ÉTUDE ANATOMO-CLINIQUE

$ 4:". — Etude clinique.

Les hématémèses ne sont pas un symptôme très fréquent au cours des appendicites ; on ne les rencontre guère que dans les cas extrêmement graves où le malade est profondément intoxiqué. Aussi sont-elles l'apanage pour ainsi dire exclusif des variétés infectieuses et toxiques dans lesquelles l'organisme entier est envahi par les poisons microbiens et où la plupart des organes, le foie en particulier, sont profondément altérés dans leur plus intime structure.

Le fait mème que ces hématémèses ne s'observent guère que dans des cas exceptionnellement sévères les a fait regarder comme étant d’un pronostic pour ainsi dire fatal. Cependant, il existe quelques observations dans la science où, malgré la constatation de ce symptôme, la guérison est quand même survenue.

Charlot, dans sa thèse, avait signalé cette complication comme plus fréquente chez les enfants ; mais l'appendicite même se rencontrant beaucoup plus souvent dans le jeune âge que chez l'adulte et surtout chez le vieillard, l’on comprendra que l'hématémèse se trouve également plus volontiers chez les enfants.

Get accident peut se rencontrer à diverses périodes de la

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maladie. Assez rare dans les trois premiers jours, on le voit parfois survenir dès le quatrième ou cinquième jour de la maladie ; il s’agit alors presque toujours d’une forme d'emblée très toxique. D’autres fois, au contraire, principalement lorsque le parenchyme hépatique, profondément envahi par les microbes, est progressivement détruit par une multitude d’abcès aréolaires, le vomissement sanglant ne survient qu’à une période beaucoup plus tardive. Dans d’autres cas enfin, c'est le lendemain ou le surlendemain d'une intervention chirurgicale, tentée généralement sur des sujets profondément intoxiqués, que l’on observe cette complication. C'est alors un symptôme ultime ne précédant souvent que de quelques heures un dénouement fatal.

L’abondance de ces gastrorrhagies est des plus variables. Si dans certains cas en effet Le sang expulsé par les vomissements peut être rejeté en quantité si considérable que le malade meurt presque subitement, il en est d’autres où l'hématémèse est presque insignifiante, se réduisant à quelques cuillerées d’un liquide noirâtre, marc de café, analogue à celui des vomissements que l’on observe au cours du néoplasme gastrique.

Tous les intermédiaires se rencontrent entre ces deux variétés de vomissements sanglants. L’épanchement sanguin dans la cavité gastrique peut même être parfois si discret qu’il n'est pas évacué par les voies supérieures et qu’il n'est perçu que sous forme de melæna.

Ces différentes variétés d’hématémèses donnant par leur abondance même des symptomatologies tout à fait variées, il nous à paru bon de diviser cette étude clinique en deux parties : une forme brutale où nous grouperons les hématémèses

abondantes et dans laquelle nous ferons rentrer la magistrale

description de Dieulafoy du « vomito negro appendiculaire » ; des formes atténuées où nous étudierons les symptômes four-

nis par les suintements sanguins moins considérables.

1° Formes brutales. — Vomito negro appendiculaire.

Il s'agit généralement d'un malade qui a vu ses accidents débuter d’une façon absolument classique. C’est une douleur parfois extrêmement vive au niveau de la fosse iliaque droite, un véritable coup de poignard abdominal, ou simplement quelques sensations douloureuses, vagues, diffuses, dans tout le côté droit du ventre ; en même temps des nausées et des vomissements, presque toujours alimentaires au début, puis glaireux et bilieux.

Bientôt, vers le troisième ou quatrième jour de la maladie, apparaissent des symptômes plus graves ; c'est le syndrome toxique appendiculaire de Dieulafoy. Le pouls devient rapide et filant ; le facies s’altère, les yeux s’excavent, les ailes du nez battent. Les vomissements s’accentuent, On pense à une péritonite généralisée, mais rien du côté de l'abdomen ne vient justifier ce diagnostic. On trouve, il est vrai, de la défense musculaire au niveau de l'hypochondre droit, mais dans la région de l’appendice uniquement. La percussion montre la matité hépatique un peu augmentée, en même temps que la palpation, souvent un peu douloureuse, révèle une augmentation de volume du foie, qui dépasse de un à deux travers de doigt le rebord des fausses côtes. Pas de météorisme abdominal. Un examen attentif du malade permet souvent de déceler une légère teinte subictérique des conjonctives, indice de la participation du foie au processus infectieux. Complétant ce symptôme, l'analyse des urines nous révèle une quantité plus

ou moins considérable d'albumine, et surtout de l'urobiline. Dans quelques cas même, la réaction de Gmelin est positive. En présence d’un tel état, il faut toujours se méfier de la possibilité d'une hématémèse et M. Dieulafoy, dans plusieurs circonstances, à pu prédire l'apparition de cette complication. Brusquement en effet, sans qu'aucune douleur, aucune sensation spéciale épigastrique aient pu en annoncer la production, le malade est pris d’une hématémèse. Parfois d'emblée extrêmement abondante ; elle est alors d’une extrème gravité et peut emporter subitement le malade, soit avec tous les signes qui accompagnent une forte hémorragie, comme dans le cas de MM. Guyot et Carles, soit par asphyxie brusque, le sang ayant pénétré dans la trachée et les bronches. L'observation de M. Dieulafoy, dont nous donnons ci-dessous le résumé, est d’ailleurs un des exemples les plus typiques de cette variété

d'hématémèses foudrovyantes :

Obs. V. — Dieuraroy. — Un homme de 68 ans est pris, le 10 janvier 1900, de vomissements et de douleurs abdominales ; la fièvre est peu élevée ; la constipation absolue. Bientôt apparaît un léger ictère urobilinurique. Le 13 janvier, l’état général n’est pas mauvais, le ventre est peu météorisé. Défense musculaire et douleur vive à la pression de la région appendiculaire. Pouls rapide. L'opération est pratiquée le soir même par M. Delbet, qui trouve une appendicite aiguë sans péritonite.

Le lendemain, tous les symptômes appendiculaires avaient disparu ; plus de douleur, plus de vomissements. La nuit suivante, le malade est pris d’un vomissement de sang noir. Le 15, nouvelle hémalémèse ; le malade vomil une énorme quantité de sang noir ; le sany est rejeté avec une telle violence qu'il pénètre dans la trachée et les bronches : le malade, asphyxié, succombe à cette hématémèse

quasi foudroyante.

Ce

Dans certains faits, l'observation ci-dessus en est un exemple, l'accident survient après une intervention chirurgicale; après l'opération, le malade semble amélioré pendant quelques heures, puis apparaissent les sympiômes d'intoxication que nous avons signalés plus haut: fréquence du pouls, langue sèche, subictère léger, urobilinurie. Surviennent alors très vite une ou plusieurs hématémèses, d'abondance variable ; et le malade succombe soit au cours d’un de ces vomissements sanglants, soit quelques jours plus tard, à mesure que s'accentuent les progrès de l’intoxication.

Il est des cas où la teinte ictérique des téguments est extrémement accentuée, et où l’on trouve dans les urines la réaction de Gmelin. Mais il en est d’autres, tel celui de Ménétrier et Aubertin, au cours desquels nulle trace d’ictère n’est constatée ; cependant, des lésions hépatiques considérables existent, que l’histologie met facilement en lumière.

L'étude de la courbe thermique est intéressante à faire ; l'on remarque en eflet presque toujours une chute assez brusque de la température dès l'apparition des symptômes toxiques, abaissement thermique qui s'accentue encore lorsque se produit une forte hématémèse.

Le diagnostic de ce vomito negro appendiculaire est en général extrèmement facile à faire ; le sang est évacué en si grande abondance qu'on le reconnaîtra facilement. Dans quelques cas, l'appendicite aura pu passer inaperçue, surtout si elle est secondaire à une fièvre typhoïde ; on peut alors parfois ne pas se rendre compte de la véritable cause de cette hématémèse. Le cas cité par Dieulafoy, que Millard présenta à la Société médicale des hôpitaux le 8 décembre 1876, et dont nous donnons ci-dessous le résumé, en est un remarquable exemple :

Obs. VI. — Un jeune homme de 15 ans entre à l'hôpital Lariboisière avec une fièvre typhoïde commençante à symptômes nets : gargouillement de la fosse iliaque droite, céphalée, taches rosées lenticulaires.

La marche de la maladie est régulière jusqu’à la fin du troisième septénaire. À ce moment éclatent les signes d’une péritonite ; on croit à une perforation ; mais contrairement aux prévisions, le malade résiste encore treize jours. L’avant-veille de la mort se produit une gastrorragie, qui, par son abondance, précipita le dénouement.

À l’autopsie on trouve les circonvolutions intestinales baignant dans un pus crémeux, très épais, d’une belle couleur jaune. On découvre une ulcération ovalaire sur la muqueuse de la paroi antérieure de l’estomac, à 4 centimètres du pylore. Elle est très profonde et intéresse toutes les tuniques de l'organe, sauf la tunique séreuse. Deux autres ulcérations lenticulaires moins profondes existent au même niveau, mais sur la face postérieure. Au-dessous de la valvule pylorique, la muqueuse intestinale parait piquetée et macérée sur une étendue de 4 centimètres environ.

Sur l’iléon les plaques de Peyer sont visibles, mais en état évident de cicatrisation récente.

Enfin l’appendice est recouvert de fausses membranes noirâtres, entouré d’adhérences, oblitéré à son embouchure, et présente à sa partie moyenne deux ulcérations de un centimètre de longueur. L'une d'elles est même perforée en un point.

2° Formes atténuées.

Le diagnostic de cette variété d'hématémèses d'origine appendiculaire est souvent beaucoup plus délicat. Le sang évacué est ici rendu en beaucoup moins grande abondance et ne présente plus la coloration rouge noirâtre où les caillots volumineux des formes précédentes. Il s'agit d'ordinaire d’un suintement de la muqueuse gastrique, suintement peu abondant

qui permet une stagnation plus prolongée du sang dans l’esto- Rendu 4

fi 2e

mac ; aussi le travail de digestion a-t-il déjà été commencé lorsque ce liquide se trouve évacué sous forme de vomissements. On a alors sous les yeux un liquide poisseux verdâtre, où l’on peut découvrir des stries noirâtres que l'examen microscopique montrera constituées par du sang. D'autres fois, l'hémorragie sera plus nette et le vomissement prendra tout à fait l'aspect marc de café que l’on a si fréquemment l’occasion d'observer, principalement au cours du néoplasme gastrique.

L'observation suivante, publiée par Duvergey dans la Gazette hebdomadaire de Bordeaux, est un bon type de cette

forme clinique.

Obs. VII. — Duvercex, Gaz. hebdom. de Bordeaux. — C..., 19 ans, de très bonne santé habituelle, est pris le 1° août 1907 d’une violente crise appendiculaire. Le 2 août le pouls est à 120, la température à 39°. Les jours suivants, état stationnaire.

Le 5 août état général mauvais: la langue est sèche ; /a peau a une coloration terreuse. Le plastron abdominal est plus accentué. Le pouls est toujours à 120, la température à 39°.

Le 7, même situation ; mais le malade a eu des vomissements brunätres avec slries noires el grumeaux noträtres comme du marc de café. Le microscope y décèle des globules rouges très reconnaissables. P. 140. T. 39.

Le plastron est volumineux, le teint très mauvais. Il y a du hoquet. L'on ne trouve pas de melœæna.

On pratique une intervention d'urgence. On tombe sur un abcès rétrocæcal, dont le pus gazeux, horriblement fétide, est d’une coloration noirâtre et sale.

Le malade n’a plus de vomissements.

Le 10 août il entre en convalescence. — Guérison.

Le pronostic de ces petites hématémèses est moins grave que celui des grands accidents que nous avons étudiés plus

= le haut ; il est cependant sérieux. Car ces suintements sanguins reconnaissent les mêmes causes que les grandes hématémèses et dénotent toujours un certain degré d'infection.

Si, dans tous les cas que nous avons énumérés jusqu'ici, le sang épanché dans la cavité gastrique est expulsé par les vomissements, il y a à côté d'autres faits où l'épanchement sanguin n'est éliminé que par l'intestin et s’évacue sous forme de melæna. L'observation suivante recueillie par Boivin et pu-

bliée dans sa thèse est un bon exemple de cette variété clinique de gastrorragie.

Obs. VIII. — Borvix. — Jeune fille de 16 ans entrée le 26 juillet 1904 à Lariboisière dans le service de M. Brault. La malade est amenée à l'hôpital pour un état général mauvais avec fièvre élevée. Pas d’antécédents pathologiques héréditaires et personnels.

Le 22 juillet, elle rentra chez elle pour un malaise général et quelques nausées. Le soir et la nuit, elle a des vomissement glaireux et bilieux, mais ne se plaint d'aucune douleur abdominale.

Dans la nuit du 25 au 26, elle ressent une douleur brutale en coup de poignard dans l'hypochondre droit, sans irradiation à l’épaule, sans frisson, sans vomissement nouveau. Elle entre alors à l’hôpital.

A l'examen, on trouve du tympanisme surtout à l’épigastre et un peu à l'hypochondre droit. Aspect péritonéal. La malade se plaint d’une douleur diffuse dans tout le flanc droit.

Le 27, il y a de la défense musculaire, surtout épigastrique, s’accompagnant d’une légère voussure.

Le 28, apparition d'un léger subictère ; les urines sont choluriques. Les jours suivants, les phénomènes restent les mêmes. Pas de vomissements, pas de frissons. Le cœur est bon, mais fréquent.

Le 2 août au matin, la malade est abattue, se plaignant d'une douleur sourde au côté droit de l'abdomen.

Mais le soir, à 3 heures, les selles contiennent du melæna, en petite abondance. À 5 heures du soir, une nouvelle selle contient du

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sang rougeûâtre. Aucune hématémèse. L'état général est moins bon ; le pouls plus filant, plus fréquent. La malade est somnolente.

De ce jour au 11 août, la situation reste à peu près stationnaire ; La malade, toujours somnolente, se plaint quand on l’examine; la région supérieure de l'abdomen et le siège d’une douleur diffuse. Ni vomissements, ni hoquets, ni frissons. Pas de melæna ni de sang dans les selles.

Les urines sont limpides, quoique un peu foncées par concentration ; ni pigments biliaires ni albumine. La température se maintient toujours entre 38° 5 et 39° 6.

Le 11 août, la fièvre baisse assez brusquement ; la température, de 38°4 à 7 heures du matin, tombe vers 10 heures à 37°2. La malade perd ses matières et dort continuellement.

M. Lapointe, appelé en consultation, pense à une collection purulente sous-hépatique repoussant en avant le foie. Cet organe est douloureux et déborde les fausses côtes de 4 travers de doigt Une intervention chirurgicale est pratiquée le 12 août. Au milieu du foie, de coloration normale, on trouve une collection qui saille. Incision. Il sort un pus jaunâtre. La cavité vidée est de la grosseur d’une noix. À côté, on voit une autre collection du volume d’une noisette et d’autres petits abcès. On draine et on ne referme la plaie qu'aux extrémités.

Le lendemain, le pouls est filiforme, fréquent. La malade a les extrémités froides, est prise de vomissements verdâtres, puis brunätres. Le pouls devient de plus en plus filforme; elle succombe à 9 heures du soir.

Aulopsie. — Appendice adhérent, épaissi à son extrémité inférieure. En haut et derrière lui, au niveau de l'angle iléocolique, on trouve un abcès du volume d'une grosse noisette.

Les anses intestinales sont ouvertes ; elles ne présentent rien d’anormal. On note pourtant une congestion un peu accusée de la plaque de Peyer la plus proche de la section de l’iléon. La muqueuse est partout un peu injectée. Le côlon présente quelques arborisations vasculaires.

L'estomac, très distendu, est rempli d’un liquide brun-rougeätre.

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Le foie est volumineux ; adhérent à la paroi abdominale et au dia phragme. On y compte 28 abcès petits ou gros allant du volume d’unenoisette à celui d'une noix.

Le péricarde et les plèvres contiennent un peu de liquide bien lié, quoique peu transparent, de couleur brune.

La rate est grosse, bien altérée. Les reins sont gros, päles, mous.

Le melæna n'apparaît dans les selles que lorsque l’épanchement sanguin des voies digestives est déjà assez abondant. Mais sil existe au niveau de l'estomac une simple érosion de la muqueuse, donnant une quantité minime de sang, un examen superficiel des matières fécales n’en décélera nullement les traces. Aussi devra-t-on alors employer un moyen d'investigation plus sensible pour déceler ces traces infimes de sang. La réaction de Weber, que l'on préconise pour dépister les hémorragies occultes, rendrait ici les plus grands services et il serait à souhaiter que les selles des malades atteints d'appendicite fussent fréquemment examinées ainsi.

Cette réaction est d’ailleurs simple à exécuter. Les matières seront prélevées de préférence au centre de la masse fécale. On opère sur un fragment du volume d'une amande que l'on triture soigneusement avec de l'acide acétique glacial. On additionne ensuite le mélange de quelques centimètres cubes d’éther sulfurique, que l'on y incorpore doucement en évitant d’agiter le tout trop violemment. Laisser reposer quelques instants. Décanter alors l’éther qui surnage : additionner cet extrait de teinture de résine de gaïac et ajouter enfin quelques gouttes d’eau oxygénée. Quand la réaction est positive, au bout d’une minute ou deux, le liquide prend une teinte bleue plus ou moins foncée.

Cette réaction donne des renseignements très précis et sem-

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ble, d'après Cade et Bourret, beaucoup plus précieuse pour les lésions gastriques que pour les lésions intestinales. Les travaux de Boas, de Mathieu et Roux, d'Œttinger et Girault ont, d’ailleurs, bien mis en relief tout le parti que la clinique pouvait tirer de cette facile recherche.

Si le médecin constatait en effet chez un malade atteint d'appendicite une réaction de Weber positive, il pourrait dépister ainside bonne heure les complications gastriques et prévoir même des accidents plus redoutables.

A ces suintements gastriques peu importants ne se traduisant que par des hématémèses faibles ou un peu de melæna, il est fréquent en effet de voir succéder des accidents beaucoup plus graves, des hématémèses foudroyantes, voire même des perforations.

M. Dieulafoy en effet put, en 1906, à la clinique médicale de FHôtel-Dieu, exposer un chapitre nouveau de la pathologie appendiculaire en décrivant les ulcères perforants du duodénum et de l'estomac consécutifs à l'appendicite.

Les six observations suivantes qu'il cite dans son Manuet ae pathologie interne, constituent autant de faits probants en faveur de cette interprétation.

Obs. 1X.— Dieucaroy.— Le 16 janvier entre à l'hôpital un homme de 60 ans, très amaigri et très affaibli. Il ne donne sur son état que des renseignements'vagues et insuffisants.

L'abdomen est volumineux. La percussion décèle une matité diffuse à la fosse iliaque droite et la palpation de l’hypochondre droit détermine une sensibilité assez vive.

Le malade meurt le lendemain de son entrée, et sa femme donne les renseignements suivants : son mari souffrait du ventre depuis

quelque temps ; puis avaient éclaté des douleurs violentes dans la région de l'estomac. C’est alors qu’il était entré à l'hôpital.

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À l'autopsie : Une masse d’adhérences péritonéales occupe le flanc droit et circonscrit un abcès rétrocæcal d'origine appendiculaire. A l'ouverture de l'estomac on aperçoit sur la muqueuse une infinité d’hémorragies capillaires, principalement à la région du cardia ; de plus, la paroi postérieure de la première portion du duodénum est perforée par un ulcère térébrant ayant presque l'étendue d'une pièce de un franc.

Obs. X. — Dieuraroy. — Un homme de 56 ans est pris de douleurs à la fosse iliaque droite. Un an plus tard, nouvelle crise appendiculaire, Enfin en avril 1904, troisième crise à la même région. Opération le 8 mai. On trouve l'appendice volumineux et couvert d'exsudats anciens ; résection, fermeture de la plaie abdominale.

Les jours suivants la fièvre est nulle.

L'infirmière constate une teinte subictérique de la peau et des conjonctives. Puis le malade rend des selles sanguinolentes. Huit jours après l'opération de l’appendicite, les selles sont de plus en plus sanguinolentes, le pouls devient intermittent ; la pâleur de la peau et des muqueuses témoigne de l’abondance du sang qui s'écoule par l'intestin. Au melæna se joint une petite hématémèse et le malade succombe le 20 juin.

A l'autopsie, on trouve l'estomac sain, mais on découvre sur la deuxième portion du duodénum un ulcère perforant ovalaire ayant détruit non seulement les parois de l'intestin, mais aussi le tissu

pancréatique voisin.

Obs. XI. — Dr Miwarr. — Une fillette de 7 ans est malade depuis quatorze jours. À son entrée à l'hôpital, on diagnostique une appendicite et on décide l'opération. A l'ouverture du ventre on trouve un abcès situé en dehors du cæcum, enkysté par des adhérences solides qui lisolent de la grande cavité péritonéale. L'appen-

dice n’est pas retrouvé.

Les jours suivants, le pouls est accéléré, la température élevée,

les selles diarrhéiques. Au 8° jour apparaît à la région épigastrique une voussure sonore à la percussion.

Cette voussure augmente lentement et devient si volumineuse qu’au 25° jour l'opération est décidée. On découvre alors, attenant à l'estomac, une cavité contenant du gaz, du pus et des substances venues de l'estomac. Cette cavité est restée isolée de la grande cavité péritonéale grâce à des adhérences qui relient l’estomac à la paroi abdominale antérieure. Sur la face antérieure de l'estomac, on trouve un ulcère perforé que l’on suture. Mais l'alimentation est de plus en plus difficile, la situation s'aggrave et la petite malade succombe cinq jours après la dernière opération.

À l’autopsie, on constate que le foyer iliaque et le foyer épigastrique sont isolés l’un de l’autre ; ils ne sont pas reliés par des adhérences.

Obs. XII. — De Warren-Low. — Une jeune fille de 17 ans éprouve, le 9 avril, une douleur dans la fosse iliaque droite. Le 10, elle garde la chambre. Le 12, des douleurs apparaissent à la région épigastrique. Le 13 avril, elle est prise de vomissements et de douleurs très vives dans la région de l’appendice et entre le lendemain à l'hôpital. : |

À son entrée, elle est dans un état voisin du collapsus : visage pâle, froid, visqueux ; les traits sont tirés. L’abdomen est distendu et sensible. La palpation localise la douleur à la partie inférieure du ventre, surtout à droite. On diagnostique une péritonite généralisée d'origine appendiculaire et l'opération est pratiquée le lendemain matin. Après avoir réséqué l’appendice selon le procédé habituel, on fait une incision médiane au-dessus de l’ombilic, et on constate alors, au-dessus du côlon transverse, une péritonite avec adhérences. On découvre avec quelque difficulté une perforation siégeant à la partie antérieure de la petite courbure de l'estomac, près du cardia. On suture l’ulcère et on draine largement. La malade est guérie le 19 mai,

Obs. XIII. — Warson-Cueyxe et Haynock. Wire. — Le 16 mai 1904, un enfant de 13 ans se plaint de douleurs à l'estomac. Le lendemain, les douleurs augmentent et envahissent l'abdomen.

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À l'examen, on constate une défense musculaire et une hyperesthésie généralisée du ventre. La douleur prédomine à la fosse iliaque droite.

Le soir, l'abdomen est dur, tendu, tympanisé. Les douleurs dominent à droite et en haut. On conclut à la perforation d’un organe abdominal, et en raison de la prédominance de la douleur du côté droit, on diagnostique une appendicite et on pratique l'opération.

L’incision est faite à la région appendiculaire ; on enlève l’appendice qui est long, enflammé et contient un gros calcul. On cherche ailleurs la perforation et l'on fait une nouvelle incision à la région épigastrique. Sur la face antérieure de l'estomac, près du cardia, on perçoit un bouillonnement de gaz au milieu d'un liquide trouble. On découvre alors à la face antérieure de l'estomac, à un pouce environ du cardia, un ulcère rond, perforé, d’où s’échappent des gaz et du liquide. La perforation est nette, a les dimensions d’un crayon ; ses bords ne sont pas indurés, et il n'existe pas de lésions de voisinage.

Les bords de l’ulcère sont suturés et on termine l'opération. Trois jours après, l’amélioration était manifeste. Le 25 avril, l’enfant sort guéri de son appendicite et de son ulcère stomacal perforé.

Obs. XIV. — Primc. — Un jeune garçon est pris d’appendicite aiguë. On l’opère quelques jours plus tard ; on ouvre un abcès péricæcal, mais on ne va pas à la recherche de l’appendice. Vingt-trois jours après l'opération, le malade succombe à la suite d'une hématémèse foudroyante.

À l’autopsie, on constate à la face antérieure de l'estomac, à quatre travers de doigt du pylore, un ulcère perforé, circulaire, comme découpé à l’emporte-pièce et ayant les dimensions d’une pièce de 50 centimes.

Obs. XV. — Dupont. — En novembre 1904, un soldat est atteint d'appendicite aiguë à prédominance toxique. Pronostic grave, car le cœur est arythmique, la respiration haletante, le nez pincé. Le malade ne consent à être opéré qu'au quatrième jour de la maladie, Aucune amélioration après l'intervention. Le malade a deux vomis-

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sements noirs. Les jours suivants, symptômes nerveux : agitation, délire, puis coma et mort.

A l'autopsie, après ouverture de l'estomac, on constate à la grande courbure et à la région pylorique des ecchymoses de la dimension d’une pièce de 20 centimes à une pièce de 1 franc. Au pylore sont deux ulcérations de la dimension d’une lentille; au centre de ces ulcérations, on constate un soulèvement de la muqueuse creusée d'un cratère du volume d'une tête d’épingle. L'examen histologique pratiqué par Nattan-Larrier à montré qu'il s'agissait d’une nécrose de coagulation des cellules, transformant l'élément en un bloe hyalin dépourvu de noyau.

L'observation suivante, inédite, que M.Castaigne a eu l’obligeance de nous communiquer, est également un bon exemple de ces cas où après de fortes hématémèses surviennent des accidents gastriques, dont on ne peut attribuer la pathogénie qu'à des séquelles tardives de l’appendicite. Une ulcération située par exemple au voisinage du pylore peut ainsi causer en se cicatrisant des phénomènes de sténose qui devront ultérieurement nécessiter une intervention opératoire. Le cas suivant est à cet égard des plus instructifs.

Obs. XVI (Casraiene). — Une religieuse âgée de 45 ans, et dans les antécédents pathologiques de laquelle on ne relève rien à signaler, et en particulier aucun trouble gastrique, est prise brusquement, le 28 juin 1900, d'une violente crise d'appendicite avec vomissements, douleur au point de Mac Burney, défense musculaire, L'attaque dure d’ailleurs peu de temps et en trois jours tout semble terminé. Mais la même année, un mois plus tard, survient une nouvelle crise qui, non moins nette que la première, cède aussi très rapidement. Mais ce n’est là qu'une accalmie et le 18 décembre 1900 une troisième crise met la malade en danger. Grâce au traitement, tout rentre cependant dans le calme, et l'intervention décidée, on pratique l’ablation de l’appendice en février 1901.

Le lendemain de l’opération, grande hématémèse de sang noir ;

c’est le véritable vomito negro appendiculare de Dieulafoy. Cet accident ne se répète d’ailleurs pas les jours suivants, mais la malade a des vomissements bilieux abondants. L'on ne sait s'il y eut du melæna. !

La malade se remit lentement, car elle restait avec un état nauséeux et présentait constamment des vomissements alimentaires. En même temps, elle se plaignait de douleurs épigastriques apparaissant aussitôt après l'ingestion des aliments et ayant souvent le caractère si spécial des douleurs transfixiantes de l’ulcère gastrique.

Ces douleurs, dont la malade signalait’ souvent des irradiations dans la région lombaire, étaient soulagées par les vomissements et ne se reproduisaient que lorsque les aliments étaient ingérés.

Cet état persista jusqu'en décembre 1902.

A ce moment, la malade ayant complètement perdu l'appétit, ayant maigri de 40 livres en trois mois, et continuant à vomir, on se décide à pratiquer une seconde intervention chirurgicale, mais celle-ci sur l'estomac ; on fait une gastro-entérostomie.

Au cours de l'intervention, on découvre de larges ulcérations nacrées, cicatrisées ; elles siégeaient en pleine région pylorique et il était évident que les accidents présentés par la malade ne reconnaissaient que cette unique cause. L'opération s’exécuta tout à fait normalement.

Les suites opératoires furent simples ; cependant, pendant huit à dix jours, il y eut quelques vomissements bilieux. Ces accidents cessèrent d’ailleurs bientôt'et la malade put reprendre une alimentation et une vie régulières.

Il semble bien, en étudiant de près la chronologie de cette longue histoire, que tous ces accidents relèvent d'une cause unique : l’appendicite. Voici en effet une malade qui n'a jamais présenté aucun trouble dyspeptique, aucun vomissement, aucune douleur épigastrique et qui, le lendemain d'une opération, est prise d'une violente hématémèse. Or, l'appendicite qui nécessitait cette opération datait déjà de trois mois, et si

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la malade n’a eu que trois crises aiguës, il n’en est pas moins certain que l’appendice est resté chroniquement, enflammé pendant ces trois mois. Le foie est donc resté longtemps sous l'influence des toxines qui y étaient élaborées : rien d'étonnant alorsqu'une hématémèsesurvienne le lendemain del'opération.

Ce vomissement sanglant était causé par une ou plusieurs ulcérations de la muqueuse gastrique. Or nous voyons dans les semaines suivantes apparaître tous les signes classiques de ces lésions, qui continuèrent à évoluer pour leur compte pendant un certain temps, alors que tous les accidents du côté de l'appendice étaient complètement terminés. La phase douloureuse de ces ulcérations passée, survient alors, par suite du processus de cicatrisation, la phase de sténose pour laquelle le chirurgien doit encore intervenir.

Cette observation, très instructive, montre donc qu'à côté des ulcérations à évolution aiguë qui, perforant toutes les tuniques stomacales, donnent lieu à des accidents redoutables de péritonite, il en est d’autres qui, quoique reconnaissant la même pathogénie, ont une évolution moins rapide, un pronostic moins sévère, et peuvent donner, en se cicatrisant, des complications de sténose pylorique dont les effets ne se manifesteront que de longues semaines après l'accident primitif qui fut l'appendicite.

Ce sont là des complications tardives qu'il nous à paru intéressant de signaler.

Des auteurs allemands, F. Mahnert, E. Payr, en particulier, ont d'ailleurs étudié tout spécialement ces derniers temps les rapports qu'il y a entre l'appendicite et les lésions gastriques.

Ils décrivent des formes appendiculaires où des symptômes

gastriques se sont manifestés avec une telle intensité qu'ils occupaient le premier plan du tableau clinique. L'intérêt de ces faits est qu’une fois la crise appendiculaire terminée, les troubles de l'estomac s’atténuent et finissent par disparaitre pour se reproduire à nouveau au cours d’une attaque ultérieure. Il s'agirait là d’une appendicite à symptômes gastriques.

F. Mahnert montre ensuite que l’on peut voir évoluer pour son propre compte un ulcère vrai de l'estomac qui s’est développé à la suite d’une appendicite aiguë ou chronique. Ces faits sont d'ailleurs exactement comparables à ceux que nous avons plus haut relatés.

Il classe ses observations en plusieurs groupes :

1° Des malades chez lesquels on constate des troubles gastriques (hématémèses ou signes d’ulcères) consécutifs à une opération sur l’appendice. Ces troubles ont conduit à une intervention chirurgicale sur l'estomac; l’on a trouvé une ou plusieurs ulcérations et l’on a dû pratiquer la gastro-entérostomie.

2° Des malades chez lesquels les signes gastriques se manifestent en même temps que les symptômes appendiculaires ; l’appendicite évoluant comme une maladie chronique primitive, l’ulcère comme une lésion secondaire récente.

3° Enfin, des malades, présentant actuellement des signes graves d’ulcères,qui ont été traités autrefois pour appendicite, mais sans intervention, ou chez lesquels la constatation d'une série de troubles permet de poser le diagnostic rétrospectif d’appendicite chronique.

L'auteur conclut qu'il y a souvent intérêt pour le chirurgien qui opère une appendicite, à compléter son intervention par une exploration attentive de l'estomac, surtout lorsque des

troubles gastriques ont été signalés.

$ 2. — Etude anatomique.

Les lésions gastriques qui ont donné lieu aux diverses complications que nous venons d'étudier peuvent être de caractères très variés. Tantôt, en effet, l'on ne trouve que des plaques ecchymotiques de la muqueuse, tantôt l'on n'observe qu'un pointillé hémorragique ou de légères érosions ; d’autres fois enfin l’on découvre un véritable ulcère, voire même une perforation.

Les recherches de Dieulafoy sur les érosions hémorragiques pneumococciques et l’exulceratio simplex de l'estomac lui ont permis d'identifier ces lésions à celles que l’on rencontre au niveau de l’estomac dans certains cas d'appendicite. Il montra que ces lésions sont dues à l'ulcération d’artérioles qui rampent au-dessous et au niveau de la muscularis mucosæ.

Lorsque l’on ouvre l'estomac d’un individu qui a succombé au cours d’une appendicite après avoir présenté des complications gastriques, on le trouve parfois rempli d’un liquide noir analogue à celui que contenaient ses vomissements. D'autres fois, la cavité stomacale, à peu près vide, ne contient que quelques mucosités grisätres où s’aperçoivent de longues stries noires. Cette couche gluante une fois lavée et enlevée, on aperçoit au-dessous une muqueuse grise présentant par places des placards rouges de dimensions variables; ce sont là des zoues de congestion avec dilatation vasculaire. Cette particularité est rendue plus visible si l’on distend les parois stomacales et si l'on regarde le fragment de muqueuse par transparence. Les vaisseaux dilatés se distinguent alors très nettement

dans leur parcours veineux au niveau des parois gastriques.

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Sur ces placards congestifs, il est fréquent d'observer un piqueté hémorragique, formé de points séparés de coloration rouge noirâtre, Ce piqueté est plus ou moins abondant; parfois très discret, il peut être, dans d’autres cas, extrêmement confluent.

Les érosions se rencontrent aussi assez fréquemment ; elles sont en général très superficielles. Cependant, on peut observer des pertes de substance infundibuliformes dont la cavité est remplie par un coagulum sanguin. Ce sont ces exulcérations qui donnent lieu aux hématémèses considérables que l’on observe dans certains cas ; il faut souvent un examen attentif de la muqueuse pour les découvrir, et ce n’est bien souvent que l’examen microscopique qui donnera la clef des effroyables accidents survenus, en montrant au fond d'un foyer de nécrose une petite artériole dont la paroi a cédé.

C'est une lésion analogue que M. Dieulafoy a pu observer et dont il a donné une description microscopique très précise.

« Les lésions, dit-il, sont les suivantes : nécrose massive, en bloc, d'une partie assez étendue de la muqueuse, sous forme d’escarres entaillant à pic la couche glandulaire, entamant au centre la muscularis mucosæ, puis la partie superficielle de la sous-muqueuse, atteignant enfin, entre autres éléments anatomiques, toujours au hasard de sa marche, la paroi supérieure d’une petite artériole située au-dessous de la muscularis mucosæ qui vient de céder. Au voisinage et à distance de ce foyer de nécrose, on trouve quelques hémorragies interstitielles, principalement sous-muqueuses, et une vive réaction inflammatoire secondaire, caractérisée surtout par une infiltration embryonnaire en volumineux amas sous-glan-

dulaires. »

ON NTEX

Enfin, dans des cas plus rares, l’on peut rencontrer un véritable ulcère dont les parois taillées à pic montrent une destruction complète des différentes tuniques stomacales.

Toutes ces lésions : ecchymoses, pointillé hémorragique, ulcère, peuvent se rencontrer également sur le duodénum. Dans un cas même l'ulcère perforant, siégeant près de l’ampoule de Vater, avait entamé également le tissu pancréatique.

Il est intéressant de noter que toutes ces lésions dues à des troubles de la circulation sont dans presque tous les cas localisées au niveau de la région pylorique, soit sur le duodénum, soit sur le vestibule pylorique. C'est là un point sur lequel nous nous réservons de revenir au cours de notre étude expérimentale.

Beaucoup plus rarement, les lésions siègent au niveau de la petite courbure ou dans le voisinage du cardia. L’observation suivante, empruntée à la thèse de Charlot, montre les lésions les plus typiques rencontrées au niveau de l’estomac et leurs plus fréquentes localisations.

Obs.XVII.—Cuarcor. — Il s'agit d’un garçon de 8 ans sans antécédents héréditaires ou personnels pathologiques, qui entra à l’Hôpital des Enfants le 8 février 1900. Le 4, il avait été pris brusquement d’une douleur abdominale violente accompagnée de diarrhée et de vomissements. Deux jours après, les vomissements augmentent d'intensité, prennent une teinte verdâtre ; la diarrhée a cessé, Le malade est très abattu. Il entre à l'hôpital.

On trouve le ventre ballonné, dur, tendu, douloureux : le pouls est à 128. La percussion décèle une zone de matité dans la fosse iliaque.

Opération pratiquée sur le champ. Le soir, T. 37°7. On fait une injection de sérum.

Le 9 février, le malade est pris de vomissements : liquide pois-

Os

seux, noir, marc de café, rejeté sans eflorts. Le ventre est tendu et douloureux. L'enfant est päle, agité. La langue est sèche, rouge sur les bords. T. 3707. Pouls 110. Urines troubles. Dans l'après-midi,

le malade est repris de nouveaux vomissements. Il meurt dans la nuit.

À l'autopsie, on trouve des fausses membranes sur les anses intestinales et une collection purulente dans le petit bassin. On note, de plus, des plaques de péricardite, des abcès dans les deux reins. Le foie est gros, la rate friable.

L'estomac est rempli d'un liquide noirâtre. Au niveau de la région pylorique, la muqueuse rosée, congestionnée, présente un pointillé hémorragique et de petits amas noirâtres, le duodénum a de même sa muqueuse pointillée et le piqueté y est plus accentué que sur l'estomac. À 5 centimètres au-dessous de la valvule pylorique, on trouve une large plaque de coloration lie de vin.

Enfin on trouve une érosion à la valvule iléo-cæcale, de la congestion des follicules clos de l'intestin grêle et une vascularisation abondante de l’intestin.

L’autopsie complète de tous les individus qui ont succombé aux suites de leur appendicite montre qu'en dehors des lésions ci-dessus décrites et de celles trouvées sur l’appendice même et le péritoine, d’autres organes sont aussi très fortement altérés. Parmi eux, les reins présentent souvent de sérieuses lésions.

Mais c'est surtout le foie qui, de tous les viscères parait le plus atteint. La constance de ces altérations est telle qu'il nous a paru qu'elles devaient présenter une importance très considérable dans l’étiologie même des complications gastriques. Aussi nous sommes-nous efforcé, dans la dernière partie de ce

travail, de montrer, à l'aide des observations cliniques, des

Rendu 5)

Loft

examens histologiques et de l’expérimentation, que ce n'était pas pure coïncidence que de rencontrer à côté des altérations gastriques des lésions de la cellule hépatique, et nous avons

tenté ainsi de prouver que les unes étaient la conséquence des

autres.