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RE du pouce aux autres doigts, la succession rapide des mouvements de pronation et de supination.
La décomposition des mouvements est difficile ou même impossible.
Dès que le blessé veut contracter tel muscle donné, d'autres contractions involontaires se produisent qu'il n'arrive pas à réprimer, d'où l’apparition de syncinésies de coordination.
L'impossibilité d'exécuter des mouvements isolés et la lenteur que la main affecte pendant l’exécution de tel ou tel ordre donné, donnent l'impression que les doigts du sujet se meuvent au sein d’un liquide dense et visqueux.
Le fait est d'autant plus remarquable, qu’il n’existe comme nous l’avons vu, aucune contracture musculaire, aucune rétraction tendineuse qui ne soit passivement réductible.
L'existence des syncinésies de coordination qui se produisent dès que le sujet tâche de contracter un muscie ou un groupe musculaire déterminé, et la rupture d'équilibre entre les muscles agonistes et antagonistes, engendrent l’incoordination des mouvements, phénomène très fréquent au cours des paralysies de nature corticale.
Lorsqu'on dit au sujet d'étendre ou de fléchir isolément tel ou tel doigt, de « faire les cornes », de faire «le bec de canne, » les doigts’ont tendance à se mouvoir tous ensemble. Au cours de cette lutte contre la contraction inutile de tel ou tel groupe musculaire, la main décrit des mouvements désordonnés, inadéquats au but que le blessé s’est proposé ; d’où
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la dysmétrie et l’incoordination de toutes ses actions.
Lorsqu'on dit au malade de mettre l'extrémité de l'index sur la pointe du nez, le mouvement se fait avec hésitation et le but n’est pas atteint du premier coup. Ce fait est plus apparent lorsque le mouvement est exécuté avec un autre doigt que l’index. S'il veut mettre le petit doigt sur le bout du nez, la difficulté de détacher ce doigt des autres et de l’étendre isolément, fait que le mouvement s’exécute avec plus de maladresse que précédemment.
Cette incoordination atteint son plus haut degré, dans certaines lésions bilatérales du lobule paracentral dont nous parlerons en étudiant les paraplégies corticales.
Le genre d’incoordination dont nous parlons en ce moment n’est pas toujours en rapport avec les troubles de la sensibilité profonde, mais elle est toujours accompagnée d’une exagération des reflexes tendineux et périostés.
En dehors des syncinésies de coordination signalées, les syncinésies d'imitation (reproduction avec la main malade des mouvements de flexion et d’extension qu’exécute la main saine) sont plus rares au cours des monoplégies brachiales. Elles se rencontrent bien plus fréquemment au cours des hémiplégies corticales. Nous les étudierons en traitant de ces syndromes.
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Sensibilité.
Le déficit sensitif qu’entraînent les blessures de la zone sensitivo-motrice de la corticalité cérébrale est variable.
L'importance des troubles sensitifs, leur localisation, leur nature diffèrent d’un sujet à l’autre.
Les problèmes en suspens concernant la représentation corticale de la sensibilité sont si divers que seuls des examens répétés d’un grand nombre de cas suivis depuis le début des troubles et vérifiés au point de vue anatomo-pathologique, pourront permettre d’élucider le groupement et la disposition dans l'écorce des différents centres de la sensibilité.
Quoi qu’il en soit, quelques notions générales peuvent d’ores et déjà ètre dégagées du chaos des faits.
En premier lieu, trois ordres de phénomènes attirent l’attention : l'existence d'hémi-hypoesthésies COntralatérales, l'existence au niveau des membres de troubles sensitifs à disposition radiculaire, enfin l'existence de monoplégies ou d’hémiplégies purement sensitives avec troubles moteurs absents ou peu marqués et nulles altérations réflexes.
C’est au cours de ces derniers syndromes que l’on peut voir les groupements de troubles sensitifs les plus variés.
Au niveau des membres le déficit sensitif atteint le maximum d'intensité et mérite de ce chef de passer au premier plan de notre description.
Les altérations de la sensibilité affectent une disposition dimidiée très nette.
Dans la majorité des cas, l’hypoesthésie (car il s’agit très rarement d'anésthésie) occupe le côté interne de la main et les trois derniers doigts (Fig. 4). Le cinquième doigt est le plus insensible ; vient ensuite le quatrième ; le troisième est le moins tou-
F1G. 4, — Disposition la plus fréquente des troubles sensitifs au cours des monoplégies brachiales.
Les hachures plus serrées indiquent les endroits où l’hypoesthésie est plus prononcée.
ché et l'hypoesthésie frappe généralement davantage sa moitié interne.
Il est fréquent de voir cette hypoesthésie remonter le long du bord interne de l’avant-bras jusqu’au coude, envahissant parfois, mais plus rarement, le bord interne du bras jusqu’à l’aisselle (Fig. 14).
Moins souvent les troubles de la sensibilité se localisent dans les deux premiers doigts et la moitié radiale du médius. La moitié externe de la main, face dorsale et face palmaire, participe dans ce cas à
l'hypoesthésie, qui plus rarement envahit aussi le bord externe de l’avant-bras.
On peut observer d’autres localisations plus variées ; pouce et petit doigt, index et extrémité des trois derniers doigts, paume de la main en entier et trois derniers doigts, ete. Ces faits sont plus rares et coïncident avec des blessures multiples ou des pertes de substance étendues.
Quels sont les modes les plus touchés de la sensibilité et quelle est la répartition exacte des troubles ?
Le professeur Déjerine a décrit sous le nom de syndrome sensitif cortical, le syndrome clinique suivant : intégrité complète ou presque de la sensibilité tactile, des sensibilités douloureuse et thermique avec conservation parfaite de la sensibilité osseuse, mais au contraire une diminution marquée du sens de discrimination tactile et du sens des attitudes, ce qui entraine une perte parfois totale du sens stéréognostique.
Par la suite Déjerine a décrit en collaboration avec J. Mouzon, un nouveau lype de syndrome sensitif cortieal, très différent du premier et qu'ils ont eu l’occasion d'observer dans un Cas de blessure de la région pariétale. La sensibilité à la douleur, à la température, à la vibration étaient cette fois très atteintes. Par conire certains modes de sensibilité étaient intacts : l'identification, la localisation et la discrimination tactiles, le sens des attitudes segmentaires, de la pression du poids, la perception stéréognostique et la coordination motrice.
Déjerine fait remarquer à ce propos que dans les
diverses lésions médullaires, localisées, la sensibilité vibratoire est généralement associée à la sensation de pression ou de poids, au sens des attitudes segmentaires, à la perception stéréognostique.
En comparant ces deux syndromes sensitifs si différents l’un de l’autre on se rend compte de la variabilité des troubles sensitifs que l’on peut rencontrer dans les atteintes de la corticalité.
Voici quels sont les caractères généraux des troubles sensitifs à disposition radiculaire que l’on rencontre au niveau des membres et notamment au niveau du membre supérieur.
L'hypoesthésie qui atteint l’extrémité distale du membre peut être marquée ; dans ce cas tous les modes de la sensibilité, aussi bien ceux de la sensibilité superficielle que ceux de la sensibilité profonde sont troublés.
Comme conséquence de cette atteinte l’on trouve toujours une grosse diminution ou une abolition de la perception stéréognostique.
L’hypoesthésie est d'autant plus prononcée qu’on se rapproche du bout des doigts. \
De même à la main la sensibilité est davantage altérée à la racine des doigts que vers le poignet.
Au cours du syndrome cubitai (moitié interne de la main et trois derniers doigts) l’hypoesthésie s’accentue à mesure que l’on se rapproche du cinquième doigt.
Dans le syndrome radial (moitié externe de la main, pouce et index) la disposition peut varier ; c’est
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tantôt l’index, tantôt le pouce qui sont le plus touchés. |
L’insensibilité augmente à mesure qu’on se rapproche de l'extrémité distale des doigts, si bien que l’on peut constater quelquefois une anesthésie presque absolue au bout de certains doigts.
La sensibilité tactile toujours diminuée, peut être abolie dans quelques-uns des doigts. Quand elle n’est que simplement diminuée, /a localisation des excitations tactiles apparaît généralement altérée. Le blessé sent qu’on le touche, mais il est incapable d'indiquer quel est le doigt que l’on explore ou bien il localise la sensation à plusieurs centimètres plus loin.
Les cercles de Weber (discrimination tactile) sont élargis et parfois d’une manière considérable ; bien mieux, très souvent, quel que soit l’écartement des branches du compas, le malade ne sent qu'une seule pointe et c’est toujours la plus proche de la racine du membre, ce qui concorde bien avec ce fait que plus on s'éloigne de l'extrémité proximale du membre, plus les perceptions sensitives deviennent obtuses. |
La sensibilité douloureuse n'est presque jamais complètement abolie; elle est simplement diminuée et altérée qualitativement.
Tantôt Ia piqûre n’est pas douloureuse, le blessé ne sent que la pression de l’épingle qu’ il localise avec plus ou moins de précision.
Tantôt, au contraire, la piqûre est anormalement douloureuse, ressemble plutôt à une vibration électrique ; la sensation irradie, elle est perçue avec du
retard et sur une large surface, enfin elle dure plus longtemps que de coutume. Tous ces caractères empêchent sa localisation exacte.
La sensibilité thermique n’échappe pas à la règle générale. Le froid et le chaud sont mal perçus, avec retard ; parfois l’anesthésie au froid est complète.
En tous les cas la perception des températures moyennes est fortement diminuée, voire même totalement abolie.
La sensibilité vibratoire est loin d’être intacte.
En règle générale elle est surtout atteinte dans les régions où les autres modes de la sensibilité sont diminués. Elle peut être totalement disparue dans un ou plusieurs doigts, principalement vers leur extrémité distale.
Les troubles du sens des altitudes affectent surtout les doigts, plus rarement le poignet.
Bien souvent, le malade reconnaît mieux la position des doigts pendant l'extension que pendant la flexion des phalanges.
La sensation de poids est altérée au niveau des doigts les plus hypoesthésiques.
Ces différents troubles entraînent une diminution considérable du sens stéréognostique. Dans la moitié de la main la plus atteinte, le sens stéréognostique est aboli ou du moins le blessé ne reconnaît plus que certaines qualités primaires : température, poids, mais n'identifie pas l’objet. D’instinct d’ailleurs il ne palpe plus qu’avec Ia moitié de la main la moins touchée. Même de cette manière d’ailleurs il ne reconnaît pas toujours l’objet qu’il explore ou l’identifie
avec un grand retard et d’une manière défectueuse. Dans ces conditions les objets légers, par suite de l’altération du sens de la pression, ne réveillent aucune sensation lorsqu'on les dépose dans la main malade. :
Dans l’immense majorité des cas lorsque les troubles sensitifs affectent ainsi tous les modes de la sensibilité et prennent une disposition radiculaire, ils s’accompagnent de troubles moteurs et de troubles réflexes incontestables. Il s’agit alors de véritables monoplégies brachiales où le déficit moteur, le déficit sensitif et l’exagération des réflexes s’associent.
Si au cours d’un tel syndrome on s'avise à explorer la sensibilité superficielle et profonde de toute la moitié du corps opposée à la blessure, le sujet constate avec surprise une différence fort nette entre les deux côtés.
Dans la moitié contralatérale, le toucher, la température, la piqûre sont moins bien sentis; la localisalion des sensations, la discrimination tactile sont défectueuses et il y a un déficit notable en ce qui concerne le sens des attitudes des orteils et leur sensibilité vibratoire.
Cette hémi-hypoesthésie est toute de nuances et n’est appréciable que lorsqu’on explore la sensibilité par comparaison avec le côté sain (Fig. 5). Elle peut passer au premier plan dans certains syndromes sensitifs où les troubles moteurs n’ont point existé ou ont rétrocédé dès les premiers jours qui ont suivi la blessure.
Quoique l’hémi-hypoesthésie soit bien plus importante dans ces derniers cas et que le blessé en soit
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toujours conscient, il n’est pas rare de rencontrer au niveau de la main un déficit sensitif plus considérable que dans tout le reste du corps. L’abolition du sens stéréognostique et la dimidiation des troubles sensitifs, frappent davantage l’esprit du malade.
Dans d’autres cas semblables, aucune dimidiation n’est perceptible franchement, toute sa main paraît au blessé maladroite et insensible.
C'est au cours de ces tableaux cliniques exclusivement-sensitifs, ou peu s’en faut, quand l’hémi-hypoesthésie toujours très marquée est remplacée en certains endroits (main, pied, flanc) par de l’anesthésie, que l’on peut constater l’existence de syndromes sensitifs variables, peut-on dire, selon les malades.
Nous verrons plus loin que ces hémiplégies sensitives ou ces monoplégies brachiales sensitives avec hémi-hypoesthésie accentuée sont occasionnées par des plaies de la région pariétale, postérieures comme situation, par rapport aux plaies de la région rolandique proprement dite qui amènent des syndromes où les troubles sensitifs s’accompagnent de troubles moteurs et reflexes.
Le syndrome sensitif cortical décrit par M. Déjerine se rencontre au cours des plaies de la région pariétale du crâne, mais rarement au complet.
On peut trouver les signes cliniques suivants : conservation de la sensibilité à la piqûre, au chaud et au froid, avec diminution du sens des attitudes, de la localisation des sensations, de la discrimination tactile et abolition du sens stéréognostique.
Ou bien encore : conservation de toutes les formes de la sensibilité superficielle, y compris la localisation des sensations tactiles et au contraire abolition ou forte diminution du sens des attitudes de la discrimination tactile et du sens stéréognostique.
D’autres fois avec une sensibilité thermique bien conservée,on constate une grosse diminution de tous les autres modes de la sensibilité superficielle (toucher, cercles de Weber, localisations des excitations tactiles), et une abolition du sens des attitudes.
Dans un autre Cas, nous avons vu coïncider avec une diminution du toucher et de la sensibilité douloureuse, une abolition complète des perceptions thermiques, de la sensibilité vibratoire et du sens stéréognostique, alors que Le sens des attitudes était bien conservé.
Lorsque l’hémi-hypoesthésie est très importante on constate une diminution de tous les modes de la sensibilité, tant superficielle que profonde.
Les quatre formes de sensibilité suivantes : localisation des sensations, la discrimination tactile, la perception des températures moyennes, le sens stéréognostique, étant les plus complexes sont aussi les plus fréquemment et les plus profondément troublées. à
Ces groupements si variés des troubles de la sensibilité consécutifs aux plaies du lobe pariétal du cerveau ne nous permettent point, en raison'même de cette extrême diversité, de pouvoir localiser dans telle ou telle région de ce lobe cérébral, telle ou telle forme de la sensibilité.
