THÉORIE SYMPATHIQUE

C’est une des plus anciennes. Kœhen en eut le premier l'idée, mais il la conçut sous sa forme la plus simple : la compression du tronc nerveux par la tumeur thyroïdienne. Les expériences de Claude Bernard sur le grand sympathique et sur les nerfs vaso-moteurs entraînèrent les médecins plus avant dans la même voie. De Graefe et Charcot, puis Aran, virent dans le goitre exophtalmique une affection peut être névrosique du sympathique. Trousseau se rangea à cette opinion déclarant, après une autopsie qui lui avait montré le ganglion cervical inférieur lésé, que « les troubles fonctionnels de la maladie de Graves dérivent soit d’un état congestionne! passager du grand sympathique, soit même d’une lésion de structure persistante du système nerveux ganglionnaire ».

La théorie sympathique adoptée et commentée par Bénédict, Eulenburg, Friedreich fut encore vigoureusement défendue par Jaccoud, 1869, puis elle subit une assez longue éclipse par suite du succès d’nne autre théorie nerveuse, celle qui incriminait le bulbe, et du développement de la théorie thyroïdienne. Mais elle a reparu vers 1897 avec les travaux d’Abadie et est entrée dans une nouvelle phase, grâce aux interventions sur te sympathique cervical de Jaboulay et de Jonnesco et aux recherches physiologiques modernes de Morat et Briau, de Cléret,

L’élément initial et essentiel de cette théorie est le phénomène physiologique suivant, bien connu depuis les Expériences de Claude Bernard, de Schiff et de Vulpian: L’excitation du sympathique cervical provoque l’exophtalmie et la tachycardie qui sont deux des signes principaux de la maladie de Basedow.

Mais dans l’expérience qui permet d’obtenir ces deux troubles fonctionnels — et qui est, après section du sympathique, l’excitation du bout périphérique — il se produit en même temps d’autres troubles qui sont: la dilatation pupillaire, l’aplatissement du cristallin, l’augmentation de la tension intra-oculaire et des phénomènes vasomoteurs: constriction des vaisseaux de la conjonctive, de l’iris de la langue, des lèvres, des joues, etc...

Or la dilatation pupillaire et la pâleur de la face ne sont pas des symptômes du Basedow. D’autre part, pour obtenir certaines autres manifestations fort importantes smon indispensables de la maladie telles que la dilatation des vaisseaux du cou et du corps thyroïde, c’est l’expérience physiologique inverse qu’il faut faire, c’est-à-dire la section amenant la paralysie du sympathique cervical.

Mais alors la section a un autre effet fâcheux celle fois, elle amène la rétraction des globes oculaires.

Toute la question est là en somme: l’excitation el la paralysie du sympathique sont des phénomènes contradictoires et cependant la maladie de Basedow emprunte ses symptômes à l’un et à l’autre des tableaux cliniques opposés. Tous les partisans de la théorie sympathique se sont ingéniés à résoudre ce problème, sans y réussir.

Pour Biche, l’excitation du sympathique provoque les signes cardio-oculaires; les signes cervico-thyroïdiens proviennent d’une part d’une sorte d’anévrysme cirsoïde, d’autre part du goitre simple dont le Basedow n’est qu’une complication.

Abadie estime que les fibres vaso-dilatatrices seules sont excitées. Dans cette manière de voir, l’exophtalmie est due à la dilatation des vaisseaux rétro-bulbaires, le corps thyroïde congestionné secrète en excès el intoxique ainsi

l’organisme, déterminant les symptômes secondaires de la maladie qui ne sont plus que sous la dépendance indirecte de la lésion sympathique.

Pour Morat et Briau, l’excitation est capable d’amener la vaso-dilatation thyroïdienne quand elle porte sur le sympathique au-dessous du ganglion cervical inférieur.

François Frank et Hallion ont décrit dans le tronc du nerf des fibres centripètes provenant des territoires cardic-aortiques et dont l’excitation provoquerait le goitre vasculaire par voie réflexe.

En outre, Cléret, tout récemment, a apporté deux ordres de faits en faveur de la théorie sympathique.

Des faits cliniques, d’une part: examinant systématiquement la pupille des Basedowiens, il a constaté que, contrairement à ce que disent les traités, celte pupille n’est pas normale, mais habituellement dilatée et que les vaisseaux conjonctivaux sont contractés; d'autre part, il a essayé de produire expérimentalement chez le chien une irritation chronique du sympathique en utilisant des produits chimiques ou des toxines tuberculeuses. Sur 14 chiens, il eut 11 fois de la paralysie du sympathique et 3 fois seulement une excitation se traduisant par de l exophtalmie avec mydriase dans 2 cas, et dans un autre, myo-

En dehors de ces considérations physiologiques, la théorie sympathique peut faire état, nous le savons, de quelques observations anatomo-pathologiques et des guérisons qui ont été dues parfois à la résection du sympathique cervical.

Mais quelle est la valeur exacte de ces résultats chirurgicaux? 11 nous est difficile de le dire. D’un côté, la résection du sympathique réussit surtout, d’après Jaboulay lui-même, chez les malades qui n’ont que peu ou point de goitre et qui ne sont peut-être pas atteints de vraies maladies de Basedow. D’un autre côté, on peut très bien comprendre que la paralysie du sympathique ait des effets heureux sur certains symptômes de la maladie alors même que ces symptômes ne sont pas directement causés par une altération du nerf.

Enfin, l’argument le plus puissant contre la théorie sympathique est quelle n’explique pas tous les faits qui sont en faveur de la théorie thyroïdienne et que, pour éviterdes répétitions, nous exposerons seulement toutà l’heure.

En somme, nous ne pensons pas que l’altération du sympathique cervical soit la cause essentielle et nécessaire de la maladie de Basedow. Si ce nerf prend une part dans le mécanisme pathogénique de la maladie, ce n’est sans doute que comme voie de transmission de certaines excitations d’origine toxique.

§ 2. — THKORIKS GI.ANMJLAIRKS

La théorie glandulaire par excellence est la théorie thyroïdienne. Mais un certain nombre d’auteurs modernes oui pensé que le trouble organique provocateur du syndrome basedowien n’était pas localisé à une seule glande et que d’autres glandes endocrines pouvaient être mises en cause par suite des relations fonctionnelles qu’on leur connail avec la thyroïde. Ainsi sont nées les théories dites pluriglandulaires , et qui sont toutes d’ailleurs, pour une part, thyroïdiennes.

La seule qui ail en sa faveur des arguments indiscutables, des faits anatomiques, est la théorie thyro-thymique. Les autres n’ont comme fondement qu’une physiologie encore incertaine et quelques troubles d’association glandulaire notés dans la maladie de Basedow. Nous les exposerons rapidement avant de traiter plus en détail les hypothèses pathogéniques qui concernent la thyroïde et le thymus.

A. Les glandes génitales dans la pathogénie du Basedow. La glande génitale l’ovaire surtout semble-t-il et le corps thyroïde réagissent l’un sur l’autre. Certains des phénomènes par lesquels se manifeste cette interaction sont connus depuis longtemps. L’absence ou l’ablation du corps thyroïde a pour effet l’arrêt du développement des organes génitaux tel qu’on le constate dans le myxœdème spontané de l’enfant. Réciproquement le

corps thyroïde s’hypertrophie chez la femme à l’époque de la J)liberté et subi 1 fréquemment des poussées congeslives correspondanl aux périodes menstruelles. D’ailleurs, Hallion a prouvé expérimentalement que l’extrait d’ovaire exerçait une action vasodilatatrice sur le corps thyroïde. Cliniquement on a vu le syndrome basedowien faire son apparition au moment d’une ménopause spontanée ou opératoire, surtout, comme l’a montré Vinay chez les femmes présentant une altération thyroïdienne. Et l’aménorrhée de même que l’impuissance chez l’homme sont des éléments habituels du syndrome. Thérapeutiquement l’extrait d’ovaire se serait montré en quelques cas capable d’améliorer, de guérir même le goitre exophtalmique.

C’est ainsi qu’on a été amené à incriminer la glande génitale dans la pathogénie de cette affection sans rien savoir d’ailleurs de la manière dont se lieraient le trouble génital et l’altération thyroïdienne.

B. L’hypophyse dans la pathogénie du Basedow.

C’est Salmon qui a été, en 1905, le protagoniste de la théorie hypophysaire et il l’a défendue récemment encore en 1911 dans un article important. Voici les principaux faits sur lesquels il s’appuie.

La thyroïdectomie expérimentale a, dans la plupart des cas, déterminé une hypertrophie de l’hypophyse Rogowitsch, Hofmeister, Alquier, Lucien et Parisot) caractérisée microscopiquement par un aspect d’hyperfonctionnemenl des cellules glandulaires (Thaon).

L’extrait hypophysaire exerce une action vasoconstrictive intense et assez durable sur la thyroïde ( Hallion et Alquier).

Il existe dans la littérature plusieurs observations de syndromes acromégalique et basedowien: associés, quelques-unes avec vérification nécropsique d’hypertrophie ou de tumeur pituitaire.

L’opothérapie hypophysaire a amélioré nettement un certain nombre de basedowiens (Rénon et Delille, Parisol, Azain). Sur 12 malades, Parisot en a guéri deux et amélioré huit.

Salmon conclut de ces faits que le trouble thyroïdien de la maladie de Basedow peut être quelquefois dû à une insuffisance fonctionnelle de la sécrétion hypophysaire (1).

C. — Les glandes surrénales et le pancréas dans la pathogénie du Basedow. — Parmi les théories pluriglandulaires, celle qui fait intervenir avec le corps thyroïde, les capsules surrénales et accessoirement le pancréas, a eu un succès plus marqué que les précédentes grâce aux travaux des viennois Eppinger, Hess, Falta, Rüdinger, el des allemands Kraus et Friedenthal.

La conception de l’Ecole de Vienne s’appuie sur deux ordres de phénomènes:

1° les corrélations fonctionnelles des trois glandes: thyroïdienne, surrénale et pancréatique;

2° l’action de certaines glandes endocrines sur les nerfs de la vie végétative.

1° Les corrélations fonctionnelles auraient la forme suivante: la thyroïde et les surrénales se stimulent réciproquement. Au contraire, la thyroïde et le pancréas ont l'une sur l’autre un pouvoir modérateur, et de même pancréas et surrénales ont une interaction inhibitrice.

On voit d’ici les conséquences immédiates de ce fonctionnement complexe au point de vue qui nous occupe. L’hyperfonctionnement thyroïdien a pour effet d’augmenter la sécrétion d’adrénaline; et par ce mécanisme, aussi bien qu’en agissant directement sur le pancréas, de mettre celui-ci en état d’insuffisance.

Quels sont les faits cliniques ou expérimentaux qui plaident en faveur de cette thèse?

(1) Un récent travail de Claude, Baudoin et Porak montre que les Basedowiens réagissent d’une façon absolument particulière à l’extrait d’hypophyse et sans qu’on puisse d’ailleurs tirer parti de ce phénomène au point de vue de la pathogénie hypophysaire. Ces auteurs ont constaté que l’hypophyse accélérait le cœur d’une façon constante, mais ralentissait au contraire celui des Basedowiens et ils expliquent cette diilérence en disant : « L’hypophyse agit sur le rythme cardiaque en excitant les accélérations sympathiques ; dans la tachycardie basedowienne les accélérateurs constamment excités ne réagissent plus k l’hypophyse, et c’est l’action modératrice de la dixième paire qui l’emporte ». Ainsi « l’épreuve de l'hypophyse » constitue un nouveau signe du goitre exophtalmique qui peut servir de test pour diagnostiquer les formes frustes du Basedow.

Fraenkel a, paraît-il, trouvé dans le sang des Basedowiens une quantité élevée d’adrénaline. Broeking et Trendelenburg ont également observé dans le Basedow vrai, une augmentation de la teneur du sérum en adrénaline, alors que le sérum était normal dans les formes frustes de la maladie. D’après les expériences d’Eppinger, Falta et Büdinger, la glycosurie adrénatinique ne se produit plus chez les animaux thyroïdectomisés, et reparaît si on leur administre des extraits de corps thyroïde. Dans le goitre exophtalmique, on comprend que l’adrénalinémie commandée par l’hypersécrétion thyroïdienne soit une des causes les plus importantes de la glycosurie.

Le même système d’interaction explique les expériences de Lorand, d’après lesquelles la gljcosurie des animaux privés de pancréas disparaît quand on leur enlève la thyroïde.

2° Quand aux actions nerveuses des sécrétions endocrines, voici comment elles sont présentées. L’adrénaline qui, on vient de le voir, varie en quantité dans le même sens que la sécrétion thyroïdienne, excite fortement le sympathique.

Le suc thyroïdien excite à la fois le sympathique et le système autonome, c’est-à-dire principalement le pneumogastrique. Au sujet de cette dernière action, de Lyon avait d’ailleurs montré il y a longtemps l’antagonisme du suc thyroïdien et de l’atropine qui déprime nettement le pneumogastrique.

La sécrétion pancréatique dont le rôle dans le cas du Basedow est effacé, a également un pouvoir vagotrope.

Il résulte de toutes ces considérations physiologiques que, d’après la théorie viennoise, le complexus symptomatique de la maladie de Basedow est un mélange en proportions variées de phénomènes sympathicotoniques et va gotoniques causés les uns par l’hypersécrétion surrénale, les autres par l’hypersécrétion thyroïdienne. Et il serait possible de reconnaître cliniquement chacuq de ces deux groupes, en utilisant comme réactif physiologique, d’une part l’adrénaline qui stimule le sympathique, d’autre part la pilocarpine qui stimule et l’atropine qui inhibe le pneumogastrique.

Cette théorie est séduisante. Malheureusement les constatations et les expériences qui ont servi à l’édifier sont en grande partie infirmées par des faits contraires.

Gley et Cléret injectant à l’animal du sérum basedowien n’ont pas observé d’effets imputables à l’adrénaline, ou même à l’excès de sécrétion thyroïdienne. Gley et Quinquaud n’ont pas trouvé que l’adrénaline du sang surrénal fut augmentée par l’injection d’extrait thyroïdien plus que par l’injection d’un extrait glandulaire quelconque. En outre, ils ont constaté (pie les glandes surrénales d’animaux éthyroïdés ne contenaient pas moins d’adrénaline active que celles d’animaux normaux. Les expériences de Underhill et Hilditch sur le chien, celles de Pick et Pineles sur le lapin contredisent les expériences des médecins viennois et montrent, qu’au moins dans ces deux espèces animales, la glycosurie adrénalinique n’est nullement empêchée par la thyroïdectomie. D’ailleurs Ritzmann a vu que, chez les chats éthyroïdés, cette glycosurie par l’adrénaline, absente si les phénomènes d intoxication sont aigus, reparaît quand l’intoxication s’atténue, de sorte qu’ici la glycosurie paraît dépendre de l’état général plutôt que de la disparition de la thyroïde.

Si l’on ajoute à cela les résultats négatifs obtenus par certains auteurs recherchant l’adrénaline dans le sang des basedowiens, l’inconstance de la glycosurie dans le goitre exophtalmique, l’association éventuelle de celle dernière maladie et de la maladie d’Addison, on voit que la théorie thyro-surrénale n’a qu’une médiocre consistance. C’est au point qu’Hoffmann a pu en prendre le contrepied et soutenir que la maladie de Basedow était une association d’hyperthyroïdisme et non d’hyperépinéphrie — mais d’insuffisance surrénale.

I). Le corps thyroïde et le thymus dans la maladie de Basedow. Ici, nous abordons le point le plus important du problème que pose la pathogénie de la maladie de Basedow. S’il est un organe dont les troubles de fonctionnement aient mérité d’être mis en avant comme cause essentielle de celte maladie, c’est aucun doute le corps thyroïde. Cli-

niquemenl il offre des modifications objectives qui ont été considérées dès l’origine et de tout temps comme un des symptômes fondamentaux du goitre exophtalmique. Et quelque opinion (pion ait pu avoir sur la forme anatomique des altérations de cet organe, du moins a-t-on pu constater qu’elles ne manquaient jamais dans les formes types de la maladie.

I. Théorie thyroïdienne. Adoptée avec enthousiasme abandonnée, discutée, interprétée de multiples façons, elle a fail lentement mais sûrement, son chemin. Elle est encore pleine d’obscurité, elle renferme des faits en apparence contradictoires qu’il est toujours difficile d’expliquer. Mais par contre, seule elle permet de pénétrer — si incomplètement que ce soit - la nature de la maladie de Bascdow telle que nous l'ont fait connaître dans son ensemble tous les travaux accumulés jusqu’ici. Cela est si vrai qu’il n’est pour ainsi dire plus une hypothèse moderne touchant le Basedow, et même très éloignée comme point de départ de la théorie thyroïdienne, qui ne soit contrainte d’utiliser celle-ci en quelques-uns de ses détails.

La théorie thyroïdienne a eu comme pères Gauthier (de Gharolles), 1885, et Môbius, 1886. Le premier conçut plutôt le goitre exophtalmique comme résultant d’une insuffisance thyroïdienne; le second comme résultant d’un hyperfonctionnement glandulaire. Dès le début se sont trouvées ainsi marquées deux tendances qui ont persisté sous diverses formes et mettent encore aujourd’hui en présence les partisans de la dysthyroïdie et de l’hyperthyroïdie.

Renaul dans la thèse de Bertoye, en 1888, présenta une théorie d’après laquelle le goitre exophtalmique était une maladie toxique, peut-être d’origine infectieuse, due à la pénétration directe dans le système veineux d’une sécrétion thyroïdienne nocive, parce qu elle ne pouvait plus subir ses modifications habituelles dans les lymphatiques.

Dans la longue suite de noms d’auteurs que nous pourrions citer ici et qui, après Gauthier et Môbius, adoptèrent la théorie thyroïdienne, on retrouverait la plu-

part de ceux qui, étudiant l’anatomie pathologique du Basedow, reconnurent les altérations thyroïdiennes.

Cette répétition est inutile, mais notons que certains des premiers pathologistes thyroïdiens — : rivant l’expression de Brissaud — sans avoir pour défendre leur théorie autant de raisons que nous, la présentaient d’une façon très analogue à la nôtre et voyaient fort bien le sens dans lequel pouvaient s’orienter les recherches.

Pour Greenfield, la sécrétion thyroïdienne était augmentée et modifiée. Murray disait: Il y a production

et absorption excessives de sécrétion thyroïdienne..., les symptômes sont dus à l’action de cette sécrétion sur les tissus et spécialement sur les centres nerveux.

Mais la théorie thyroïdienne ne recrutait pas seulement ses adhérents parmi les anatomo-pathologistes que nous connaissons déjà. Les cliniciens et les expérimentateurs trouvaient aussi des raisons de l’adopter.

A. Faits cliniques. — Béclère, Pierre Marie 1894) el après eux de nombreux auteurs, furent amenés à concevoir le basedowisme comme une hyperthyroïdation, en constatant chez certains de leurs malades l’apparition du syndrome sous l’effet de la médication thyroïdienne intensive.

Les cliniciens eurent ainsi l’occasion de remarquer en maintes circonstances les relations qui existaient parfois entre les thyroïdites de toute nature el la maladie de Basedow et de Quervain donna une étude très complète de ces Basedow d origine infectieuse.

Aux cliniciens encore revient le mérite, avec Kraus el Minnich, d’avoir rattaché les troubles cardiaques des goitreux à l’intoxication thyroïdienne, avec Ivocher, Caro, Roth, etc.., d’avoir mis en évidence les altérations sanguines du Basedow qui, si elles ne sont pas spécifiques, ne se rencontrent le plus souvent du moins que dans les affections thyroïdiennes.

Et c’est toujours dans le même groupe de faits cliniques que nous citerons ceux qui concernent les thérapeutiques d’action thyroïdienne dont la valeur, de plus en plus reconnue, a fini par constituer un des plus solides arguments en faveur de la théorie qui nous occupe. Parmi ces

méthodes de traitement, on peut dire que celles qui suppriment, au moins fonctionnellement, une partie du parenchyme thyroïdien, ont fait leurs preuves.

B. Faits expérimentaux. — Quant aux recherches expérimentales qui ont eu pour but de vérifier la nature thyroïdienne de la maladie de Basedow, elles ont été très nombreuses. La physiopathologie expérimentale a semblé, et avec raisons, devoir donner la démonstration de l'hypothèse pathogénique. Mais elle est assez loin encore, semble-t-il, d’avoir atteint ce but. Elle n’a guère fait jusqu’ici que montrer les difficultés du problème à résoudre el préparer les recherches futures. On ne saurait s’en étonner quand on envisage la faible étendue de nos connaissances sur les sécrétions endocrines normales, le défaut de méthodes avec lequel beaucoup d’expériences ont été faites et d’ailleurs toutes les difficultés que représentent ces études physiologiques.

Ballet et Enriquez (1895) sont parmi les premiers à avoir essayé de reproduire expérimentalement la maladie de Basedow à l’aide de substances thyroïdiennes. Ils employèrent la greffe, l’ingestion et l’injection d’extraits glycéjrinés et ils purent d’une façon inconstante d ailleurs, reproduire quelques symptômes basedowiens, particulièrement la tachycardie.

Les expériences d’Edmunds (Q896) furent de même ordre et ne donnèrent pas de résultats plus démonstratifs.

Soupault, en 1897, administra comparativement à des cobayes: 1" du corps thyroïde de mouton; 2° du corps thyroïde provenant d’un sujet mort accidentellement; 3° du corps thyroïde d’une femme basedowienne et ce fut ce dernier qui des trois se montra le moins actif.

Soupault dans son expérience ne s’était pas contenté d’étudier l’effet sur l’organisme d’un excès de suc thyroïdien normal, il avait eu l'idée de comparer à cette liyperthyroïdation, l’intoxication par le suc de glande basedowienne.

Ainsi voyons-nous employer dans la série des recherches expérimentales sur le Basedow, deux sortes de substance, tantôt le corps thyroïde normal, tantôt le corps thyroïde basedowien et parfois aussi le goitre banal.

Giorgewski (1897), Tedeschi (1902), Ivraus et Friedenthal 1908), par l’hyperlhyroïdation simple, ont obtenu, comme les premiers expérimentateurs certains éléments du syndrome basedowien: le plus souvent de la tachycardie et une légère saillie du globe oculaire.

Plus complexes sont les expériences suivantes:

Pàssles 1905) ne détermina aucun trouble vasculaire en injectant dans les veines un extrait de goitre exophtalmique.

Pfeiffer (1907), par contre, ayant greffé dans la rate d’un chien un fragment de thyroïde basedowienne vit se produire une tachycardie énorme avec des accidents cardiaques terminés par la mort de l'animal.

Schœnborn (1909), pourvu d’un matériel important (7 goitres exophtalmiques et 16 goitres ordinaires) a pu dans le laboratoire du Professeur Gottlieb examiner comparativement l’action cardiovasculaire des extraits des deux sortes de goitres. Et il n’a pas trouvé à ce point de vue de différence essentielle entre le Basedow et le goitre ordinaire. L’extrait basedowien avait seulement une action un peu plus forte.

Iscovesco 1910) a retiré de la glande thyroïde du mouion des lipoïdes de deux types, causant chez ranimai, les uns de la tachycardie, des convulsions, de l’amaigrissement; les autres de l’cxophtalmie.

Gley (1911) avec Cléret a constaté que le sérum des Basedowiens n’agit nullement au point de vue expérimental comme l’extrait thyroïdien. Il détermine de l’accélération du cœur, des affaiblissements de la systole, une diminution de l’excitabilité des nerfs modérateurs du cœur, el après une élévation immédiate, un abaissement de la pression sanguine.

En outre, Gley, utilisant 7 corps thyroïdes, dont 5 provenaient de Basedowiens, a répété el confirmé les expériences de Schœnborn constatant que les effets cardiovasculaires des extraits de goitre exophtalmique sont analogues à ceux des extraits de goîlre simple et nettement différents des effets que causent les extraits de thyroïde normale, par exemple au point de vue de l’excitabilité des modérateurs cardiaques.

Baruch (1912) en injectant dans le péritoine des animaux des bouillies de goitre simple, a provoqué de la tachycardie, de l’amaigrissement, la chute des poils, de la diarrhée, quelquefois aussi de l’exophtalmie.

Mais les résultats expérimentaux les plus remarquables sont ceux qu’ont obtenu assez récemment (1911-1912) Klose, Lampé et Liesegang.

Les conditions dans lesquelles se sont placés ces auteurs et la méthode rigoureuse avec laquelle leurs expériences paraissent avoir été conduites expliquent peut-être leur réussite.

D’abord ils ont pensé que pour déterminer expérimentalement le syndrome basedowien, il était nécessaire de choisir des animaux susceptibles de présenter spontanément ce syndrome. Or, seuls les chiens et les chevaux de race pure sont dans ce cas. Ils ont donc opéré sur des foxterriers de race pure. Puis ils se sont servi de suc de thyroïde basedowiennp très frais, injecté dans la veine jugulaire externe à la dose de 1 cc. par kilogramme d’animal.

L’injection à la dose voulue a déterminé d’une façon régulière une hyperthermie aigue accentuée, une tachycardie extrême avec pouls irrégulier, de l’agitation, du tremblement généralisé, une respiration saccadée, une exophtalmie considérable, de la chute des poils, des troubles intestinaux, de l’albuminurie sans éléments figurés, de la glycosurie et un abaissement de la pression sanguine. Les symptômes s’effaçaient en cinq jours et l’animal maigrissait énormément. De nouvelles injections reproduisaient le même tableau, sans phénomènes anaphylactiques.

Des doses plus fortes provoquaient une symptomatologie plus grave, des doses légères un syndrome incomplet.

Les auteurs ont remarqué que le suc basedowien était fragile, perdant son action sous l’effet du froid, de la chaleur, des secousses, du vieillissement.

En outre, le suc de thyroïde normale ou de goitre ordinaire injecté aux fox-terriers n’a jamais fait naître le tableau clinique basedowien.

Enfin, reprenant les expériences de Bôhm ils ont constaté que l’injection intraveineuse des iodures alcalins avait à peu près les mêmes effets que celles de suc de goitre exophtalmique.

La théorie pathogénique du Basedow qui met en 'jeu le corps thyroïde possède, on le voit, une histoire déjà longue et fort importante tant par la qualité que par la quantité des travaux qui lui ont été consacrés.

Mais dégageons maintenant de celle analyse historique et de tous les éléments de notre étude une vue synthétique des formes que peut revêtir la théorie thyroïdienne et entre lesquelles il faut essayer de choisir.

11 existe dans le goitre exophtalmique un trouble de fonctionnement de la thyroïde. Ce trouble ne peut comporter que trois modalités: hyper, hypo, ou dyscrinie.

a) Théorie de Phypothyroïd : e. — On peut éliminer d’emblée l’hypothyroïdie ou du moins ne pas la séparer de la dysthyroïdie, car l'hypothyroïdie pure n’est pas soutenable et n’a jamais été soutenue par personne.

dey en 1895, il est vrai, et récemment encore en 1910 a fait remarquer que des animaux en état d’insuffisance thyroïdienne manifeste ou complètement privés de thy roïde pouvaient présenter certains symptômes basedowiens tels que l’exophtalmie, mais il n'a nullement voulu dire par là que le Basedow était un état d’hypo-foncdonnemenl. Quelques auteurs ont simplement pensé que dans une certaine mesure, et peut-être pour certains éléments de sa sécrétion, la thyroïde basedowienne était insuffisante, mais une glande qui fournit en excès l’un et en déficit l’autre de ses produits est en état de dyscrinie et non d'hypocrinie.

Donc, dans le Basedow il ne peut s’agir que d’nyper ou de dysthyroïdie.

b) Théorie de l’hyperthyroïdie. L’hyperthyroïdie de Môbius est la théorie la plus simple; c’est elle qui a eu longtemps et qui a peut-être encore le plus de succès.

Son principal argument, celui (pii la fit naître, est l’opposition symptomatique manifeste qui existe entre la ma-

ladie de Basedow, état d’hyperthyroïdisme, et le njyxœdème, état d’insuffisance thyroïdienne typique.

Puis l’ingestion en quantités excessives de produits thyroïdiens chez les goitreux ou même chez des individus normaux provoquant un basedowisme assez net, les expériences d’hyperthyroïdation artificielles ayant eu parfois les mêmes effets chez ranimai conduisent à ne voir dans le goitre exophtalmique que le résultat d’une augmentation de la sécrétion thyroïdienne normale.

L’hyperplasie épithéliale que révèle l’examen histologique et son analogie avec l’hyperplasie compensatrice forment un troisième et solide arguinenL en faveur de l’hyperthyroïdie.

Enfin dans l’ordre thérapeutique, on a fait valoir les résultats parfois heureux fournis par le sérum d’animal éthyroïdé et le succès du traitement chirurgical est très simplement expliqué quand on dit: le parenchyme thyroïdien sécrétant trop, il suffit d’en supprimer une portion convenable pour ramener la sécrétion à son taux normal. On explique même ainsi les échecs ou certains accidents secondaires de l’opération. Il n’est pas étonnant, en effet, que les symptômes persistent si la résection a été insuffisante et que le inyxœdème puisse succéder à la maladie de Basedow si elle a été trop étendue.

IVIais la théorie de l’hyperthyroïdie soulève d’importantes objections qui ne peuvent guère être opposées à la théorie de la dysthyroïdie. Aussi cette dernière prend-elle de plus en plus d’extension.

c) Théorie de la dysthyroïdie. Ses partisans ont fait remarquer que l’opposition entre le syndrome myxœdémateux et le syndrome basedowien n’était pas aussi absolue qu'on le dit généralement. 11 y a des observations cliniques indiscutables de cas dans lesquelles les deux syndromes se sont trouvés associés, il est impossible de les comprendre avec la théorie de l’hyperthyroïdie pure. Fuis les résultats de l’hyperthyroïdation expérimentale fort démonstratifs à première vue ne le sont plus quand on les étudie avec attention. 11 est peu d’auteurs ayant pratiqué de telles expériences, qui se vantent d’avoir obtenu un syn-

drome basedowien typique. En général, les deux symptômes ont pu être reproduits d’une façon d'ailleurs passagère, plus ou moins nette, mêlés à toute sorte de troubles qui n’ont rien du Basedow. Et chose curieuse, le goitre exophtalmique s’est montré dans certaines expériences comparatives moins actif que le corps thyroïde normal, alors qu’il eut dû être plus efficace s il avait réellement contenu plus de principes sécrétoires de même nature.

D’ailleurs les expériences plus récentes sont toutes en faveur de la dysthyroïdie et celles de Klose, Lampé et Liesegang, si elles peuvent être reproduites et confirmées, apparaîtront péremptoires.

Que prouve la structure de la thyroïdie basedowicnne ? Qu’il y a hyperfonction glandulaire ? oui sans doute, mais non que le produit sécrété en excès soit normal.

Quant aux résultats thérapeutiques, on ne peut les interpréter que dans un sens: c’est que la thyroïde est malade, qu’elle intoxique l’organisme et que par une résection plus ou moins étendue de l’organe, on diminue ou on supprime celle intoxication. On a essayé d’aller plus avant dans l’étude du poison de la thyroïde basedowienne. Parmi les nombreuses opinions émises sur la nature de celle substance, nous rappellerons celles récentes de Rogers, et de Klose Lampé et Liesegang.

D’après Rogers, dont la conception rappelle une hypothèse émise en 1901 par Hallion, la substance glandulaire normale contient deux principes actifs, une nucléo-albumine et une globuline ou matière colloïde. Expérimentalement, Rogers aurait constaté que la nucléo-albumine excite le système sympathique tandis que la globuline a une action stimulante sur de nombreux organes, notamment les surrénales, le foie, le pancréas, le duodénum.

Dans le Basedow, l’épithélium bien qu’hypertrophié est incapable de remplir ses fonctions biochimiques, il produit une quantité excessive de nucléo-albumine et insuffisante de globuline. La nucléo-albumine excite le système sympathique qui à son tour réagit sur la glande thyroïde. 11 en résulte un cercle vicieux. L’insuffisance de la globuline

amène un hypo-fonctionnement du foie, des surrénales, du pancréas.

Voici comment Klose, Lampé et Liesegang conçoivenl le mécanisme de la dysthyroïdie : La thyroïde normale transforme les produits iodés venus de l’intestin en une thyréo-globuline différente de celle d’Oswald, substance utile jouant le rôle d’oxydant catalytique. Dans le Basedow, seule une petite partie de parenchyme normal peut fabriquer la thyréo-globuline; le parenchyme modifié transforme les produits iodés en une substance différente, la basedowiodine qui est neuro^ cardio, et ovario-trope. La gravité de la maladie de Basedow est inversément proportionnelle à la quantité de tissu sain conservée. L’exérèse chirurgicale fait disparaitre une grande partie du parenchyme altéré producteur de la basedowiodine et favorise la multiplication de tissu sain producteur de la thyréoglobuline. Cette théorie explique assez bien aussi l’effet nocif chez le Basedowien des produits iodés.

L’hypothèse de Bogers ou celle de Klose ne correspondent sans doute exactement, ni l’une ni l’autre, à la réalité. Mais elles paraissent induites des faits aussi logiquement que possible, elles constituent des explications provisoires assez satisfaisantes et donnent à espérer que la méthode biochimique apportera bientôt une contribution décisive à la pathogénie de la maladie de Basedow.

IL Théorie parathyroïdienne. — Parmi les dérivés branchiaux, outre le corps thyroïde, deux autres organes ont été incriminés. De l’un, les parathyroïdes, nous n’avons à peu près rien à dire. Gley eut, à un moment donné, l'idée que le Basedow était une affection de tout l’appareil thyroïdien, débutant par les parathyroïdes. Moussu défendit l’origine parathyroïdienne du Basedow opposée à la nature thyroïdienne du myxœdème. Ces théories n’ont guère qu’un intérêt historique. Malgré la parenté embryologique de la thyroïde et de la parathyroïde, il semble qu’elles se soient assez fortement différenciées pour ii’être pas fatalement associées dans leurs états pathologiques. Nous sommes, pour notre part, revenus à plusieurs

reprises sur cette question avec Jean Clunet, et à l’heure actuelle, aucun argument sérieux ne peut être présenté en faveur d’une théorie parathyroïdienne du goitre exophtalmique.

III. Théorie thymique. Il n’en est pas de même pour le thymus. Comme l’étude anatomo-pathologique faite au chapitre IV nous l’a montré, ces altérations sont si fréquentes dans le Basedow qu’il est devenu impossible de n’en pas tenir compte dans la pathogénie de cette affection. Mais nous sommes ici bien moins avancés que pour le corps thyroïde. Nous nous trouvons en présence d hypothèses, d’observations et d’expériences contradictoires, desquelles il est extrêmement difficile d’extraire quelques idées un peu précises sur le rôle que joue le thymus.

Certains auteurs, tels Borchardt, ne voient dans l’hypertrophie thymique qu’un élément du status lymphaticus de Paltauf si fréquent dans les affections thyroïdiennes. Mais un gros thymus peut s’observer en dehors de toute hypertrophie ganglionnaire.

Pour von Hansemann, le développement du thymus serait secondaire à l’hyperplasie thyroïdienne et causée par les poisons venus de l'une ou l’autre glande à travers les lymphatiques.

Le thymus s’hyperplasie pour suppléer la thyroïde, pensent Gierke, Roessle, Gebele. Ce dernier appuie son opinion sur les expériences dans lesquelles il put, après greffes de thymus, enlever sans amener de tétanie, le corps thyroïde.

Hart a proposé une théorie d’après laquelle l’altération thymique serait le point de départ d’une intoxication à double effet. Elle causerait directement les troubles cardiaques et l’hyperplasie thyroïdienne. Celle-ci d’abord utile, destinée à détruire les poisons du thymus deviendrait, par son exagération même, nocive et compléterait ainsi le tableau du Basedow. Cette opinion adoptée en grande partie par Capelle et Bayer, a été modifiée ensuite par son auteur. Il est évident, en effet, quelle ne pourrait s’appliquer aux très nombreux cas de Basedow dans lesquels le thymus fait défaut.

Dans sa seconde manière de voir, Hart envisage l’hypertrophie thymique, le goitre exophtalmique, et diverses autres affections, comme l’expression variable dans sa forme d’un même trouble constitutionnel.

Bircher a cru donner la preuve expérimentale de l’importance et peut-être même de la prédominance des altérations thymiques dans la pathogénie du Basedow. Il implanta chez 5 chiens, dans la cavité péritonéale, des fragments de thymus humains hypertrophiés, mais non basedowiens. Il obtint ainsi un syndrome de Basedow caractérisé par de l’agitation, de la tachycardie, de l’exophtalmie, un goitre mou, de la glycosurie et une lymphocytose passagère. La tachycardie dura plus de trois mois. L’exophtalmie qui atteignit son maximum au bout de 20 jours disparut ensuite lentement. Le goitre persista.

Ces expériences sont malheureusement contredites par celles de Gebele dont les résultats furent négatifs, alors cependant que le thymus transplanté était d’origine basedowienne.

Capelle et Bayer adoptant certaines des idées de l’école viennoise et s’appuyant sur les expériences d’ailleurs très controversées de Svehla estiment que le thymus excite à la fois le sympathique et la pneumogastrique, mais qu'il est surtout vagotrope. Aussi les syndromes de Basedow à prédominance sympathicotonique dépendent-ils surtout de l’altération thyroïdienne el les syndromes à prédominance vagotonique de l’altération thymique.

Ivlose, Lampé et Liesegang considèrent l’hypertrophie thymique comme un effet de l’insuffisance de la glande génitale interstitielle, celle-ci étant provoquée par la basedowiodine. Quant à la lymphocytose basedowienne, elle relèverait non du trouble thyroïdien, mais des altérations thymiques et génitales. D’après certaines observations, en effet, la lymphocytose semble disparaître plus vite après la thymectomie qu’après la thyroïdectomie. Et Klose, en injectant du suc thymique à une chienne châtrée, a provoqué.une lymphocytose nette 64 %, au lieu de 32 % avant l’injection.

Cependant d’autres expériences permettent de penser que les modifications sanguines du Basedow dépendent en

partie de la thyroïde. Aussi a-t-on vu apparaître la lymphocytose à la suite d’injection ou d’ingestion d’extraits thyroïdiens. La lymphocytose augmentée par la pilocarpine, diminuée par l’atropine ou l’adrénaline est pour Capelle et Bayer un phénomène vagotonique, et par conséquent non exclusivement, mais surtout, soumis à l’action du thymus.

En somme nous n’avons pas encore de renseignements certains sur la signification de l’hypertrophie thymique dans la maladie de Basedow. II est probable que le thymus intervient dans le mécanisme causal, sinon de P affection elle-même, du moins de ses symptômes ou de ses accidents. Aussi n’est-il nullement négligeable. Mais on a peine à croire que son rôle ne soit pas un peu secondaire, étant donné que les lésions sont inconstantes.

En définitive: le point capital dans la pathologie du goitre exophtalmique , c'est le goitre , c'est-à-dire le trouble thyroïdien. Sans doute nous ne savons pas encore exactement ce qu’est ce trouble, ni ce cpii le provoque, ni comment il agit. Mais nous serrons le problème de plus en plus près et nous avons dès maintenant les moyens de prévoir la forme des solutions qu’il recevra. Il ne nous paraît nullement utile, en attendant ce moment, de revenir par un détour comme le font certains auteurs modernes, Oppenheim 1908), Wiener (.1909;, Oswald (1912). Falta (1913), Clivostek (1914). Raulmann (1914) à une sorte de théorie nerveuse, qui en englobant la théorie thyroïdienne, la relègue au second rang. Pour ces auteurs la cause première du Basedow est une altération des centres nerveux qui cause le trouble thyroïdien en même temps que celui de plusieurs ou de toutes les autres glandes endocrines.

Comme nous le disions au début de ce chapitre, il ne faut pas mêler les diverses parties du mécanisme et en confondre l’importance. Le rouage thyroïdien nous paraît sûr. Tenons-nous y et connaissons-le à fond avant d’en examiner d’autres qui ne sont très probablement qu’accessoires.

Conception personnelle. — Pour nous résumer, voici comment nous nous représentons la pathogénie du Basedow (1).

La maladie débute vraisemblablement par une thyroïdite ou une strumite qui souvent passe inaperçue. Le processus inflammatoire, dont les amas lymphoïdes thyroïdiens, l’hypertrophie thymique et ganglionnaire sont peut-être des vestiges, a provoqué dans la glande le développement d’une hyperplasie analomique et fonctionnelle d’un type spécial. Il ne s’agit pas là d’une glande en état d’hyperfonction simple, car si la structure basedowienne ressemble à l’hyperplasie compensatrice, elle s’en différencie par des formations tout à fait particulières, telles que les amas lymphoïdes et les îlots éosinophiles. Cette dyshyperplasie donne lieu à une sécrétion adultérée qui intoxique électivement divers organes ou éléments nerveux, de manière à réaliser le syndrome connu.

Cette conception s’applique à la fois au Basedow type et au Goitre basedowifié, mais dans ce second cas la lésion demeure plus longtemps cantonnée à certaines parties restées vivaces de la tumeur.

Et dans certains cas l’hyperplasie est capable d’évoluer jusqu’à l’adénome végétant et môme jusqu’au cancer, de même qu elle peut être assez légère pour demeurer imperceptible histologiquement du moins sur un certain nombre de fragments examinés — alors qu elle cause les phénomènes cliniques des Formes frustes.

La maladie au début peut guérir, rarement d’ailleurs, soit spontanément, soit sous le simple effet de médicaments internes, lorsque le processus inflammatoire est encore en évolution. Mais quand ce dernier a fait place au processus hyperplasique, il ne faut plus attendre de guérison que d’une intervention thyroïdienne ou thymo-thyroïdienne.

(1) Nous reproduisons ici les idées que nous avons soutenues récemment avec Jean Clunet.