CHAPITRE VIII

COMMENT ON EST AMENÉ PAR l/ÉTUDE AN ATOMO-1 ‘ATI 10 LOGIQUE, A CONCEVOIR LE TRAITEMENT DE LA MALADIE DE BASEDOW

Ce rapport, destiné essentiellement à résumer nos connaissances actuelles sur les altérations thyroïdiennes dans la maladie de Basedow, paraîtra peut-être avoir dépassé les limites de son sujet. Nous espérons cependant qu’on nous excusera d’avoir traité la question dans son sens le plus large et le plus compréhensif.

Nous sommes certes de ceux qui considèrent le fait anatomique comme doué en lui-même d’un intérêt propre et puissant. Il a, parmi les acquisitions progressives de notre science, la forme particulière de celles que le temps ne risque pas de modifier ou d’amoindrir. Mais il est permis, en outre, de l’interpréter, et pour le faire concourir à l’avancement général de la question à laquelle il se rapporte, de juger dans quelle mesure il ruine ou consolide les théories pathogéniques et les méthodes thérapeutiques contemporaines. Cela nous parait même indispensable si l’on veut conserver aux choses de la médecine leur signification particulière qui est de contenir des applications plus ou moins directement pratiques.

Quel enseignement donc pouvons-nous tirer, au point de vue thérapeutique, de la forme sous laquelle se montrent à nous aujourd’hui les troubles organiques de la maladie de Basedow ?

D’une façon générale on peut dire que seuls les traitements dirigés contre la cause principale, sinon absolument unique, de ces troubles, c’est-à-dire contre les allérations thyroïdiennes, semblent devoir être efficaces. D ailleurs, l’exjpérience clinique confirme de plus en plus l exac-

titude de cette proposition. Ces traitements comprennent quelques rares médications, les méthodes hémato-sérothérapiqueSj les méthodes opératoires, la radiothérapie.

Traitements médicamenteux. — Parmi les innombrables médicaments qui ont été employés contre la maladie de Basedow, deux seulement paraissent devoir être retenus: le salicylate de soude préconisé en 1895 par Chibret et le sulfate de quinine employé pour la première fois par Lancereaux et Paulesco. Ce sont des agents antiinfectieux et comme tels, capables d’agir au début, c’està-dire dans une période où la maladie de Basedow n’a pas complètement cessé d’être encore une thyroïdite. Le sulfate de quinine aurait peut-être, en outre, la propriété de produire une certaine vaso-constriction au niveau du goitre. L’un et l'autre ont à leur actif des résultats heureux.

Hémato-sérothérapie. L'hémato-sérothérapie comporte deux méthodes distinctes:

La cliymotliércipie antithyroïdienne , suivant le nom que lin a donné Sainton et la sérothérapie tliyrotoxique ,

La chymothérapie imaginée par Ballet et Enriquez en 1895 est basée sur l’hypothèse suivante: Il se formerait

dans l'organisme une substance toxique que neutraliserait la sécrétion thyroïdienne physiologique... Dans le cas d’hyperthyro'rdisation, il y aurait accumulation de sécrétion thyroïdienne neutralisante; par suite il y aurait insuffisance relative de substance toxique à neutraliser. Dans ces conditions ne remédierait-on pas aux effets fâcheux de l’hyperthyroïdisation en ajoutant à l’organisme, par injection, une quantité plus ou moins grande de cette substance toxique neutralisable ? v Ballet et Enriquez.)

Les éléments de physiologie thyroïdienne normale ou pathologique qui entrent dans cette hypothèse et qui ont été le point de départ de la chymothérapie sont très probablement inexacts. Néanmoins, la méthode s’est montrée assez souvent efficace contre certains symptômes de la maladie de Basedow.

Elle a été réalisée pratiquement sous des formes assez diverses. Au début, Ballet et Enriquez injectaient du sé-

rum de chien éthyroïdé. Ilertoghe a employé le sérum de taureau éthyroïdé; Môbius celui du mouton; llallion et Carrion le sang de cheval pareillement privé de son corps thyroïde, c’est l’hémato-éthyroïdine, le plus souvent en France utilisée en ingestion. Le sang semble préférable au sérum. Lanz obtient les mêmes effets avec le lait de chèvres thyroïdecloinisées.

Malgré les observations intéressantes el les statistiques favorables présentées par Sainton au Congrès de Médecine de 1907, nous pensons que la chymothérapie n’est qu’un traitement palliatif, utile parfois à ce litre, mais incapable de guérir au vrai sens du mot, une maladie de Basedow nettement confirmée.

La sérothérapie thyrotoxique a un principe tout différent. File cherche à atteindre le parenchyme thyroïdien, à annihiler son fonctionnement et même à détruire une partie de ses éléments sécréteurs à l’aide des anticorps qui se forment dans le sérum d’un animal soumis à des injections répétées de corps thyroïde. C'est, en somme, une application particulière de la méthode générale des sérums cytotoxiques. Après une période durant laquelle les thyrotoxines furent l’objet de recherches purement expérimentales (Gontscharukow, 1902, Mankowsky, 1902, llallion et Lévy, etc...), elles furent introduites dans la thérapeutique du Basedow en 1905 par Rogers el Beebe.

Ces auteurs isolent les substances actives de thyroïdes humaines normales ou basedowiennes el les injectent dans le péritoine de lapin ou de mouton, tous les cinq ou six jours pendant six semaines. Le sérum de ces animaux qui ne serait dans ces conditions chargé d’anticorps capables d’inhiber et de détruire l’épithélium thyroïdien, est alors injecté, pendant quelques mois, à la dose de 1 centimètre cube toutes les semaines ou plus fréquemment si la gravité du cas l’exige.

Quand la dose employée a été trop forte, on observe parfois des accidents tels que: cyanose, dyspnée, vomissements, diarrhée. Néanmoins, la sérothérapie thyrotoxique semble avoir eu un bon nombre de succès entre les mains de Rogers et de Beebe.

Parmi les auteurs américains qui l’ont expérimentée, les uns portent sur elles un jugement favorable alors qu’elle a complètement déçu les autres.

En France, Jean Lépine traitant une Basedowienne avec un sérum thyrotoxique de chèvre avait vu se produire des phénomènes inquiétants, du moins une telle exagération des symptômes, qu’il avait dû suspendre la médication. Et cette tentative ne semble pas avoir été renouvelée.

A Berne, Th. Rocher a pu parfois améliorer certains de ses malades avec cette sérothérapie.

En somme, si la méthode est rationnelle théoriquement — et surtout à la condilion que les antitoxines soient préparées avec des thyroïdes basedowiennes — elle semble d’application difficile et les faits qui la concernent ne donnent pas encore le moyen de la juger d’une façon définitive.

Méthodes opératoires. La chirurgie du goitre exophtalmique, après des débuts difficiles, a conquis — du moins à l’étranger - une des places les plus importantes et les plus méritées dans la thérapeutique de la maladie de Basedow.

Si à l’origine elle fut très meurtrière, cela tient sans doute à la nature de ce goitre, à la fragilité, aux réactions très graves qui présentent les Basedowiens et qui différencient complètement les opérations thyroïdiennes dans cette affection des strumectomies banales.

Il fallut un long temps et l’expérience parfois chèrement acquise des chirurgiens allemands et américains, pour que furent déterminées les conditions les plus favorables à l’opération, ainsi que les règles de la technique opératoire.

En France, malgré le succès de la première thyroïdectomie pratiquée en 1880 par Tillaux, une série d’échecs lit abandonner cette chirurgie ou amena du moins à séparer nettement, au point de vue chirurgical, les goitres du Basedow proprement dits et les goitres basedowifiés ; les seconds, seuls, relevant du traitement opératoire.

D’ailleurs chez nous les idées pathogéniques courantes au sujet du Basedow, en faisant un syndrome de cause variable, le plus souvent une névrose bulbo-protubé-

rantielle ou sympathique, n’étaient pas favorables aux i nte rve ntions t h y ro i cl ie n ne s.

A l’étranger, au contraire, les idées de Môbius avaient eu plus de succès qu’en France celles de Gauthier (de Charolles). Aussi Rehn, en 1900, pouvait-il publier une importante statistique de 177 opérations thyroïdiennes dans le Basedow bientôt suivie par les statistiques personnelles de Riedel, Kronlein, Garrè, Mikulicz, Kümmell, Mayo, Rocher, etc..., ainsi que celle toute récente de Starck.

D’excellents travaux comme le rapport de Lenormant au Congrès français de Chirurgie de 1910, la thèse de Bodolec (1909) et d’Alamartine (1910) ont, dans ces dernières années, déterminé les chirurgiens français à reprendre une voie qu’ils avaient délaissée tout en profitant des enseignements fournis par les travaux étrangers.

Ces enseignements, dont nous n’avons pas à donner le détail, comportent quelques points essentiels intéressants pour nous.

Les Basedowiens ne doivent pas être opérés dans une période très avancée de la maladie, à un moment où ils présentent des insuffisances organiques et particulièrement cardiaque qui les rendent incapables de supporter le moindre choc opératoire.

Les malades doivent être soigneusement préparés à l'opération aussi bien au point de vue psychique qu’au point de vue organique.

L’intoxication de l’anesthésie générale doit être réduite au strict minimum et l’anesthésie locale doit être préférée et toujours seule employée dans les cas graves.

Les thyroïdectomies subtotales massives de Riedel sont de plus en plus abandonnées comme dangereuses.

La méthode de Rocher est la plus sûre. C’est celle des opérations mixtes, graduées, progressives, des ligatures artérielles combinées aux excisions partielles.

« Les ligatures artérielles sont l’intervention de choix dans les formes très vasculaires comme opérations préliminaires à la thyroïdectomie; dans les formes hypertoxiques à marche rapide où les excisions pratiquées d’emblée seraient trop graves; comme opération complémentaire

après les excisions si la portion non enlevée dn corps thyroïde reste toujours hypervasculaire. Au besoin, le résultat des ligatures sera complété plus tard par une excision partielle. Dans les formes moyennes et légères l’opération de choix est l’hémythyroïdectomie d’emblée. On y joindra la ligature de l’artère thyroïdienne supérieure du côté opposé si le résultat de la première opération n'est pas suffisant. (Alamartine).

Quels sont les résultats fournis par le traitement chirurgical ?

Alamartine en réunissant diverses statistiques sérieuses et détaillées en a extrait quelques renseignements fort importants. Voici les chiffres les plus instructifs. Mortalité opératoire: 7,7 o/o. Sur des malades observés pendant 3 ans après l’opération: guérisons complètes: 70,8 pourcent; améliorations notables: 22 °jo ; insuccès: 6,6 °/o.

Pour être juste, il faut ajouter que d’après les statistiques. les résultats paraissent s’améliorer encore d’année en année d’une façon générale mais surtout pour un chirurgien donné, c’est-à-dire à mesure que son expérience s’accroît.

Parmi les causes de morts opératoires, ou d’accidents graves suivant immédiatement l’opération, il en est deux qui ont attiré particulièrement l’attention, ce sont les phénomènes d’intoxication thyroïdienne aiguë et les troubles mal définis qui dépendent de l’hypertrophie thymique.

Pour certains auteurs les deux catégories d’accidents ne sont pas d’ailleurs de nature différente dans la majorité des cas et le thymus est la cause la plus fréquente du thyroïdisme postopératoire.

C’est cette raison et aussi, pour d’autres chirurgiens, la conception d’une pathogénie thymique de la maladie de Basedow qui ont fait entrer, ou plutôt, tendent à faire entrer dans le traitement opératoire du goitre exophtalmique une intervention double portant à la fois sur le corps thyroïde et sur le thymus.

Parfois même la thymectomie a été pratiquée isolément: 5 fois contre 9 thymectomies combinées à la thyroïdectomie d’après un relevé récent de Lenormant.

L’opération combinée que M. Haberer a faite dans 8 cas de la maladie de Basedow typique qu’il a rapportés tout récemment au dernier Congrès allemand de chirurgie 1914, lui a paru excellente. Les malades qui l’ont subie n’ont jamais présenté à la suite ces troubles graves, dyspnée, accélération, arythmie du pouls, agitation, (pii sont imputées à l’intoxication thyroïdienne et que ce chirurgien a toujours observés après la thyroïdectomie basedowienne pure.

Cependant Rôpke a perdu une malade qui à la suite d’une thymectomie, partielle il est vrai, fut atteinte de ces accidents sous leur forme la plus sévère. C’est d’ailleurs jusqu’ici le seul cas de mort causée par la thymectomie.

La thymectomie pure a donné des améliorations rapides et nettes, mais qui sont trop récentes pour être regardées comme sûrement définitives.

Au total comment peut-on juger impartialement le traitement chirurgical ?

Dans une maladie que représente essentiellement le fonctionnement excessif et défectueux du parenchyme thyroïdien, la réduction de ce parenchyme par atrophie ischémique ou par exérèse, dans les limites convenables est extrêmement rationnelle.

La méthode mixte et graduée de Kocher nous parait donc dans ses principes excellente, car elle vise à obtenir la réduction thyroïdienne nécessaire et suffisante en faisant courir au malade le moins possible de ces risques terribles que sont les accidents de thyroïdisme aigu. Mais il ne semble pas qu’elle soit capable de les lui éviter toujours et surtout dans le cas où l’hyperplasie thyroïdienne a une évolution rapide ce qu’il n’est pas toujours facile de reconnaître cliniquement. Puis sa sécurité relative n’est due qu’à sa lenteur et à la répétition des actes opératoires, non seulement ennuyeux el pénibles, mais inquiétants par eux-mêmes chez un basedowien.

Aussi pensons-nous que la méthode chirurgicale devra peu à peu céder le pas aux thérapeutiques non sanglantes comme la Radiothérapie dont nous allons dire quelques mots pour terminer méthode (pii a les avantages de

la destruction chirurgicale sans en présenter les inconvénients.

Radiothérapie. — On sait que les rayons X, quand ils sonl employés avec une intensité suffisante agissent sur les lissus de l’organisme suivant un processus qui débute par une inhibition, continue par des altérations et aboutit à la nécrose cellulaire. Bergonié et Tribondeau ont montré en outre que celte action est d’autant plus marquée qu’elle s’exerce sur des cellules,

1" donl l’activité reproductrice est plus grande;

2 1 donl le devenir karyokinélique est plus long;

3° donl la morphologie et les fonctions sont moins définitivement fixées.

Clunet, étudiant l’action générale des rayons X sur les lissus, a montré:

1" qu’avec des doses massives, tant qu’il n’y a pas de phénomènes d’infection secondaire surajoutés, il ne s’agit pas de nécrose à proprement parler, mais bien de maturation cellulaire accélérée et comprenant la totalité des cellules reproductrice d’un tissu, si bien que ces cellules tombent toutes en sénescence avant d’avoir pu se reproduire ;

2° que contrairement à ce que l’on avait d’abord pensé, l’action des rayons X, avant d’être inhibitrice et destructive, est stimulante pour les éléments histologiques; si bien que des doses faibles, loin d’atrophier un tissu en hyperplasie, augmentent l’activité sécrétrice et la reproduction de ses cellules;

3" que même avec des doses massives, pendant la période (toujours considérable pour les éléments épithéliaux, lü à 15 jours) qui sépare l’application de ses résultats définitifs, il y a toujours au début une phase d’excitation cellulaire avec augmentation de volume des cellules, et exagération de leur activité secrétoire.

Ces considérations d’ordre général permettent de comprendre la valeur particulière de la radiothérapie dans le goitre exophtalmique. On a pu constater expérimentalement l’effet des irradiations fortes sur la plupart des glandes de l’organisme et particulièrement sur les glandes

superficielles. Les rayons X stérilisent les testicules, suppriment la fonction glycogénique du foie, en amènent la dégénérescence granulo-graisseuse et l’atrophie. Ils diminuent la fonction ovarienne au point de provoquer l’aménorrhée et détruisent le parenchyme glandulaire de la mamelle dont la sécrétion n’apparait plus après la gestation.

En ce qui regarde le corps thyroïde, Mario Redealli, Zimmern et Battez ont vu apparaître chez le lapin, sous l’action des irradiations thyroïdiennes, les phénomènes caractéristiques d’une insuffisance glandulaire que l’analyse microscopique a permis de confirmer. Et dans une observation d’Acchioté la radiothérapie pour hypertrichose du cou et du menton causa des troubles myxœdémateux.

L’atrophie du thymus avec sclérose a été constatée par Bordel et Aubertin; avec formation d’un tissu lymphomyéloïde anormal par Regaud et Crémieu.

L’état d’hyperplasie épithélial qui est le propre de la thyroïde et du thymus dans le Basedow les rend plus modifiables encore par les rayons de Rôntgen, suivant les lois formulées par Bergonié et Tribondeau.

La radiothérapie basedowienne remonte à Williams (1902) et à Pusey (1903). Nous n’entreprendrons pas d’énumérer tous les auteurs qui onl fait connaître les résultats que ce mode de traitement leur a donné. Ils commencent à être fort nombreux. Citons parmi les travaux les plus importants ou les plus récents ceux de Beck, Pfahler, Holland, Schwartz, Pierre Marie Clunet et Raulot-Lapointe, Crouzon et Follet, Ledoux-Lebard, Maingot, Péan.

D’une façon générale, .la radiothérapie s’est montrée efficace sinon toujours à guérir, du moins à améliorer considérablement les malades. La rétrocession des symptômes se fait en général de la façon suivante: disparition des phénomènes nerveux, transformation de l’état général, retour à la normale, ou à peu près, de la fréquence cardiaque, enfin diminution du goitre et de l’exophtalmie (Ledoux-Lebard).

Il y a eu des échecs. Kraus en a compté 3 sur 1 cas. Dohan, 4 sur 13 cas; Rave, dans sa statistique étendue

indique 14 o/ 0 de résultats nuis. Il y a eu des accidents, très rarement d’ailleurs. Les plus immédiats et passagers étaient dus à une poussée de thyroïdisme; d’autres qu’on ne peut qualifier d’heureux certes, prouvent du moins Y action puissante qu’exercent les rayons X sur le corps thyroïde, nous voulons parler du mvxœdème consécutif au traitement et dont Holland a cité un cas de Bruce.

Mais quelle méthode a pu donner d’emblée toute sa mesure? Il n’y a pas si longtemps qu’on sait manier les rayons X et en doser l’emploi. On comprend qu’il ait été eL qu’il soit assez difficile d’aller juste assez loin dans l'action destructive pour guérir la lésion sans dépasser le but. Mais il apparait clairement que cela est une simple affaire d’expérience touchant la technique en général et les variations individuelles quelle doit comporter.

Les règles de cette technique diffèrent un peu suivant les auteurs.

La plupart des radiologues viennois et allemands emploient par doses de 3 IL en moyenne des rayons de 8 Benoist, traversant des filtres minces et continuent les séances de deux semaines en deux semaines aussi longtemps que de besoin.

Bergonié filtre à travers 3 à 5/10 d’aluminium et applique 4 à 5 H. par séance en espaçant celles-ci de 4 à 7 semaines.

Pierre Marie Clunet et Raulot-Lapointe préfèrent les rayons durs,' ultra pénétrants, filtrés à travers 5 m / d’aluminium appliqués à la dose de 5 H. pendant une séance de 10 à 20 minutes répétée toutes les semaines ou toutes les deux semaines.

Ledoux-Lebard pense qu’on pourrait éviter ou atténuer la phase d’aggravation symptomatique qu’on observe souvent au début de radiothérapie avec la technique précédente en donnant d’abord des doses faibles (3 à 5 H., rayons 8 à 9 filtrés à travers 1 % d’aluminium) pour, après avoir irradié ainsi au moins deux fois toutes les régions utiles, adopter la technique des doses massives filtrées à travers 5 % d’aluminium.

Mais comme l’ont montré Clunetel Raulot-Lapointe, t irradiation localisée au corps thyroïde ne suffit pas, il est

indispensable en outre de faire porter l’action des rayons sur la région médiane. On irradie ainsi en 3 séances consécutives l’une et l’autre région latérale du cou, c’està-dire le lobe thyroïdien latéral et la chaîne ganglionnaire cervicale, puis la région rétrosternale, comprenant l’isthme thyroïdien en haut, les ganglions médiastinaux en bas.

Ainsi la radiothérapie nous parait destinée à conquérir une place de plus en plus large dans le traitement du goitre exophtalmique, parce que son action inhibitrice et atrophiante est capable de juguler la dyshyperplasie thyroïdienne et thymique dans des conditions de régularité progressive et de sécurité que ne présente aucune autre méthode.

La dyshyperplasie thyroïdienne et accessoirement thymique disons-nous; c’est sur un bref retour vers ce substratum anatomo-pathogénique de la maladie de Basedow que nous voudrions terminer.

Parmi toutes les obscurités qui sont encore dans ce domaine de la pathologie, peu à peu et péniblement, mais avec une netteté de plus en plus grande, quelques notions se sont fait jour. Nous avons travaillé de notre mieux à les mettre en pleine lumière.

S'il est vain d’élever à la hauteur de principes intangibles des hypothèses sans fondement, si les remaniements hâtifs et arbitraires des formes morbides isolées par nos devanciers ne sont pas de bonnes besognes, par contre il nous semble qu’on ne saurait trop faire pour donner toute leur portée aux faits bien et dûment acquis. Nous ne progressons qu’en éliminant des erreurs et en installant solidement les vérités qui doivent être l’assise des constructions futures. La vérité, en ce qui regarde la maladie de Basedow, c’esL qu’elle est une maladie de la glande thyroïde et accessoirement de quelque autre glande telle que le thymus, dérivée de l’appareil branchial. EL l’erreur c’est de continuer à la ranger ainsi qu’on le fait encore dans certains traités classiques, français surtout parmi les affections du système nerveux.

Sans doute elle comporte parmi ses manifestations cliniques des troubles d’ordre nerveux, sympathiques surtout. Mais il en est de même pour cette autre entité morbide, d’origine surrénalienne qu’est la maladie d’Addison. Elle aussi, s’accompagne de manifestations nerveuses sympathiques, et cependant personne ne lui conteste sa véritable place dans le cadre des affections des glandes endocrines !

A ce même groupe doit appartenir désormais la maladie de Basedow, maladie thyroïdienne ou thyro-thymique.