CHAPITRE Il
LES LÉSIONS GASTRIQUES SONT SOUS LA DÉPENDANCE DES ALTÉRATIONS HÉPATIQUES
Les faits cliniques, l'anatomie pathologique et l’expérimentation confirment en tous points cette hypothèse: Nous allons
étudier successivement ces différents points :
S 4. — Faits cliniques.
L'étude des observations cliniques au cours desquelles on signale le symptôme hématémèse est extrêmement intéressante. L'on voit en effet que dans de multiples faits cet accident n'est qu'un épiphénomène surajouté à un état grave. C'est en général au cours d’intoxications intenses que cette complication se produit, et il est remarquable de voir qu’elle peut apparaitre à la suite de causes, très variables comme nature, mais ayant toutes profondément intoxiqué l'organisme. C’est ainsi que des hématémèses ont été signalées dans le cours des fièvres graves, variole noire, typhus, ictère grave, fièvre jaune, érysipèle. C’est également au même processus que doivent se rattacher les ulcérations qui se rencontrent à la suite des grandes brûlures. Dufour, dans sa thèse sur les hématémèses infectieuses, en cite de nombreux exemples et Gandy, dans son travail sur l'ulcère simple et la nécrose hémorragique des toxémies, en donne également de multiples observa-
tions.
Pen ve
Dans la plupart de ces observations, lorsqu'une autopsie complète a pu être pratiquée, outre les lésions variées de la muqueuse gastrique ayant provoqué l’hématémèse (érosions, ulcérations, perforations), on note la présence d’'altérations profondes du foie et des reins, se traduisant soit par une nécrose cellulaire, soit par de la dégénérescence graisseuse.
Un cas très intéressant qui a servi à Dieulafoy de type descriptif pour les lésions anatomiques trouvées dans l'estomac à la suite de ces hématémèses toxiques, montre également cette
participation du foie à l'infection de l’organisme.
Obs. XVIII. — Dieuraroy. — Il s’agit d’un homme entré le samedi 16 juin dans le service de Duplay pour une hernie étranglée. Il est aussitôt opéré.
Le lendemain, dans la matinée, on constate une teinte jaune des conjonctives et du visage.
Dans la nuit surviennent deux fortes hématémèses noires. Le surlendemain matin lundi, la teinte ictérique est plus prononcée (ictère urobilinurique). Les urines sont albumineuses et contiennent de l'urobiline et du pigment brun. On porte un pronostic extrèmement grave.
Dans la journée du lundi, nouveau vomissement noir. Le mardi, les urines sont très rares et très albumineuses ; dans la journée, grande hématémèse noire.
Le mercredi, à peine 150 grammes d’urine avec pigment brun, urobiline et albumine ; le malade délire et est pris dans la nuit de plusieurs crises épileptiformes.
Le jeudi, les crises épileptiformes se renouvellent, l’anurie est complète ; nouvelle hématémèse, le malade rend un demi-litre de sang liquide et en caillots. La mort survint le vendredi.
Résultats de l’autopsie :
Guérison de la hernie étranglée. Rien à l'intestin ni au péritoine. Le foie (1.500 grammes) et les reins ont l'apparence macroscopiqué des lésions dégénératives épithéliales suraiquës.
L'estomac contient du sang en abondance. La surface muqueuse est intacte, excepté à la région pylorique. À ce niveau existe une eschare hémorragique de la dimension d'une petite lentille.
Si l’on examine avec attention tous les faits cliniques où des hématémèses ont été signalées, on remarquera que dans presque tous on note avant l'apparition du vomissement sanglant des signes qui indiquent une forte atteinte du foie par le processus infectieux.
C'est en général un léger subictère, visible surtout aux conjonctives ; parfois seulement l'apparence terreuse du facies, D'autres fois, le fait est plus rare, il est vrai, l’on observe un véritable ictère avec coloration jaune plus ou moins foncé des téguments. C’est alors le véritable ictère grave appendiculaire. En même temps, l'examen des urines montre une urobilinurie manifeste ; parfois on note la présence d’indican ; plus rarement on décèle par la réaction de Gmelin des pigments biliaires vrais. Le foie est gros, sensible à la palpation.
La constatation clinique de ces faits présente une réelle importance. Elle peut faire prévoir pour les jours suivants l'apparition des accidents gastriques,etM. Dieulafoy, dans plusieurs circonstances, exprimant la crainte de voir survenir des hématémèses, à cause de la teinte subictérique que présentait le malade, a vu ses prévisions se réaliser quelques heures à peine après sa consultation, alors qu'aucun symptôme douloureux n'avait encore attiré l'attention du côté de la région gastrique. L'apparition d’un subictère, même très léger, ou la teinte terreuse très spéciale que présentent certains malades, devront donc toujours, en cas d’appendicite, faire craindre,
pour les jours suivants, des complications du côté de l'estomac
ST Ds
ou du duodénum, Tels sont les faits que nous enseigne la clinique.
Les observations suivantes, choisies parmi les plus typiques à ce sujet, sont une preuve de cette assertion. L'on verra dans tous ces faits cliniques le subictère, Purobilinurie ou même l'ictère franc, précéder de quelques heures où mème de plusieurs jours les hématémèses. Et dans tous ces cas, la complication gastrique est survenue inopinément, brusquement, sans aucun phénomène prodromique. Les observations que nous avons relatées précédemment, au cours de la description anatomo-clinique du symptôme, montrent également Îles signes hépatiques précédant les altérations de l'estomac. Celles que nous allons maintenant exposer seront une confirmation du
même fait et compléteront à ce sujet les précédentes.
Obs. XIX (résumée). — Ménérrier et AuBerriIN, Soc. anatom., janvier 1905. — Enfant de 13 ans. Première crise d’appendicite. Début le 24 novembre par douleur abdominale et vomissement. Entre à l'hôpital le 30. Signes très nets d'un abcès périappendiculaire en formation. T. 38°8. Pouls 130. Facies bon. Langue humide. Les jours suivants, la température oscille entre 38° et 390; l'abcès augmente rapidement ; mais le ventre est souple à gauche et l’état général reste bon. Opération le 6 décembre. On évacue l'abeès, qui contient environ un verre de pus Jaune-verdâtre trés fétide et l’on excise l’appendice, qui est rouge et turgescent. Le lendemain, T. 39°2. Pouls rapide. Langue un peu sèche ; pas de symptômes péritonéaux.
Le 8, agitation, délire, le foie est trouvé gros et douloureux : 11 y a un peu de subictère. Urines rouge foncé, peut abondantes ; albuminurie ; réaction de Gmelin négative. Le soir, hématémèse abondante (1 litre environ). Le 9 au matin, l'enfant est dans le comala langue est sèche, le pouls est rapide et petit. Pas d’icière. La température est de 38°8. Mort le soir.
Aulopsie. — Pas de péritonite. Pas de thrombose porte. Foie volumineux absolument Jaune, huileux, mou, s'étalant sur la table, sans taches rouges. Rien aux voies biliaires. Rate un peu augmentée de volume. Les reins paraissent normaux. L'estomac présente des ecchymoses, mais pas d'ulcérations véritables.
A l'examen histologique, grosses lésions de dégénérescence graisseuse nettement périportales ; de plus, on trouve des nodules infectieux leucocytaires peu volumineux, toujours situés dans les espaces portes et contenant des microbes. Les capillaires sont ou et aplatis. Il n’y a pas de thrombose porte.
Obs. XX. — Dieucarov. — Il s’agit d'un jeune homme de 23 ans pris brusquement dans la nuit du 29 au 30 mai de douleurs peu vives, puis plus intenses. Le 30, après avoir essayé de travailler, il se couche, est pris de frissons. Le 31, douleurs abdominales très vives. Fièvre. Le 1e juin, le malade est amené à l'hôpital. Ventre à peine ballonné et douloureux à la région sous-ombilicale ; pas de vomissements, miction facile. Pouls 96. T. le matin 385; le soir 39°6. Le 2 juin, le pouls est à 88, la température à 37°5. Mais /e visage est alléré, pâle et terreux ; les traits sont tirés, les ailes du nez battent. Il y a eu quelques hoquets, mais pas de vomissements. Le ventre n'est ni météorisé ni excavé. La palpation permet de localiser nettement la douleur à la région eæco-appendiculaire. On ne trouve de matité nulle part. Les urines contiennent de l'albumine, des cylindres granuleux, des leucocytes et des pigments biliaires.
L'opération est pratiquée par M. Fredet. Appendice gangrené à son extrémité, mais sans perforation apparente. Petite collection purulente fétide derrière le cæcum. Drainage.
3 juin. — La température est à 37°6. La nuit a été agitée.
4. — Le maladé à eu dans la nuit quelques vomissements muqueux.
5. — L'état paraît plus satisfaisant, mais /e visage conserve son aspect terreux.
6. — La situation s'aggrave. Le malade est abattu, couvert de sueurs froides ; le pouls est petit, rapide. Les vomissements muqueux
se sont reproduits. Il y a du pigment rouge brun dans les urines.
La nuit suivante surviennent de nombreuses hématémèses (vomito negro appendiculaire) et le malade succombe après avoir eu une série de vomissements noirs.
À l'autopsie, on trouve un léger exsudat fibrineux sur quelques anses intestinales ; pas de liquide péritonéal, pas de collections purulentes. Les deux poumons sont fortement congestionnés, surtout aux bases. L’estomac est vide ; toute la muqueuse au niveau de la grande courbure est couverte de suggillations hémorragiques ; on dirait par places des taches de purpura ; les fins vaisseaux sont distendus en réseaux ; on ne trouve pas d’ulcérations.
Les reins, après examen histologique, présentent une néphrite dégénérative suraiguë, toute récente, dont la cause, échappant à l'examen microscopique, paraît relever uniquement d'une substance toxique éliminée par l'appareil excréteur du rein.
L'examen du foie révèle des lésions de dégénérescence granulograisseuse des cellules hépatiques centrolobulaires, lésions d’intoxication suraiguë. A l’intérieur des capillaires, on rencontre un grand nombre de leucocytes chargés de granulations graisseuses.
L'observation suivante, également due à Dieulafoy, est des plus caractéristiques. Elle montre bien l'atteinte progressive du foie par les toxines appendiculaires ; la teinte subictérique allant toujours s'accentuant pour aboutir à l'ictère franc. Et c'est à ce moment seulement, alors que le parenchyme hépatique est complètement altéré par les poisons venus de l’appendice, que surviennent les hématémèses.
Obs. XXI. — Dieuraroy. — Le 3 juin 1900, une jeune fille de 20 ans est prise d’appendicite: douleurs abdominales et vomissements.
