « mort », engourdi.

L’ « engourdissement », terme sous lequel les blessés désignent indifféremment le déficit moteur, Le déficit sensitif ou les deux à la fois, envahit très souvent, er dehors du bras, la figure,ou encore,le bras, la figure et le thorax du côté opposé à la blessure.

La monoplégie brachiale d’origine corticale peut faire suite aussi à une hémiplégie, plus rarement à une triplégie (hémiplégie + paraplégie) ou à une tétraplégie (paralysies des quatre membres).

C'est dans ces derniers cas surtout que la paralysie est souvent précédée de convulsions ou de contractures.

Les secousses convulsives peuvent occuper tantôt toute une moitié du corps et s'accompagner de phénomènes d'angoisse et de perte de connaissance propres au Jacksonisme, tantôt au contraire se localiser au membre supérieur seul.

Dans ce dernier cas la crise convulsive peut revètir la forme d’une crise d’épilepsie jacksonienne fruste : les secousses cloniques gagnent légèrement la face où il peut s’ébaucher une déviation des traits et notamment de la bouche et une révulsion des globes oculaires; elles gagnent également le flanc, qui semble au blessé se dilater et se gonfler.

D’autres fois enfin, ces crises sont plus frustes encore et se traduisent par des mouvements cloniques de tout le bras ou de la main seulement, sans aucun autre malaise d'ordre jacksonien, ou bien les crises affectent l’aspect des crampes tétaniformes.

C’est au moment où les convulsions initiales s’apaisent que le blessé constate la paralysie de son membre.

Dans d’autres cas, le début n’est pas marqué par des convulsions mais par une contracture.

Cette contracture peut intéresser la main seule (doigts fléchis, poing fermé) ou tout le membre supé-

rieur qui se contracte en flexion comme à la période de chronicité des hémiplégies capsulaires. Cette coniracture disparaît généralement au bout de plusieurs heures, parfois elle peut durer plusieurs jours.

Tous ces phénomènes et notamment les crises jacksoniennes typiques et subintrantes sont la plupart du temps en rapport avec la pénétration d’esquilles osseuses dans la substance cérébrale ou avec la formation d’un hématome sous-duremérien.

En dehors des deux modes de début déjà signalés : début monoplégique ou début hémiplégique, la mono-

plégie brachiale peut, quoique plus rarement, se limi-

ter d'emblée à un segment du membre supérieur, main ou main et avant-bras.

Par un interrogatoire détaillé et lorsqu'on est en présence de blessés intelligents et observateurs, on constate que la plupart du temps le membre a été à la fois atteint de troubles moteurs et de troubles sensitifs.

La main et le bras en entier ont été au début paralysés, incapables d’exécuter spontanément des mouvements et en même temps insensibles aux excilations extérieures. Le blessé n’avait plus la notion du membre paralysé, il le perdait dans l’espace et le cherchait avec la main saine.

Dans bon nombre de cas aussi, la paralysie fut peu marquée, dès le début, les sensations d’ « engourdissement », de « roideur » du membre prédominaient et ces sensations irradiaient souvent, quoique plus atténuées, vers le flanc, voire même vers la jambe du même côté.

à 6 = Beaucoup plus rarement on rencontre des blessés qui aient eu dès le début un déficit purement moteur, sans troubles sensitifs importants.

É volulion.

Déficit moteur et déficit sensitif rétrocèdent progressivement et rapidement jusqu’à persistance d'une sequelle constituée le plus fréquemment de troubles paralytiques et de troubles sensitifs, moins souvent de troubles sensitifs seuls, tout à fait rarement de troubles moteurs purs.

Cette séquelle n’est pas définitive, mais l’amélioration à partir d'un certain moment est très lente, met des mois à progresser.

Les symptômes sensitifs consécutifs aux lésions corticales semblent plus tenaces et plus rebelles que les troubles moteurs.

L'évolution des troubles de la motilité est la plus facile à reconstituer d’après l’anamnèse, car la réapparition des mouvements frappe davantage l'esprit du blessé.

Dans la grande majorité des cas la restauration motrice commence par l’épaule ; les cas où les mouvements des doigts reviennent avant ceux de l’épaule sont très rares.

Généralement, dès le début de cette restauration, le blessé se rend compte que les symptômes qu’il ressent se localisent exclusivement, ou peu s’en faut, à la main et qu’ils affectent une disposition dimidiée.

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C’est tantôt et dans la majorité des cas le côté interne, -Cubital de la main (les trois derniers doigts) qui est le plus paralysé, tantôt te côté externe, radial (pouce et index).

Beaucoup plus rarement on est appelé à constater des répartitions plus complexes : index et pelit doigt ; pouce et petit doigt ; pouce, index et auriculaire ; quatre derniers doigts. Ces dispositions sont généralement en rapport avec des plaies très étendues ou des plaies multiples.

Examen clinique.

Aspect. — Si l'attitude du bras ne présente ordinairement rien de remarquable, il n’en est pas de même de la main qui offre une allure gauche, un amincissement global qui manifeste de sa moindre activité.

D’autres fois l'attitude de cette extrémité est spéciale. L'aspect le plus caractéristique est celui de petite paralysie cubitale (voy. Fig. 1).

Les derniers doigts sont incurvés en griffe et écartés les uns des autres. Examinée de près, cette griffe offre plusieurs caractères particuliers.

Elle est souple, facilement réductible, sans roideurs articulaires, sans rétractions tendineuses. De plus la première phalange des doigts n’est pas en. hyperextension comme dans les paralysies cubitales, car les extenseurs des doigts, moteurs de la première phalange, sont souvent faibles, bien moins cependant

Bénisti 2

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que les interosseux dont dépend lextension des deuxième et troisième phalanges.

Le cinquième doigt est en abduclion permanente, parfois très prononcée.

Le pouce au contraire a tendance à se porter en adduction par la base, sa deuxième phalange pou-

Fic. 1. — Monoplégie brachiale gauche. Aspect de pelile paralysie cubitale. Griffe des trois derniers doigts ; abduction permanente des doigts. Ces détails sont bien visibles par comparaison avec la main droite saine.

vant se mettre en hyperextension ou eh flexion légère.

Il n’est pas rare, vu la diminution globale de la main, de constater un léger aplatissement du premier espace interosseux dorsal, ce qui augmente l'illusion d’une paralysie cubitale périphérique.

Cette attitude correspond à une atteinte motrice et sensitive de la moitié interne de la main.

Lorsque le déficit frappe le côté radial de la main,

d sent

on peut observer un aspect qui a de l’analogie avec celui réalisé par une paralysie du nerf médian.

Les derniers doigts sont légèrement fléchis, alors que l'index est étendu, le pouce en adduction et légère rotation externe avec, selon les cas, la deuxième phalange en extension ou en légère flexion (Fig. 2).

F1G. 2. — Paralysie corticale de la main gauche. Attitude ayant de l’analogie avec celle des paralysies du nerf médian, moins l’atrophie de l’éminence thénar.

Une seule fois nous vimes la paralysie de la moitié externe de la main donner lieu à une griffe des premier et deuxième doigts, qui se trouvaient fléchis dans la paume de la main, les trois derniers doigts étant étendus (Fig. 3).

Toutes ces attitudes, répétons-le, sont souples et peuvent êlre réduites passivement alors même que les doigts se chevauchent les uns les autres.

Deux fois seulement, nous avons vu au cours des

paralysies corticales, la griffe cubitale s’accompagnant d'une légère rétraction tendineuse du cinquième

doigt.

F1. 3. — Monoplégie brachiale gauche. Griffe souple des deux premiers doigts.

Motilité.

Les muscles les plus frappés par la paralysie et dont l’atteinte est toujours facile àmettre en évidence alors même que les troubles moteurs sont réduits au minimum, sont les muscles intérosseux.

La flexion de la première phalange, pendant l’ex-

tension des deux dernières, ainsi que l’écartement des doigts sont rarement intacts ; le rapprochement des doigts après écartement préalable ne l’est jamais:

Le fait est de toute évidence, en ce qui concerne le cinquième doigt.

Au cours de la majorité des monoplégies bra-

MU pes

chiales, l’auriculaire est en abduction permanente, les autres doigts sont spontanément plus ou moins. écartés les uns des autres et leur rapprochement complet est impossible aussi bien pendant l’extension des doigts que pendant leur flexion.

D'autre fois cependant, le blessé arrive à rapprocher ses doigts en les pliant presque complètement dans la paume de la main.

Il faut rechercher systématiquement cette atteinte des muscles intérosseux, chez les blessés craniens qui ont eu des troubles parétiques, car elle constitue la séquelle la plus constante et la plus fidèle du déficit moteur initial. Elle manque rarement même dans les cas où les troubles sensitifs ont été prédominants dès le début. Enfin cette recherche constitue aussi un bon moyen pour dépister les fausses paralysies de certains blessés « du crâne » dont l’impotence motrice n’atteint pas ou atteint moins les intérosseux que les autres muscles des doigts et de la main.

Après les interosseux dont la paralysie va en augmentant du premier vers le quatrième, le muscle le plus lésé est l’adducteur du pouce qui d’ailleurs appartient au groupe des interosseux palmaires.

La force d’adduction du pouce est toujours faible et le rapprochement de ce doigt du côté radial de l'index se fait fort souvent d’une manière défectueuse comme chez les blessés du nerf cubital. Le pouce serre sa pulpe contre la première phalange de l’index en décrivant une sorte de lettre O.

Les autres muscles thénariens ne sont pas intacts non plus, ainsi que l’indiquent l'imperfection et l’in-

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suffisance du mouvement d’opposition du pouce, plus prononcées lorsque le déficit moteur frappe le côté radial de la main. L'opposition du pouce aux quatrième et cinquième doigts est impossible et elle est difficilement exécutée avec l’index et le médius.

Parmi les autres muscles moteurs des doigts, les extenseurs semblent, de prime abord, plus touchés que les fléchisseurs. En réalité la dimidiation des troubles parétiques entraîne une faiblesse parallèle des extenseurs et des fléchisseurs.

Mais les extenseurs des doigts étant normalement inférieurs en tonicité aux fléchisseurs, la paralysie des premiers est beaucoup plus marquante.

De là cet aspect de griffe au cours des paralysies du côté interne de la main et dans la constitution de laquelle intervient la faiblesse des extenseurs de toutes les phalanges des doigts.

Dans ce cas l'extension des doigts est d’autant plus faible que l’on s'approche de l’auriculaire.

Lorsque la paralysie frappe le côté radial de la main, la faiblesse des extenseurs est plus variable. Tantôt l’extenseur commun est le plus faible ; pendani l’extension des doigts, le blessé « fait les cornes » à cause de la meilleure conservation des extenseurs propres de l'index et de l’auriculaire. L’attitude de la main au repos est celle d’une paralysie du médian, les fléchisseurs se trouvant plus faibles que les extenseurs.

Tantôt au contraire, l’extension du pouce et de l’index est défectueuse ; c’est alors qu’on peut observer la griffe de ces deux premiers doigts.

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D’autres fois enfin la parésie frappe inégalement les différents chefs des muscles extenseurs, si bien que les troubles de leur motilité échappent à toute description systématique.

La force des muscles fléchisseurs des doigts est toujours diminuée, le serrement de la main est affaibli, mais, généralement, la faiblesse prédomine dans le côté de la main le plus atteint; tantôt le sujet serre plus faiblement avec le pouce et avec l’index, tantôt c’est la force de flexion des trois derniers doigts qui est plus touchée.

La maladresse des fléchisseurs apparaît lorsqu'on dit au blessé de faire le poing, la flexion de la troisième phalange est alors presque nulle.

Les mouvements du poignet, quoique moins atteints que ceux des doigts, ne sont cependant pas indemnes.

La flexion paraît plus souvent affaiblie que l’extension.

1 n’est pas rare de constater que le cubital antérieur est plus fréquemment paralysé que les palmaires.

Pendant les efforts d'extension du poignet on observe maintes fois le phénomène que l’on voit se produire aussi bien au cours de certaines paralysies radiales incomplètes qu’au cours de l’hémiplégie vulgaire avec contracture : l'impossibilité d'étendre simultanément le poignet et les doigts.

Il faut que le blessé plie ses doigts s’il veut étendre son poignet et vice versa.

Parmi les mouvements de latéralité du poignet, l’'abduction s'exécute plus facilement que l’adduction.

En général, lorsque la parésie intéresse la moitié cubitale de la main, le muscle cubital antérieur est plus faible que les muscles palmaires pendant la flexion du carpe, et le cubital postérieur agit avec moins de force que les deux radiaux pour l’extension du poignet.

Les mouvements de pronation et de supination de l’avant-bras se font avec lenteur et maladresse quoique leur force soit conservée.

Pour le coude et l’épaule les troubles moteurs se bornent dans l’immense majorité des cas à une diminution de la force de flexion de l’avant-bras sur le bras, parfois, mais plus rarement, le mouvement d’élévation de l’épaule est insuffisant.

Les autres mouvements de l’extrémité proximale du membre s’éxécutent bien.

Dans quelques rares cas, nous avons constaté cependant une faiblesse du triceps brachial, coïncidant avec une intégrité des muscles fléchisseurs de l’avantbras.

Ce fait s’accompagnait généralement d'une dimiuution de la force des extenseurs du poignet et des doigts.

En dehors de la faiblesse de certains muscles, on est frappé lorsqu'on examine en détail une paralysie de la main consécutive à une blessure du crâne, par la lenteur, l'hésitation, la difficulté avec laquelle s’exécutent les mouvements isolés, notamment ceux qui nécessitent une précision d'exécution comme l’extension ou la flexion séparée d'un doigt, l'opposition