C. — LES IMAGES HISTOLOGIQUES DÉCRITES SONT-ELLES SPÉCIFIQUES

L HYPFRPLASIE COMPENSATRICE

Les lésions basedowiennes se ramènent aux trois types suivants:

a) Des lésions d’hyperplasie épithéliale (cellules cylindriques, état végétant des acini, colloïde pâle et ductile), qui se présentent sous une forme très comparable à celle de l’hyperplasie compensatrice, telle que nous avons pu l’observer chez le chien et chez le singe à la suite de la thyroïdectomie subtotale.

Les quatre expériences que nous avons faites à ce sujet avec Jean Clunet ont été très démonstratives. La première a été communiquée l’an dernier (26 Juin 1913) et les trois autres tout récemment à la Société de Neurologie (28 Mai 1914).

Voici une des observations de ces expériences, la première :

Chez une chienne adulte normale, âgée de trois ans, de race dogue, pesant 20 kilos, le corps thyroïde était formé de deux lobes distincts, sans région isthmique. Ces deux lobes de volume égal atteignaient chacun les dimensions d une amande. Nous avons supprimé en un seul acte opératoire tout le lobe droit et les 4/5 du lobe gauche, ne laissant appendue à la thyroïdienne supérieure respectée que la parathyroïde supérieure et autour d’elle une masse glandulaire ne dépassant pas le volume d’un très petit pois.

Après l’opération: tétanie qui guérit au bout de 15 jours (régime lacté) puis progressivement phénomènes myxocdémateux, somnolence, perte de la ^aité el de l’énergie, augmentation de poids, affaiblissement de l’intelligence, perte des poils presque complète sans lésion cutanée appréciable pouvant expliquer cette alopécie. Au bout de trois mois, ces phénomènes s’amendent progressivement, et six mois après l’opération, l’animal paraît coin-

plètement normal, exception faite pour les poils, qui n ont que très partiellement repoussé. On réopère l’animal en pleine santé; la masse thyroïdienne régénérée atteint le volume d’une noisette, la parathyroïde hypertrophiée est grosse comme un grain de blé. Suites opératoires normales. Mort par tétanie parathyroprive 48 heures après cette seconde opération.

Le tissu thyroïdien régénéré est formé d’acini à diamètre relativement réduit, à parois tapissées par un épithélium cylindrique formant par place des saillies papillaires, formant en d’autres points des amas pleins. La colloïde, relativement peu abondante, est peu rétractile, chromophobe, peu friable, par endroits même granuleuse et soluble.

Nos trois dernières expériences ont été pratiquées sur deux chiens, un 'très vieux, l’autre jeune et sur un singe adulte, probablement assez vieux. Elles nous ont donné des résultats absolument semblables.

Chez ces quatre animaux, l’appareil thyroïdien enlevé chirurgicalement dans sa plus grande partie présentait une structure variable: thyroïde jeune, mais avec trace de thyroïdite ancienne (cas n° 3), thyroïde adulte normale (1" cas publié) thyroïde atrophique très colloïde (cas n° 2 et n° 4). Malgré cette diversité du point de départ, l’image histologique de l’hypertrophie compensatrice a été identique: sinuosité des parois de l’acinus; augmentation de volume des cellules dont les noyaux deviennent plus clairs, le protoplasma plus abondant, et qui tendent vers le type cylindrique; modification au moins partielle de la colloïde qui devient ductile, chromophobe, par endroits même granuleuse et soluble. Cette image ne diffère en somme, de celle du Basedow type, que par l’absence des amas et follicules lymphoïdes, et l’absence des amas épithéliaux éosinophiles.

Dans un cas, la réunion de la plaie opératoire p’est faite par première intention; dans un cas il y eut suppuration légère et dans deux cas enfin, la suppuration fut très prononcée. Or les réactions d’hyperplasie furent identiques, nous l’avons dit, chez nos quatre animaux.

Ainsi nos résultats sont contraires à ceux qu’ont obtenus Ilalsled et Hunnicut dans leurs dernières recherches et qui les amènent à penser (pie l’hyperplasie compensatrice dans des expériences ainsi conduites est avant loul fonctions d’infection.

La question est complexe évidemment. Nous admettons parfaitement que l’infection peut à elle seule déclancher l’hyperplasie, et c’est là le processus que nous invoquerons plus loin comme étant à l’origine de la maladie de Basedow. Mais nous pensons aussi que l’hyperplasie est parfaitement réalisable chez 1 animal par une simple exérèse thyroïdienne, et sans qu'il soit nécessaire d’employer le procédé compliqué d’extirpation totale et de greffe. Tout dépend à notre avis de l’étendue de celle exérèse. Ilalsled prétend que l'importance de la résection ne signifie rien et que tout est fonction de thyroïdite, mais en lisant son travail, on constate que ses résections les plus étendues semblent avoir été d'un lobe et demi. Cela est encore insuffisant à notre sens. Chez nos animaux, nous ne laissons guère qu’un dixième et parfois moins encore de parenchyme thyroïdien. Ce qu’il faut obtenir, c’est un état d’insuffisance thyroïdienne net, précisément analogue à celui qu’Halsted obtient, plus difficilement. en pratiquant d’abord une résection totale, puis une greffe parcellaire.

Pour chercher à éclaircir ce point, nous avons institué l’expérience suivante qui n’est pas encore achevée. Sur le singe qui nous a déjà servi et qui a fait de l’hyperplasie aux dépens d’un petit fragment laissé en place, nous avons enlevé la moitié de ce fragment hyperplasie pour voir si cette ultime parcelle s’hypertrophierait encore davantage, ce qui prouverait l’existence de l’hypertrophie compensatrice proportionnelle au degré d insuffisance glandulaire. L’animal n’a pas encore été sacrifié; cependant, on peut déjà prévoir dans une certaine mesure le résultat favorable de l’expérience, car après avoir été à la suite de cette seconde résection dans un état grave d’insuffisance thyroïdienne clinique il a retrouvé actuellement une santé presque parfaite.

Quoiqu’il en soit, il faut reconnaître la similitude presque complète des images histologiques de l’hyperplasie thyroïdienne et de celles de Basedow type. Mais il faut remarquer aussi que cette similitude ne porte que sur la forme et la disposition de l’acinus et sur les caractères histologiques du revêtement épithélial et de son produit de sécrétion, la colloïde. Les amas lymphoïdes et les îlots éosinophiles manquent constamment dans l’hyperplasie compensatrice.

On sait, d’autre part, que les altérations épithéliales du Basedow peuvent se rencontrer dans d’autres états pathologiques de la thyroïde, mais elles sont plus discrètes, parcellaires, localisées à quelques acini et jamais étendues à la totalité ou la presque totalité de l’organe.

C’est ainsi qu’on peut les trouver dans les processus atrophiques qui atteignent une grande partie de la glande: sclérose thyroïdienne sénile, thyroïdite scléreuse, goitre simple de longue évolution.

L hyperplasie épithéliale ne peut donc être considérée, comme une lésion caractéristique par elle-même, mais ce qui est spécifique, c’est son extension à la totalité ou à la presque totalité de la glande basedowienne.

b) Parmi les lésions d atypie cellulaire , les anomalies nucléaires et protoplasmiques ne sont pas particulières au Basedow type et ne se rencontrent pas dans tous les cas; bien au contraire elles nous apparaissent plutôt rares. Nous y reviendrons d’ailleurs à propos du cancer thyroïdien avec symptômes de Basedow.

Au contraire, les îlots éosinophiles ne se retrouvent que dans le Basedow type et nous semble un fait nouveau et digne d’aLtention. Dans notre statistique ils existent environ dans 60 pour cent des cas, mais il faut remarquer que nous n’avons eu souvent à étudier que de très petits fragments.

Quoi qu’il en soil, que celte transformation de la cellule thyroïdienne soit constante ou fréquente, qu’elle puisse exister ou non en dehors du Basedow, elle n’en traduit pas moins un signe cytologique important à ajouter à tous ceux qui déjà montrent les profondes altérations de la thyroïde basedowienne.

c) Les lésions de néoformations lymphoïdes enfin presque constantes (14 cas sur 15 et le quinzième n’a été étudié que sur un très petit fragment) ne peuvent être considérées comme spécifiques quoique exceptionnelles dans les autres goitres ou thyroïdites. Ce qui les caractérise et de façon très particulière dans le Basedow, c’est leur importance et leur abondance. Sur 41 corps thyroïdes non goitreux provenant de malades mort d’affections diverses ou atteints de lésion du corps thyroïde (thyroïdites, myxœdème, cancer), nous ne l’avons trouvé que deux fois ( 1 cancer, 1 thyroïdite).

La relation entre ces néoformations lymphoïdes inlrathyroïdiennes et l’état du thymus et des ganglions cervicaux semble évidente. C’est là une question nouvelle et encore mal étudiée que le rôle joué par le thymus dans l’apparition du syndrome thyroïdien. Nous y reviendrons plus loin.

d ) Desquammation épithéliale. - Nous n’avons pas jusqu'ici signalé, au cours de notre étude, la desquammation épithéliale sur laquelle insiste la plupart des auteurs et à laquelle ils attribuent même une certaine valeur prognostique en tant que facteur de gravité. C’est que pour nous, il s’agit là certainement d’artéfacts dûs, soit à des fautes de fixation, soit à des lésions cadavériques. Une de nos observations le prouve bien (cas 7). Sur la pièce opératoire, pas de cellules en desquammation, et pourtant il s’agit d’un cas grave. Sur la pièce cadavérique, nombreuses cellules desquamées.

§ 2 — GOITRES ET CANCER THYROÏDIEN BASEDOWIFIÉS

Sans avoir encore une très grande expérience personnelle touchant la structure spéciale des corps thyroïdes goitreux ou cancéreux qui se sont accompagnés cliniquement de syndrome de Basedow, nous avons pu cependant d’après un certain nombre de cas personnels, nous former une opinion.

A. Goitres basedowiîiés. — Leur étude est beaucoup plus complexe que celle du Basedow type, et pour les raisons suivantes. D’abord les pièces sont plus volumineuses, ces goitres dépassant de beaucoup le volume de ceux du Basedow type; ensuite il faut avoir soin d’examiner de nombreux fragments pour découvrir les lésions caractéristiques différant de celles du goitre banal; enfin il arrive souvent que les chirurgiens pratiquent dans ces cas, des énucléations inlra-thyroïdiennes d’un nodule goitreux bien circonscrit et que ce nodule — justement parce qu’il est circonscrit — ne renferme pas les lésions types qui existent vraisemblablement dans la partie laissée en place.

Mais on conçoit, d’autre part, que la question des goitres basedowifiés soit de première importance pour la thèse que nous soutenons. Aussi en avons-nous entrepris l’élude avec Clunet comme suite à celle que nous avons faite du Basedow-type. Les résultats de nos recherches feront l’objet d’une communication séparée à ce même Congrès.

Nous nous bornerons ici, à donner par anticipation, les conclusions qui ressortent de notre étude portant sur 10 cas de goitres basedowifiés.

Nous avons observé suivant les régions examinées les divers types de structure des goitres : goitre colloïde à vésicules énormes (cystoadénome), hypertrophie colloïde, grandes vésicules inégales (goitre colloïde simple), hyperplasie à type fœtal et à petits acini (goitre charnu), sclérose jeune, sclérose adulte, sclérose calcifiée, dégénérescence myxoïde et dégénérescence colloïde du stroma œdémateux.

Mais en multipliant les préparations, nous avons chaque fois retrouvé, dans des régions plus ou moins étendues, des modifications très nettes et particulières des acini thyroïdiens. Tantôt ce sont quelques acini dont les cellules sont nettement cubiques et quelquefois même cylindriques; tantôt ce sont des zones plus étendues, où les acini prennent des formes allongées, à paroi irrégulière, souvent végétante, et revêtent soit la forme de feuille de fougère, soit celle de longs canaux excréteurs. Dans ces acini, la colloïde prend l’aspect chromophobe et ductile.

Dans un cas, en particulier, on Retrouve sur une même préparation toutes les zones de transition allant du goitre colloïde banal au Basedow type le plus caractéristique. Dans ce cas existaient quelques amas lymphoïdes; dans les 9 autres au contraire, nous n’avons retrouvé ni amas lymphoïde ni îlots éosinophiles.

II semble donc bien qu’on saisisse dans le goitre basedowifié, la transformation du goitre banal en goitre exophtalmique et nos recherches sur ce point viennent confirmer les idées soutenues par Wilson.

Cependant, comme il arrive fréquemment de retrouver dans un goitre ou une thyroïdite banale, quelques acini en hyperplasie, et que seules de grandes coupes microscopiques, ou encore des coupes sériées, poliraient permettre d’apprécier l’étendue de cette hyperplasie par rapport au corps thyroïde en entier, une remarque s’impose.

Dans le Basedow type, nous l’avons dit, les lésions sont assez caractéristiques pour que l’examen microscopique seul puisse permettre d’en faire le diagnostic. Il n’en est pas de même pour le goitre basedowifié, où quelquefois, comme dans un de nos cas, la transformation basedowienne est assez avancée pour qu’elle apparaisse au premier examen très évidente, mais où très souvent l’étude seule des préparations microscopiques, même assez nombreuses, permet mal de juger du degré de l’hyperplasie par rapport à la glande toute entière. Dans ces cas, les notions cliniques sont indispensables. Ce sont elles qui nous permettront de dire, s’il s’agit d’une hyperplasie compensatrice discrète, histologique en quelque sorte, et comparable à celle que nous voyons fréquemment dans le rein ou le foie, ou au contraire d’une hyperplasie compensatrice dépassant ses limites physiologiques pour aboutir à un état de surcompensation.

Nous avons observé suivant les régions examinées les divers types de structure des goitres : goitre colloïde à vésicules énormes (cystoadénome), hypertrophie colloïde à grandes vésicules inégales (goitre colloïde simple), hyperplasie à type fœtal et à petits acini (goitre charnu), sclérose jeune, sclérose adulte, sclérose calcifiée, dégénérescence

myxoïde et dégénérescence colloïde du stroma œdémateux.

Mais en multipliant les préparations, nous avons chaque fois trouvé dans des régions plus ou moins étendues des altérations par la déformation des acinus qui s’allongent; caractérisées par la hauteur des cellules qui deviennent cylindriques et tendent à former des végétations papillaires, par l’aspect chromophobe et ductile de la colloïde; en un mot, une image histologique identique à celle décrite ci-dessus dans le Basedow type, mais pas damas lymphoïdes ni d’îlots éosinophiles.

Il semble donc bien que l’on saisisse ici, dans un goitre banal, des zones plus ou moins étendues en voie d’hyperplasie et qui expliquent l’évolution clinique d’un goitre simple en goitre exophtalmique.

B. Epithélioma thyroïdien avec syndrome de Basedow.

- Nous préférons ce titre un peu plus long au terme de cancer basedowifié, parce qu’il ne s’agit pas, dans le cas publié par Clunet et que nous avons réétudié avec lui, de cancer thyroïdien ayant évolué d’abord comme un cancer, puis ayant présenté des phénomènes de Basedow à la fin de son évolution; mais bien d’un malade chez lequel la tumeur thyroïdienne à caractère d’emblée malin, envahissant et destructif, a évolué simultanément et parallèlement avec la tachycardie, le tremblement et l’exophtalmie.

Il s’agit d’une tumeur atypique; dans un tissu thyroïdien normal, et même plutôt atrophique et réduit au moment de l’autopsie à une zone relativement infime, nous trouvons une masse néoplasique énorme formée de travées de cellules cylindro-cubiques, dans lesquelles toute disposition acineuse a disparu, mais qui secrétent cependant un produit colloïde chromophobe et ductile, que l’on retrouve dans les fentes qui séparent les diverses travées.

Ici la cellule cancéreuse est une cellule thyroïdienne cylindrique, sécrétant une colloïde chromophobe et ductile.