LE THYMUS ET LES GANGLIONS LYMPHATIQUES DANS LA MALADIE DE BASEDOW

§ 1. Thymus. — Parmi les modifications organiques appréciables anatomiquement dans la maladie de Basedow, celles qui concernent le thymus prennent depuis quelques années une importance de plus en plus grande. Nous employons à dessein le terme modification plutôt (pie celui d’altération, dans l’ignorance où nous sommes encore de ce qu’est le thymus basedowien. Normalement, à l’âge habituel du Basedow, c’est-à-dire à l’âge adulte, le thymus a accompli son cycle évolutif et s’est, en général, atrophié. Or, le nombre des cas de goitre exophtalmique dans lesquels, soit à l’autopsie, soit au cours de l’opération, on l’a trouvé persistant, sous sa forme infantile ou hypertrophié, est maintenant considérable. Mais nous manquons de matériaux suffisants pour dire si la glande anormale par son volume ou par sa seule présence l’est en même temps dans sa structure. On sait d’ailleurs que l’histologie et la physiologie du thymus, malgré de nombreuses recherches, sont loin d’être nettement déterminées. La part que peut prendre l’organe dans le mécanisme pathogénique de la maladie de Basedow reste donc toute hypothétique. Les faits sur lesquels s’appuie cette hypothèse sont en tout cas d’une telle fréquence et d’une telle gravité, quelques-uns ont été si démonstratifs qu’il nous faut les enregistrer avec soin en attendant le moment où il nous sera permis d’en donner une explication satisfaisante.

Le thymus dans la maladie de Basedow n’a réellement attiré l’attention que depuis quelques années, disions-nous. Nous allons voir pourquoi dans un instant. Il n’en est pas

moins vrai que les premières constatations à ce sujet sont fort anciennes.

Goodhart, en 1873, publia l’observation d’une femme de dix-huit ans qui présentait le syndrome de Basedow avec exophtalmie très prononcée et à l’autopsie de laquelle il trouva en même temps qu’une hypertrophie évidente des ganglions cervicaux et péritrachéaux, une énorme hypertrophie du thymus, spongieux, brunâtre, très vascularisé et comblant presque entièrement le médiastin.

Citons parmi les auteurs qui à la suite de Goodhart signalent la persistance du thymus dans le Basedow, Môbius, 1881; Johnstone, 1883; Haie White. 1886; Pierre Marie, 1893; Joffroy, Schnilzler, 1894.

En 1896 et 1897 parurent diverses publications sur cette lésion basedowienne. Codd en donna un nouvel exemple. Elle fit l’objet de communications d’Edmunds et de Hamilton à l’Annual Meeting de la British Medical Association, puis Edmunds et Mackensie rapportant deux observations à la Pathological Society de Londres firent connaître les résultats négatifs d’ailleurs — de leurs essais de traitement du Basedow par l’ingestion de thymus.

A la meme époque encore Murray et Soupault examinèrent la question qui fut reprise en 1889 par Bonnet dans un important travail consacré à la mort subite des individus portant un gros thymus, puis en 1900 par Dinkler et en 1905 par Thorbecke et par von Hansemann.

A partir de ce moment jusqu’à ce jour, le thymus basedowien n’a cessé d’être étudié, discuté, interprété dans de multiples travaux. Et c’est particulièrement aux chirurgiens que nous sommes redevables de ce mouvement. Quand les opérations dirigées contre le goitre du Basedow sont réellement entrées dans la pratique, on n'a pas tardé à remarquer que les accidents opératoires ou postopératoires graves, que les morts rapides étaient plus fréquentes chez les malades qui avaient un gros thymus.

Déjà en 1897, Lejars avait communiqué à la Société de Chirurgie de Paris l’observation d’une jeune fille succombant quelques heures après une thyroïdectomie partielle avec un thymus de 69 grammes qu’il ne songea pas

d’ailleurs à incriminer. Nettel, en 1904, avait publié une observation analogue de von Eiselsberg.

Schultze, en 1906, fait connaître un cas de Riedel. En 1907, Boit en rapporte deux autres et Monckeberg une.

Capelle, en 1908, posa, le premier, nettement la question: le thymus persistant aggrave-t-il vraiment le pronostic opératoire de la maladie de Basedow? En se basant sur 60 observations, il fit une réponse nettement affirmative.

L’opinion de Capelle confirmée par Graupner, Gebele, Baruch, Garrè, Schultze, ne fut pas admise en somme sans de très grandes réserves par Bialy, Pettavel, von Eiselsberg. En outre, dans leurs mémoires, Matti et Melchior s'efforcèrent de prouver à l’aide des statistiques, qu’en réalité les Basedowiens porteurs de gros thymus ne présentaient pas au point de vue chirurgical une fragilité beaucoup plus grande que les Basedowiens sans thymus.

Quoiqu’il en soit, de ces différents travaux se dégage un fait qui, confirmant les découvertes nécropsiques antérieures, forme une base solide aux recherches anatomopathologiques, c’est la grande fréquence du thymus persistant dans le goitre exophtalmique.

11 est bien évident que cette anomalie n’est pas accidentelle. Nous examinerons dans un autre chapitre les rôles divers qu’on lui fait jouer. Notons dès maintenant, pour légitimer la place que nous donnons ici au thymus à côté du corps thyroïde, cet argument dû encore aux chirurgiens : certains cas de la maladie de Basedow ont guéri par la seule thyroïdectomie et d’autres n’ont guéri que grâce à des opérations combinées sur les deux glandes: thyroïdienne et thymique.

Au point de vue strictement anatomique, nos connaissances sur le thymus basedowien sont encore fort restreintes.

Pour avoir une idée de sa fréquence, on peut s’en rapporter à la statistique de Matti qui indique 61 pour cent de thymus persistant chez les basedowiens morts soit de maladies intercurrentes, soit de la maladie elle-même, mais sans avoir été opérés.

Peut-être y a-t-il quelque inégalité dans la distribution régionale de cette lésion. C’est du moins ce que pense et disait récemment A. Kocher au Congrès allemand de Chirurgie de 1914, car il ne l’aurait jamais rencontrée dans la population bernoise.

Le volume du thymus est un élément très variable. Tantôt il n’a rien d’excessif et ce sont ces cas sans doute, dans lesquels la glande rappelle simplement celle de l’enfant, qui ont fait naître les expressions de thymus persistant ou réviviscent. Tantôt au contraire il est manifestement plus considérable qu’il ne le fut jamais à aucun moment de la vie et il s’agit alors d’une véritable hypertrophie.

On comprend que pour traiter ce point avec précision il faudrait avoir des données quelque peu exactes sur l’évolution ou mieux sur l’involution du thymus normal. Or, les auteurs ont produit à ce sujet les opinions les plus diverses depuis Cooper qui pensait que toute trace de parenchyme thymique avait disparu à 12 ans jusqu’à Waldeyer et Ilammar qui estimaient au contraire que le thymus persiste à un certain degré et même comme organe fonctionnant, toute la vie; depuis Friedleden d’après lequel le thymus après 25 ans ne pèserait plus que 3 gr. jusqu’à Ilammar fixant à 19 gr. 87 en moyenne le poids du thymus de 26 à 35 ans.

On peut dire que le poids habituel du thymus basedowien dépasse en général assez notablement le poids le plus élevé du thymus infantile et varie de 30 à jSO gr. 11 peut atteindre des chiffres très élevés.

Mais beaucoup plus importante sans doute que l’hypertrophie macroscopique est la structure histologique qui correspond à cette hypertrophie. En quoi consiste-t-elle ? 11 nous faut avouer que nous ne le savons pas très bien. La littérature médicale ne contient d’ailleurs que peu d'observations histologiques capables de nous renseigner à ce sujet.

Les descriptions qu’ont donné il y a quelques années Edmunds et Dinkler sont vagues et donnent rimpression que le parenchyme dans ces cas étaient à peu près normal, c’est-à-dire très analogues à celui du thymus de

l’enfant. D’ailleurs Soupault et la plupart des auteurs paraissent considérer cette analogie comme une règle.

Les études les plus récentes sont celles de Hart, de Schridde, et de Bayer.

Pour Hart il s’agit d’une hyperplasie médullaire, pour Schridde d’une hypoplasie corticale avec multiplication prononcée des cellules de la médullaire et augmentation ou diminution de volume et calcification des corps de Ilassai.

Voici les constatations qu’a faites Bayer:

Chez une femme atteinte de Basedow et morte de pneumonie après une hémistrumectomie, le thymus (il gr.) est bien lobulé et très vascularisé. Pas de cellules adipeuses. La corticale et la médullaire sont hypertrophiés, mais sont peu distinctes l'une de l’autre. Les corpuscules de Massai sont nombreux et volumineux; on en trouve dans un champ microscopique une moyenne de 12 à 15; la plupart contiennent à leur centre des masses granuleuses et présentent à ce même point tantôt de la dégénérescence hyaline, tantôt de la calcification. Souvent ils sont isolés par une capsule épaisse. On en rencontre parfois d agglomérés, trois ou quatre petits entourant un grand. La corticale est formée d’un réticulum avec petits et grands lymphocytes. Il n’y a pas de cellules géantes, ni d’infiltration leucocytaire, mais on observe de nombreux éosinophiles.

§ 2. Altérations ganglionnaires. A l’hyperplasie thymique se rattachent les altérations ganglionnaires. ('/est en effet dans les maladies de Basedow comportant un gros thymus qu’on rencontre l’hypertrophie des ganglions du cou et parfois du médiastin.

Ces cas sont considérés comme relevant de la diathèse lymphatique (status lymphaticus) qu’a décrit Pallauf dès 1889 et dans laquelle tous les appareils lymphoïdes paraissent hypertrophiés: ganglions, rate, plaques de Beyer, amygdales, thymus, etc...

Divers auteurs ne voient dans les amas lymphoïdes de la thyroïde basedowienne qu'un élément de cet ensemble qu’est lç status lymphaticus.

Mac Callum, dont l’étude anatomique du Basedow est si substantielle et si précise remarque, lui aussi, que les amas lymphoïdes thyroïdiens paraissent associés à l’hypertrophie générale des éléments lymphoïdes du cou qui se rencontre si souvent dans la maladie de Basedow. Il ajoute que dans quelques cas on trouve hypertrophiés non seulement les ganglions cervicaux, mais aussi ceux du thorax, de l’abdomen et de la région rétro-péritonéale; quand l’hypertrophie p’est pas aussi générale, on constate du moins que souvent le tissu lymphoïde du pharynx, les amygdales et les nodules linguaux deviennent saillants.

« Microscopiquement on trouve, dit-il, en tous ces endroits comme dans les nodules thyroïdiens, une augmentation considérable des cellules lymphoïdes, les centres germinatifs devenus très grands et nettement délimités contiennent beaucoup de cellules activement phagocytaires. Les sinus sont habituellement pleins de cellules migratices. Ces modifications du tissu lymphatique paraissent être une réaction provoquée par l’absorption d’une substance toxique ou' nuisible. Mais si cet élément est celui qui excite la thyroïde à proliférer ou s’il est lui-même le produit de l’hyperactivité thyroïdienne, il est difficile de le dire ».

Cas personnels. — Nous avons eu personnellement l’occasion d’examiner deux cas de thymus basedowien.

Dans le premier cas, il s’agissait d’une malade âgée de 30 ans, atteinte d’une maladie de Basedow grave, à marche rapide, et qui mourut deux jours après une hémithyroïdectomie pratiquée le 16 juin 1911 par le docteur Lecène.

Le thymus découvert à l’autopsie pesait 45 gr. Voici quel en était l’aspect histologique.

A un faible grossissement, on notait : structure homogène; la substance corticale encore assez nettement différenciée de la médullaire, parait diminuée d’épaisseur. De la capsule conjonctive périphérique partent des travéès qui divisent la glande en lobes et lobules; dans ces cloisons conjonctives, on note quelques rares cellules, adipeuses peu volumineuses. Les corpuscules de Hassal sont nombreux, de taille irrégulière, mais plutôt de petite dimension.

Fort grossissement: les éléments de l’organe sont surtoul du type lymphocyte. En outre, il en exisle d’autre assez nombreuses disposées en trainées, à protoplasma plus abondant légèrement acidophile, et à noyau plus clair. Ces éléments sonl surtout abondants au voisinage

Fig. 9. — Basedow-type iCas n° 7i datant de 3 mois, chez une femme âgée de 30 ans. — Hémithyroïdectomie, mort le 4' jour en hyperthyroïdie.

Gros corps thyroïde, ayant conservé son aspect extérieur normal, aspect homogène sur coupes macrosopiqucs (pièce opératoire!. — A, Cellules épi thé liales cylindriques très hautes ; B, Végétations papillaires intra-aeineuses ;

C, Colloïde très ductile, très chromophobe ; C, Vestige granuleux de colloïde;

D, Conjonctif adulte très grêle.

des cellules adipeuses. Les corpuscules de Ilassal sont irréguliers, mais relativement petits, la plupart forment des perles sphériques à ordination concentrique rappelant les globes épidermiques. Mais dans quelques uns d’entre eux (les plus volumineux) on voit de petites masses cornées

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qui ne sont pas disposées d’une façon concentrique. Souvent toute la partie centrale est transformée en une masse homogène, granuleuse, acidophile.

Pas d’éléments épithéliaux éosinophiles.

Fig. 10. — Thymus très volumineux, type intantile, poids 45 gr., pièce d’autopsie du cas de la figure précédente.

A. Capsule conjonctivo-vasculaire pénétrant dans la glande et la divisant en lobules ; B, Substance corticale ; C, Substance médullaire ; D, Corpuscule de Hassal.

Pas d’inflammation dans le stroma conjonctif, grêle et adulte. Vaisseaux normaux.

Dans le second cas, il s’agit d’une malade âgée de 20 ans, morte en crise de tachycardie, dans le service du Professeur Widal et dont nous avons pu pratiquer l’autopsie avec Clunet. Le thymus pesait 47 grammes; de consistance

dure, de structure homogène, il présentait au point de vue microscopique une image histologique très analogue au premier cas. A noter cependant ici que la corticale et la médullaire sont beaucoup moins distinctes. Dans ce cas les ganglions cervicaux et parathymiques étaient tous volumineux et hyperplasiés.