L. A. MYÉLOIDE

Foie Habituellement pal- Habituellement pal- Habituellement palpable sur | à 4 ct. pable sur | à 4ct. pable. au-dessous du au-dessous du rerebord costal. bord costal. £

Muqueuses Pétéchie, saigne- Pétéchie, saigne- Pétéchie, saignesurtout ment marqué, œdè- ment, rarement ul- ment, souvent légère Bouche et me diffus des gen- cération. œdème des gencives Pharynx cives et du pharynx mais rarement ulcé-

avec ulcération, sou-

ration.

vent cellulite avec œdème et sensibilité de la face, fétidué de l’haleine.

Nous voyons tout de suite que d’aussi subtiles particularités distinctives ne présentent pas un gros intérêt pratique et il est plus juste de reconnaître que la distinction clinique est impossible.

L’anatomie pathologique fournit de meilleurs argsuments. On ne trouve pas dans la L. À. à monocvtes cette invasion massive des organes hématopoietiques cu non par les cellules souches, que l’on a rendu responsables de l’anémie brutale des L. A. par étouffement des érythrocytes dans la moelle. L’infiltration des organes par les monoblastes est discrète et nullement comparable. Son substratum est avant tout lhypertrophie du T. R. E. Mais cette constatation, loin de fournir un caractère de différenciation, devient un point commun. Boudet notait déjà avant la découverte du T. R. E. : « La réaction qui nous parait caractériser ces lésions est la réaction lymphoconjonctive s'étendant non pas à tel ou tel organe mais au tissu émané du feuillet mésodermique dans quelles qu’organes que l’on puisse le retrouver ».

Les auteurs allemands (Meyer et Heinecke, Schultze) insistent sur la prépondérance des lésions, au niveau de la rate, sur la pulpe ou sur les follicules. Le point de départ serait folliculaire dans la forme lymphoïde, périfollculaire dans la forme myéloïde. Ce caractère différentiel paraît d’une appréciation difficile si l’on pense que le plan architectonique a souvent disparu ou complètement changé d'aspect. Qu'il soit des cas de L. A. dont l’anatomie pathologique permette d'affirmer la nature myéloïde, cela est certain. Il n’en reste pas moins que le plus ssouvent elle est impuissante à différencier distinctement les trois formes.

L’hématologie, qui est à la base de cette division,

l'explique, à priori, d’une façon très logique. Sans revenir à la conception dualiste de Naegeli qui nie l’autonomie de la L. A. et ne connaît que des leucémies myéloïdes aiguës et des leucémies lymphoïdes aiguës, conception qu’il s’est ingénié à justifier en créant des myéloblastes et des lymphoblastes, on décrit actuellement suivant le contexte hématologique des leucémies aiguës à prédominance mryéloïde, à prédominance lymphoïde, à prédominance monocytaire. En réalité les difficultés commencent quand il faut établir la formule hématologique. Aucune leucémie ne mérite mieux le nom que les Allemands lui donnent de leucémie à cellules mélangées. Aucune classification ne peut mettre en évidence toutes les formes cellulaires que l’on rencontre à cause des formes de transition. Nous l’avons vu dans notre cha-

pitre d’hématologie.

D’autre part, ces temps derniers, plusieurs observations ont paru sous le nom de L. A. à cellules indifférenciées, où la description et même la figuration de la cellule-souche ne correspondent plus. du tout à celles données par Ehrlich, mais bien plutôt à celles du monoblaste. Il n’est pas inutile de rappeler la morphologie de cette cellule embryonnaire : « C’est une cellule de dimension variable allant de celle du petit Iymphocyte soit 7 à 8 y, jusqu’à celle du myélocyte granuleux, c’est-à-dire pouvant osciller entre 19et 25";

Le noyau est généralement arrondi ou ovalaire, parfois très légèrement échancré, réniforme ; il présente 1, 2 ou 3 nucléoles plus claires que le noyau ; sa chromatine ne donne pas aspect d’un filament nucléaire net ; il se colore bien par tous les colorants basiques, mais prend une teinte uniforme assez claire.

Le protoplasme entoure le noyau en couronne, il est parfois peu abondant et fait seulement une bordure très légère (petites formes), parfois au contraire (grandes formes) il est un peu plus étendu et le noyau est un peu excentré par rapport au protoplasme. Le caractère essentiel de ce protoplasme est se grande affinité pour les couleurs basiques. Il est coloré en bleu foncé très intense au lieu que le noyau est clair, de telle sorte que l’image que l’on a sous les veux parait être le négatif d’un leucocyte ordinaire ».

Le monoblaste se différencie, nous l’avons déjà dit,

soit par les caractères de son noyau, soit par ceux de son protoplasme. Ou bien son noyau est grumeuleux et spongieux comme celui du monocyte, ou bien son protoplasme est plus clair, chargé de granulations azurophiles ou non, en tous les cas, jamais il n’apparaît plus foncé que le noyau.

En 1915, un cas publié par Labbé et Baumgartner note déjà l’atypie de la grande cellule caractéristique de leur observation. Ils disent : « L’élément qui prédomine est un grand mononucléaire non granuleux qui parait s'éloigner par un caractère de la cellule typique de la L. A. En effet, le noyau a toujours paru plus foncé que le protoplasme qui, bien que basophile, l’est beaucoup moins que le noyau ». Cette particularité tinctoriale du protoplasme ne les a pas empêchés de classer leur observation dans le cadre des L. A. embryonnaires. Puisque les auteurs se permettent cette liberté, on est en droit de penser que cette distinction en trois formes de L. A. n’est pas très rigoureuse et ne présente pas, en fait, un intérêt pratique.

La tendance actuelle des histologistes n’est d’ailleurs point à considérer comme définitive la spécialisation des organes hématopoiétiques mais au contraire à la tenir pour secondaire. Ces spécalisations « disparaissent au moindre trouble des conditions habituelles de régénération, elles ne sont jamais complètes ni irréversibles >» (Champy).

En résumé la L. A. apparaît avant tout comme la

manifestation d’une réaction embryonnaire de ‘tout le système hématopoiétique. Les formes à prédominance myéloïde, Ilymphoïde ou monocytaire -doïvent être considérées seulement comme des formes de transition ou de simples tendances hématologiques les données cliniques et histologiques étant dans la majorité des cas incapables de les différencier.

B) CARACTERES DIFFERENTIELS DES L. A.

A MONOCYTES ET DES AGRANULOCYTOSES, ANEMIE APLASTIQUE,

ALEUCIE HEMORRAGIQUE

L’agranulocytose pure de Schultze forme évidemment une entité clinique très bien limitée et précise. Ce trouble sanguin électif, systématisé aux granulocytes, évoluant en quelques jours vers la mort ne peut être rapproché d’aucune autre maladie connue. Les signes cardinaux de cette maladie l’individualise nettement. Ils sont constitués par une altération profonde de l’état général, celle d’une infection grave, avec une température à 40 et une asthénie profonde; par un processus ulcéro-nécrotique, le plus souvent bucco-pharyngé, qui ne suppure jamais et ne déclanche aucune réaction de défense adénopathique; enfin

par un syndrome sanguin dont la leucopémie et la neutropémie ‘sont les éléments fondamentaux. Son évolution est extrêmement rapide ét la mort survient en une ou deux semaines. Il.est de toute évidence que sous cette forme l’agranulocytose ne prêterait pas à de nombreuses discussions diagnostiques.

Mais la forme pure de Schultze est'tout à fait exceptionnelle et on tend de ‘plus ‘en plus à la faire entrer dans les syndromes agranulocytaires, Ceux-ci ‘sont des formes complexes dans lesquelles l'atteinte -globulaire, tout en dominant sur des globules granu- ‘leux, ne laisse pas intacts les autres éléments du sang, ce qui ne va pas sans modifier le tableau clinique. D'abord il est logique de penser que ce processus pathogène, qui sidère la fonction granulopoiétique de la moëlle, puisse léser en même temps les autres fonctions médullaires. En fait les cas le plus fréquemment «observés ‘sont associés à une anémie, à une ‘thrombopénie, ou à une anémie et une thrombopénie ‘réalisant le tableau de l’aleucie hémorragique de Franck. Dans la classification de Di Guglielmo les syndromes ‘agranulocytaires appartiennent ‘au cadre des myéloses hypoplastiques et aplastiques. Ces myéloses peuvent être partielles, soit érythropénique, anémie aplastique, soit plaquettopénique, purpura, soit leucopénique, agranulocytose, elles peuvent être mixtes, érythro-leucopénique, érythro-plaquettopénique, leuco-plaqueéttopénique ou enfin être globales, aleucie de Franck. L’agranulocylose apparait

ainsi comme une sidération médullaire d’une bruta-

lité extraordinaire qui respecte ou bien atteint globules rouges et plaquettes, elle est avant tout une insuffisance médullaire systématisée à une lignée de cellules ou à plusieurs. À priori, les éléments qui normalement naissent en dehors de la moelle doivent rester normaux dans leur nombre. Il n’en est rien. Au contraire il est habituel de voir se développer des modifications, très fortes parfois, dans les séries Iymphoïde ou monocytaire. Le nombre des lymphocytes ou monocytes peut être augmenté ou diminué. Plus curieuse encore est l’apparition d’une réaction embryonnaire qui peut donner naissance à .des myéloblastes, Ce processus d’hypergénèse fait un certain contraste avec le grand processus de destruction qu'est l’agranulocytose. Enfin l’agranulocytose peut se transformer ; à la sidération médullaire initiale fait place une réaction leucémique embryonnaire qui évolue pour son propre compte. Le déroulement de ces phases successives montre à quel point tous les syndromes de destruction et d’hyperproduction des éléments sanguins sont intimement liés les uns aux autres. De même qu’il existe des agranulocytoses à réaction embryonnaire, de même, nous avons vu des formes leucopéniques de leucémies. Aïnsi, si, à pre- mière vue, agranulocytose et leucémie sont diamétralement opposées, leur polymorphisme et l’incertitude des cadres qui les séparent rendent compte des difficultés que rencontre le diagnostic pour résoudre ce problème.

Nous chercherons successivement dans la clinique,

Fhématologie, l'anatomie pathologique ces caractères différentiels.

Cliniquement, que la leucémie soit leucopénique ou non, bien des signes sont communs. L'aspect général du malade est identique : allure infectieuse fébrile, anémie, asthénie, lésion bucco-pharyngée et suffusion sanguine. Le syndrome hémorragique si important dans la phase terminale de la leucémie se retrouve également dans les syndromes agranulocytaires complexes. Les lésions nécrosantes et gangréneuses de l'arrière gorge sont susceptibles d’une aussi grande extension dans la leucémie que dans l’agranulocytose (Sabrazès et Bonnel). Rien d’étonnant à cela puisque, nous l’avons vu, ces accidents relèvent dans les deux cas de la même origine, à savoir la diminution des éléments granuleux mûrs dans le sang circulant, qui conditionnent la résistance des tissus à l'infection. ä;

Cependant on peut noter déjà quelques divergences et le sens clinique du médecin l’orientera par Vinterprétation de divers symptômes vers l’une ou l’autre de ces entités pathologiques. Les ganglions ne sont pas hypertrophiés dans l’agranulocytose ou ne le sont que modérément, ils ne sont pas douloureux. Cette absence de réaction de défense devant la nécrose envahissante de la muqueuse buccale est caractéristique de l’agranulocytose. Mais cette adénopathie peut manquer également dans les leucémies aiguës. Elle était insignifiante dans six de nos observations et n’est pas toujours en rapport avec l'étendue des

lésions buccales, La; splénomégalie est la règle dans les leucémies, la rate augmente progressivement de volume jusqu’à dépasser: le rebord costal le plus: souvent. Au contraire la rate, peu modifié dans ses di-mensions, réagit faiblement dans les agranulocytoses, D'autre part, on a signalé, dans les leucémies, des douleurs osseuses notamment à la pression du sternum et de la face interne du tibia; des. infiltrations cutanées ou leucémides, de même. des troubles des organes des sens. et du métabolisme, que lon ne retrouve pas dans l’agranulocytose. Mais tous. ces signes sont inconstants et.il n’en reste pas moins que certains aspects cliniques puissent être réalisés qui pe permettent pas le diagnostic.

À priori, l’hématologie. doit pouvoir trancher laquestion. On n’hésitera certes pas. devant un nombre de 100.000 globules blancs avec de nombreuses formes jeunes ou indifférenciées. Mais c’est ici que les. leucémies leucopéniques prennent tout leur intérêt, et on se souvient d'observations d’agranulocytose qui accusèrent passagèrement 20 à 30.000 globules blancs.

Cependant dans les EL, A, leucopéniques, la leucopénie présente des caractères évolutifs qui la différencient de celle des agranulocytoses. Généralement elle n’est qu’un stade dans l’évolution de la leucémie, ou bien elle est initiale et cède peu à peu la place au processus leucémique, ou au contraire elle est ierminale. Enfin la leucémie présente de grandes. fluctuations leucocytaires avec un jour leucopénie et le: lendemain hyperleucocytose. La neutropénie dans

lagranulocytose est progressive et extrêmement rapide.. Le nombre des granulocytes passe de 4,000 à Ü'en 4 ou 5 jours.

La cytologie est elle-même d’une interprétation extrêmement délicate dans les cas limites. Dans les agranulocytoses du type plastique de la classification de Cohen, on assiste à des poussées Iympho-monocytaires. Cette hyperplasie réticulo-endothéliale avec diminution des granulocytes ressemble assez au tableau que nous avons donné de la LE. A. à monocytes. Les « cellules monocytoïdes » sur lesquelles nous nous sommes longuement étendus ont prété à de nombreux commentaires. Il serait imprudent de vouloir, sans parti pris, baser sur elle une argumentation de diagnostic. Un examen attentif des lames de sang sera nécessaire alors pour trouver des caractères différentiels. Dans les états agranulocytaires, on ne voit pas de mitose dans les diverses cellules ; de même on observe beaucoup plus rarement des anomalies nucléaires (segmentations multiples de formes très variées) ressortissant aux formes dites de Rieder. Dans la leucémie monocytique, la proportion des cellules à noyau polymorphe, pluribolé est plus grande que dans les monocytoses des états agranulocytiques. II faudra se contenter de ces nuances pour établir un diagnostic provisoire que l’anatomie pathologique en dernier ressort pourra rectifier dans un sens ou dans l’autre.

L’hyperplasie: du T. R. E. est le substratum de la leucémie monocytique. Le caractère fondamental des

lésions agranulocytaires est l’inertie médullaire. La moelle diaphysaire des os longs a son aspect jaune habituel, la moelle épiphysaire est rosée mais vide de tout élément granuleux, déshabitée. L'absence des granulocytes dans toutes les lésions inflammatoires des organes est pathognomonique. C’est le point capital dans le diagnostic des syndromes agranulocytaires et des leucémies aiguës, Toutefois Versé fait remarquer que les lésions de l’agranulocytose notamment dans les ganglions, la rate, le foie sont bien différentes de celles des leucémies, mais seulement au cas où la mort survient dans les quatre premiers jours de la maladie. En effet dans les états agranulocytaires de type plastique la moelle s’efforce à la régénération ; Versé a observé des infiltrations lymphoïdes dans certains organes ; et Dalheen le premier décrivit la prolifération du T. R. E. dans les agranulocytoses ; depuis, cette hyperplasie a été tres: fréquemment retrouvée. Cependant il existe des différences. D’abord une question de degré : cette réaction réticulo-endothéliale reste cantonnée dans les crganes hématopoiétiques et n’intéresse nullement lcs autres organes ou le tissu conjonctif lâche. Puis les cellules nées du T. R. E. exalté n’auraient pas la même valeur fonctionnelle. Dans les leucémies, elles sont orientées vers l’hémopoièse, elles donnent naïssance à des cellules sanguines différenciées anormales ; au contraire dans les agranulocytoses, ces cellules détachées du T. R. E. passent telles quelles dans le sang circulant où elles accusent fréquemment

des phénomènes de phagocytose et une tendance à des groupements syncytiaux. Elles constituent en somme une assez curieuse ébauche de défense d’un organisme qui a perdu ses fortifications naturelles polynucléaires. Nous tombons ici dans le domaine de la pathogénie et par conséquent dans celui de l'hypothèse.

Le diagnostic entre L. A. à monocytes et aleucie hémorragique de Franck ne comportera pas de longs développements puisque nous avons considéré cette dernière comme un syndrome agranulocytaire complexe. La similitude clinique, les difficultés d’interprétation de l’hématologie et de l’anatomie pathologique que nous venons d'exposer se retrouvent les mêmes.

L’anémie aplastique ne présente pas en général lorsqu'elle est pure l’allure infectieuse et la fièvre élevée des L. A. Mais fréquemment elle prend une forme hémorragique ou à réactions embryonnaires et le diagnostic avec les leucémies leucopéniques devient extrêmement délicat. Comme toujours nous retrouvons ces formes intermédiaires et ces formes de passage entre elle et les divers états agranulocytaires et leucémiques aiguës qui soulignent l’étroite parenté de toutes ces affections sanguines.