I. — EXPÉRIENCES ANCIENNES
Quelques travaux expérimentaux sont à signaler. Ils ne se rapportent pas tous directement à l’étude des lésions myocardiques, mais ils éclairent néanmoins le mécanisme des contusions cardiaques et le mode d’action. des traumatismes.
On ne saurait passer sous silence 1ci les expériences mémorables de Barié et de PoraiN en 1881 sur Île
Dr A ee
cadavre, reprises par DELHOMMEAU en 1902, non plus que celles de Durour (1896), réalisées pour la première fois sur l'animal vivant. Ces expériences, visant à provoquer des ruptures valvulaires traumatiques, ont pour nous l'intérêt de prouver de façon irréfutable la vulnérabilité du cœur au traumatisme dans sa zone de projection thoracique. Elles montrent également que le traumatisme agissant seul, indépendamment de tout élément «effort », est capable de créer des lésions graves allant jusqu’à la rupture des parois.
Nicoras et RoperT, en 1896, démontrent que la section de quelques fibres myocardiques isolées ou la formation de minimes hémorragies intra-myocardiques provoque apparition d’extra-systoles qui régressent avec les lésions causales. Ce fait explique peut-être certains troubles du rythme minimes qu’on a voulu longtemps considérer comme des manifestation de névroses cardiaques.
DuPLay, en 1900, dans son étude sur les contusions de poitrine, rapporte qu’on peut sans fracture de côtes amener au contact les parois thoraciques anté-. rieures et postérieures chez les sujets de moins de 20 ans. MaucLaIR obtient des résultats identiques. BECK de nos jours insiste sur ce point et sur le fait qu'une semblable compression est fréquemment réalisée dans les « traumatismes par volant d’auto », dans les accidents de la circulation.
Mais surtout en 1909, Kuzgs, en Allemagne, réalise pour la première fois une étude expérimentale précise de l’action du traumatisme sur le myocarde. Il utilise une petite massue en bois, pesant 150 g. environ, avec
HE TE Lt
laquelle il frappe d’une à trois fois la région précordicale de chiens endormis. Il s’efforce sans y parvenir de faire coïncider le coup avec la systole. Il résume ainsi les résultats qu'il obtient :
C19 J'ai pu provoquer chez des animaux par des traumatismes non pénétrants, relativement peu importants, du thorax, des lésions cardiaques souvent étendues, sans modifications de la peau ou de la paroi thoracique ;
«29 Ces lésions étaient représentées principalement par des hémorragies, le plus souvent des hémorragies valvulaires, mais on observait aussi des hémorragies
du muscle cardiaque et du péricarde ;
«30 Les hémorragies valvulaires se résorbaient apparemment en grande partie. Les hémorragies du muscle étaient remplacées par du tissu conjonctif ;
«40 Même lorsqu'on trouvait à l’autopsie de graves modifications anatomiques, il n’avait pas été possible auparavant de discerner au pouls ou à l’ausculation
des signes d'insuffisance cardiaque ;
«59 Comme le montra une suite d'expériences variées, la flexibilité du thorax jouait un rôle très important dans la genèse de ces modifications. »
Ainsi dès 1909, KuzBs avait mis en évidence les éléments essentiels qui caractérisent la contusion cardiaque : lésion anatomique toujours identique, absence fréquente de lésions externes, enfin latence clinique habituelle, l'insuffisance des moyens d’investigation alors en usage ne permettant pas de déceler
Re
les troubles de la fonction cardiaque qui sont constants dans ces cas. Il fallait l’électrocardiogramme pour les mettre en évidence, et ceci confirme l'opinion des auteurs allemands et américains pour lesquels la contusion cardiaque est un syndrome fréquent mais souvent méconnu lorsqu'on n’a pas recours aux tracés
électriques pour la révéler.
IL — ÉTUDES EXPÉRIMENTALES RÉCENTES AVEC CONTROLE ÉLECTROCARDIOGRAPHIQUE
A. EXPÉRIENCES DE SCHLOMKA
Le premier, ScHLomkaA, en 1932, eut le mérite de reprendre les expériences de KuLBS, en centrant ses recherches sur les modifications électrocardiographiques provoquées par le traumatisme. Cette étude expérimentale très complète et très minutieuse constitue un apport capital à la question qui nous occupe. Ç
L Dans une première série d’expériences réalisées en collaboration avec HinricHs, ScHLomkA se donne pour but de «rechercher si et dans quelle mesure l’électrocardiogramme était susceptible de révéler les lésions cardiaques consécutives au traumatisme ». Il s'efforce, contrairement aux tentatives des anciens auteurs, de ne réaliser que des traumatismes minimes. Il opère sur des lapins en narcose profonde, obtenue
par le somnifêre ou le pernocton. L’électrocardiogramme est enregistré dans les trois dérivations classiques avant le traumatisme, pendant et après celui-ci.
Les traumatismes sont réalisés, soit avec un marteau en bois pesant 260 g. et dont la zone d'impact a un rayon de 2 em. 5 ; soit, sur un deuxième groupe de sujets, avec un marteau identique mais pesant 00 g. seulement et dont la zone d'impact a un rayon de 1 em. 25, permettant d'obtenir des traumatismes plus localisés. Au moyen de cet instrument, l’auteur porte sur la région précordicale des coups répétés à de brefs intervalles.
Cette première série d'expériences porte sur 22 sujets. Voici les résultats obtenus :
19 La mort survint dans 59 % des cas, mais dans 27 % des cas elle survint à la suite de complications. Dans les cas de mort d’origine cardiaque vraie (soit 32 %), c’est habituellement la mort «aiguë », survenue immédiatement après le traumatisme, qui fut observée.
L’électrocardiogramme montrait que cette issue fatale était consécutive le plus souvent à une fibrillation ventriculaire; souvent aussi à une grave lésion du système de conduction, sous forme de syndrome d'Apams-STokes. Rrarement s’observait un arrêt momentané et total du cœur.
20 Modifications électrocardiographiques.
«Dans les 22 expériences, disent les auteurs, 1l nous fut possible de provoquer constamment des modii-
Le
cations nettes, et jusqu’à un certain point caractéristiques, de l’électrocardiogramme après de légers traumatismes thoraciques. Ces modifications étaient, il est vrai, pour la plupart rapidement réversibles. Mais d’autres fois l’électrocardiogramme décelait pendant longtemps des séquelles des modifications posttraumatiques. » Dans 90 % des cas, un ceffet instantané», c’est-à-dire des modifications de lélectrocardiogramme immédiatement après le premier traumatisme, fut observé. Ces modifications étaient particulièrement importantes chez les animaux de la série b, qui avaient subi avec le petit marteau le traumatisme le plus localisé. Enfin la régression de ces troubles: était particulièrement complète lorsqu'il n’y avait eu qu’un seul traumatisme.
a) Les modifications les plus fréquemment observées furent les troubles du rythme : bradycardies sinusales (100 %), extrasystoles (86 % des cas), salves extrasystoliques se transformant en flutter ; quelquefois rythmes automatiques infra-sinusaux plus ou moins prolongés (23 %).
Dans 1/5 des cas à peu près apparaît une fibrillation ventriculaire, le plus souvent mortelle (18 % des cas).
Les extrasystoles représentent une des modifications les plus fréquentes. Parfois, même après un premier traumatisme très léger, on obtient une crise très grave de tachycardie paroxystique. ScHLOMKA attache une grosse importance à l'existence d’extrasystoles successives d’origine diverse, qui signent une lésion organique du cœur.
Il observe en outre, que, dans les traumatismes
localisés du moins, le type des extrasystoles dépend du point d'action du traumatisme.
Le bigéminisme du pouls a été constaté dans 9 % des cas.
b) Des troubles de la conduction étaient également - obtenus de façon constante, soit troubles de la conduction auriculo-ventriculaire (32 %), soit surtout de la conduction intra-ventriculaire (100 %). Ces troubles se traduisaient par une augmentation du temps de conduction et par des modifications des complexes ventriculaires : déformations grossières de ces complexes, du fait principalement de leur élargissement, parfois de leur inversion, courbes de prépondérance ventriculaire.
Il observa une seule fois un bloc partiel qui se transforma ultérieurement en bloc total.
c) Enfin, dans la moitié environ des expériences (55 % des cas), on observait des modifications du complexe Q RS que ScHLOMKA, avec d’autres auteurs, considère comme caractéristiques de spasmes coronariens. Ces modifications se manifestent «par une succession de complexes d’origine sinusale mais atypiques, dans leur segment S T surtout : tous les intermédiaires se voyant entre les courbes monophasiques considérées, depuis PARDEE, comme très évocatrices en clinique de l’oblitération aiguë des coronaires jusqu'aux simples inversions de l’onde T, beaucoup moins spécifiques ».
La section préalable du penumogastrique prouva que toutes ces manifestations électrocardiographiques étaient absolument indépendantes de causes réflexes
RU 4 2e
vagotoniques et indépendantes de la fonction respiratoire.
SCHLOMKA complète ces expériences par des contrôles ultérieurs sur 5 animaux conservés en vie. Chez 3 de ces animaux toutes les modifications avaient disparu au bout d’une semaine. Chez les 2 autres persistaient jusqu'à trois mois après le traumatisme des troubles, se manifestant surtout par des modifications de l’onde T. D'une façon générale, la régression est la plus complète lorsqu'il n’y a eu qu'un seul traumatisme. Les lésions qui régressent le plus habituellement sont certains troubles du complexe ventriculaire et la plupart des extrasystoles. Par contre, les troubles de la conduction sont plus stables et certains persistent assez longtemps.
30 Lésions anatomiques.
L'étude expérimentale est complétée enfin par la vérification anatomique.
À la section, deux fois seulement de grosses lésions cardiaques (rupture de l’oreillette droite), furent constatées. Jamais on n’observe de lésions des valvules.
A l’examen macroscopique attentif, on pouvait presque toujours reconnaître des hémorragies sousendocardiques disséminées.
Histologiquement, on observait constamment de petits foyers hémorragiques au niveau de ces zones. Maus 1l était impossible de relever aucun rapport entre l'importance des hémorragies et celle des modifications électrocardiographiques.
IL. Les expériences précédentes apportent pour SCHLOMKA la preuve que le syndrome dit « commotion cardiaque » n’est pas, comme on le pensait généralement, un phénomène réflexe, mais un « phénomène cardiaque primitif », la conséquence d'une lésion directe du cœur.
Il s'efforce dans un deuxième groupe d'expériences réalisées avec un autre collaborateur, ScHmirz, d’établir « l'influence de la nature et de la localisation du traumatisme sur l'importance et la nature de ses effets ».
Pour cela, il cherche à frapper directement la région précordiale et, pour éviter l’interposition de parties pulmonaires, 1l opère sur des animaux en narcose, suspendus en l’air dans leur position naturelle. Il utilise des marteaux de poids différents, en bois ou en caoutchouc, lui permettant de réaliser des traumatismes plus ou moins localisés et plus ou moins violents. Il étudie successivement l'influence du choc sur les différentes parties de la zone de projection précordiale.
Les résultats obtenus, rapportés dans des tableaux détaillés, peuvent être résumés ainsi :
19 nfluence de la force du traumatisme.
Les traumatismes les plus forts donnent en général les effets les plus importants et souvent des «effets instantanés ». En outre, plus la force agit directement et sans interposition de tampons, plus les effets sont importants et nets.
20 Influence de l'étendue de la surface de choc.
« Les traumatismes réalisés dans des conditions idenligues agissent d'autant plus efficacement qu'ils sont
AO
plus brefs, plus cinglants et que la surface de choc est plus restreinte. Des ébranlements du thorax, même violents, et les compressions, même importantes, restent absolument sans effet sur le cœur. »
Dans les coups portés avec des marteaux lourds mais larges, les animaux meurent le plus souvent de causes extracardiaques, mais on n’observe ni modifications graves de l’électrocardiogramme, n1 lésions importantes du cœur à la vérification post-mortem.
80 Influence de la localisation du traumatisme.
La localisation du traumatisme est un facteur essentiel de son efficacité. « Des traumatismes portant sur des parties éloignées du cœur n’agissent que lorsqu'ils sont violents et alors même rarement et avec des effets peu importants. Il a été impossible de déclencher des effets analogues par des coups portés sur l’abdomen. »
Surtout, 1l y a parallélisme étroit entre la localisation du traumatisme et l'effet électif produit, cet effet étant en relation avec le siège anatomique de la lésion. Les bradycardies sinusales et la fibrillation auriculaire n’ont jamais été observées à la suite de coups portant sur la pointe du cœur. Par contre, elles se voient lors des contusions du sternum. Le bloc total est constaté électivement après des coups sur la partie moyenne du sternum, correspondant au nœud de Tawara.
Quelques dextrocardiogrammes peuvent s’observer après des coups sur la pointe du cœur (d’ordinaire les courbes de prédominance sont presque toujours des lévocardiogrammes). Le sternum inférieur et les
