OBSERVATION Î

L'enfant L.…. (Christiane) âgée de 3 ans entre à l'H0Ôpital Bretonneau le 19 avril 1932 pour eomplément d'’examem et avec le diagnostic probable de Leucémie aiguë. Cette enfant avait joui jusqu’à une date récente d’une santé satisfaisante. Cependant, dès sa naissance, deux faits avaient attiré l’attention, le placenta était volumineux (750 gr.) et l’enfant avait une grosse rate. C’est pourquoi, malgré l’absence de tout antécédent héréditaire probant ou même suspect, malgré les B. W. négatifs chez le père et la mère, notre petite malade avait reçu, au cours de ses premiers mois, deux séries d’injections de Sulfarsenol. A l’âge de 1 an, pour des raisons qui ne sont pas précisées, elle avait subi quelques séances d’irradiation ultra-violette.

Elle a marché à 15 mois. Par la suite, les parents signalent une varicelle à 2 ans, et surtout au. mois de Janvier 1932 (soit trois mois avant son entrée à l'Hôpital) une affection fébrile accompagnée de gonflement périauriculaire et nommée alors « oreillons ». C’est à ce noment, semble-t-il, qu’il convient de situer le début de la maladie actuelle : c’est alors que sont apparus, en même temps que les tuméfactions péri-auriculaires, de Ta pâleur et du purpura. À laggravation progressive de

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ces symptômes se sont superposés, il y a un mois, un épisode pulmonaire aigu à l’allure de pneumonie double et, il y a une dizaine de jours, une angine. En raison de la pâleur de l’enfant, un examen hématologique a été pratiqué en ville peu de jours avant son entréé à l’hôpital et a donné les résultats suivants

Ciobules Touges eine VASE Su goes 23 0e A EU VON Giobules blancs 0 RER 0e 157.400 Hémoglobine "44 0 MENT eee 45 % Polynucléairestnetitrophnles fete "ver 5 % MONONUCIENEES RTE RS TPE 6 % LSmphôcytes ss. TR FEU PAPE RE 6 Myelobléstesitut Sr HE CR ne 83 % LETIPS AE COABUAHODIMENMORENE ENS ERRE 13 minutes

Cest à ce moment qu’elle entre à l’hôpital. Lorsque nous l’examinons, ce qui nous frappe, avant tout, c’est sa pâleur très accentuée avec décoloration des muqueuses. Il ne semble, par contre, n’exister aucun amaïigrissement. Les régions péri-auriculaires, des deux cotés, sont le siège d’un gonflement notable, sans modifications des téguments. La palpation permet maintenant de reconnaître nettement qu’il est dû à des adénopathies. Sans provoquer la moindre douleur, on délimite des ganglions volumineux, rénitents et mobiles. D'ailleurs ies adénopathies s'étendent à d’autres régions. Moins volumineuses mais de caractère identique, elles envahissent des deux côtés, les groupes sous-maxillaires, carotidiens sus-claviculaires, axillaires et inguinaux.

A ces adénopathies s'associent de l’hépatomégalie et de la splénomégalie. Le Foie, régulier et indolore, déborde de deux travers de doigts le rebord costal. La rate, sur la ligne axillaire, le dépasse de trois ou quatre travers de doigts. Elle est percutable sur une hauteur lc 15 à 20 cm.

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Le pharynx ne présente qu’un peu de rougeur et de tuméfaction des piliers et des amygdales, sans ulcération, ni exsudat.

Enfin le tableau se complète par un syndrôme hémorragique : petit écoulement sanguin par la narine droite, éruption pétéchiale, localisée le premier jour à la partie supérieure de la poitrine, mais généralisée le lendemain à de nombreuses régions tégumentaires.

L'examen des autres organes reste négatif. Notons en particulier l'absence de tout signe pathologique intéressant les appareils circulatoire, respiratoire, urinaire, et nerveux. Mentionnons également que la température normale à l’entrée s’élève dès le lendemain à 39°.

Le 20 avril, un nouvel examen de sang donne les résultats suivants

GHODUIES ITONRES SELLE LL 4 ee ete e 2.220.000 Globules blancs ...... A ER TE PTE 70.000 PROMO SION Te on he el Liane fe 45 %

Formule Leucocytaire

Polynucléairestneutrophiles’: ........,.. 5 %

ÉOSIROPRIIES ET Re 1% D PRO ECS RE RE a re see 12 % MOOD SR Re ES ne De ec ee à .. 82 %

Deux points sont à retenir de la comparaison de cette formule sanguine avec la première. C’est d’abord lextrême instabilité du nombre des leucocytes au cours de ces états. En quelques jours il s’est abaissé de plus de la moitié. C’est ensuite la difficulté que l’on éprouve à identifier les éléments leucocytaires anormaux observés dans de tels cas. Ici, l’élément prédominant avait été nommé « myéloblaste >» par un premier observateur. Nous pensons devoir le classer de préférence dans la série monocytaire.

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Il s’agit d’un élément de grande {aïlle, dépassant notablement des dimensions d’un polynucléaire. Son noyau, généralement excentré, est volumineux, à contour polycyclique ou bourgeonnant, à réseau chromatinien lâche. Le protoplasme est hyalin, peu basophile et ne contient, très inconstamment d’ailleurs, que quelques rares granulations azurophiles. Ces caractères nous semblent individualisés des monocytes jeunes ou monoblastes et nous autorisent à ranger cette observation dans le cadre des Leucémies aiguës à monocytes.

Le 21 Avril, surlendemain de son entrée à l’hôpital l'enfant est reprise par ses parents. Nous avons appris son décès quelques jours plus tard.

OBSERVATION Îl

Le jeune M. (Henri), entre dans le service, le 22 septembre 1932, venant du service d’oto-rhino-laryngologie où l’avaient fait admettre quelques jours auparavant des accidents pharyngés qui ne paraissent plus expliquer actuellement la fièvre persistante.

C’est un garçon de 10 ans qui, malgré une pâleur intense et un état de fatigue profond, paraît bien constitué. D'ailleurs, jusqu’à ces derniers temps, il s’est développé normalement et son passé pathologique ne comporte que des affections accidentelles (coqueluche, varicelle, rougeole, scarlatine, impétigo) qui n’ont laissé aucunes traces. Il est l’aîné de trois autres enfants en bonne santé. Son père est bien portant. Sa mère, morte de « grippe et fièvre puerpérale » ne parait avoir présenté antérieurement aucune maladie importante. Elle a fait une fausse-couche. La maladie actuelle a débuté le 28 août 1932 par une angine d’allure banale et de

MP. es

courte durée. Quelques jours plus tard l'enfant semble guéri mais garde une pâleur qui inquiète son père. Le 15 septembre la dysphagie douloureuse reparaît, en méême temps que la température s’élève à nouveau à 38°5. L'enfant est conduit à la policlinique de l'hôpital Bichat où il est examiné par le Docteur P. P. Lévy. La muqueuse pharyngée est d’une rougeur intense surtout au niveau du pilier droit du voile qui semble tuméfié. L’aspect est celui d’une angine phlégmoneuse à son début et c’est avec ce diagnostic que l’enfant est envoyé au service d’oto-rhino-laryngologie de Bretonneau. Mais déjà impressionné par la pâleur de l'enfant le Docteur P. P. Lévy songe à la possibilité d’une Leucémie aiguë.

A Bretonneau, on incise le phlegmon supposé. Mais il ne s’écoule pas de pus. La température reste entre 39° et 40°, la pâleur s’accentue et l’état général s'aggrave. Notons qu’un ensemencement des exsudats pharyngés n’a pas décelé de bacïlles diphtériques. L’enfant est passé en médecine le 22 septembre.

Outre la rougeur et l’œdème du pharynx, d’ailleurs en régression, ce qui frappe surtout lorsque nous l’examinons c’est son teint blafard qui dénote, à l’évidence, une anémie intense. Les autres constatations cliniques sont d’un faible intérêt. Une légère intumescence des ganglions cervicaux, aisément expliquée par l’inflammation pharyngée, ne s’accompagne d'aucune autre tuméfaction ganglionnaïre. La rate, uniquement perceptible à la percussion, ne paraît présenter qu’une hypertrophie légère. Le foie semble normal ainsi que tous les autres appareils. Par contre un examen hématologique, le 26 septembre, fournit les données suivantes plus significatives

Globes prongeei eut L2 Ze un .esg eus cu 2.440:000 Miobuler banpsis DEL. FULL LUI. - 5.800 Hémoglobine. 4...1::...1. ER PAR à, 45

Polynucléaires neutrophiles ........ NES MENT

| cosinophiles "MES 0 % Masizellen: 545$ 46e SR 0 Lymphoevtes;417 2er Ten ERRer SPEION A Movyensmononucléames mes PER 30 Grands :mononucIéaires tt CREER 3 % Monoblastes mir. 7e 2 TEE NAN TER 25 %

Cette formule sanguine présente trois caractères anormaux qui ne vont faire que s’accentuer par la suite

1° L’anémie intense et sans signes de régénération sanguine. C’est tout au plus si par la suite on comptera dans deux examens de sang deux ou trois hématies nucléées pour cent leucocytes.

2° L’énorme diminution des éléments granuleux qui bientôt ira jusqu’à la disparition complète.

3° La présence en assez grande abondance d’éléments anormaux qui nous ont paru être des monocytes jeunes ou monoblastes. Ii s’agit d'éléments de grande taille, à noyau arrondi ou bosselé, présentant un réseau chromatinien assez lâche, à protoplasme hyalin non basophile, ne renfermant que de très rares granulations azurophiles. Leur proportion ne fera que s’accroître pour devenir largement prépondérante.

Nous ne nous étendrons pas sur l’évolution clinique de la maladie qui, par une aggravation progressive, a amené la mort en deux mois environ. Quelques points sont cependant à souligner : c’est d’abord la persistance d’une fièvre élevée, qui après une sédation momentanée à la fin de septembre et au début d’octobre, s’est bientôt rallumée pour prendre jusqu’à la fin une allure désordonnée. Par ailleurs un syndrôme hémorragique n’a pas tardé à se surajouter au tableau clinique. Il se manifesta d’abord par des épistaxis répétées et du purpura,

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puis dans les derniers jours il se produisit une hémorragie intestinale. Ces hémorragies aggravèrent encore l'anémie contre laquelle furent tentées en vain, l’hépatothérapie, des injections d'acides aminés et à trois reprises de petites transfusions sanguines de 100 à 200 gr. Celles-ci ne furent suivies d'aucune amélioration sérieuse et bien que le donneur appartint toujours au groupe des donneurs universels, elles provoquèrent chaque fois des chocs importants avec frissons prolongés et clocher thermique élevé. Signalons enfin la survenue intercurrente d'accidents infectieux. C’est ainsi que dans le courant du mois d’octobre on vit se produire une tuméfaction inflammatoire de la lèvre supérieure accompagnée d’un œdème volumineux. Elle finit par se collecter et une incision amena la guérison de cette lésion locale. C’est ainsi également que se produisit dans les derniers jours un abondant écoulement d’oreille.

Quant à l’évolution de la formule sanguine c’est elle qui fait tout l’intérêt de cette observation. Nous en avons vu les caractères essentiels dès le premier examen. Mais peu de jours plus tard s’y ajouta un accroissement rapide du nombre des globules blancs. Si bien qu’on arriva rapidement à une formule dont le type est fourni par l'examen du 24 octobre.

CODES TOUS OR TT 2 done Nice 1.386.000 CDD ES RD ANSE EE un eme con clett ie 60.400 Hémoglobine D Bern iront à ni à à 45 % Pouces PTT RNCS CREER Le 0% EAIDROC TES RE ERREUR à 6 Moyens-mononucléairéses.."#2m0% 20e" 2 % TAN MMOAONUCI AFS RNA 1 % MODODBISSIES ARRETE SERRES SAR ES RES 91

Au cours des fluctuations que subit cette formule le

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maximum de la leucocytose fut de 65.300. Par contre le nombre des leucocytes s’abaissa transitoirement à 221000 à l'acmé des phénomènes inflammatoires de la lèvre supérieure. C’est là un exemple de l’influence bien connue des infections sur la leucocytose leucémique. Un nouvel abaissement à 24.500 fut noté l’avant veille de la mort. Quant à l’anémie son aggravation progressive ne fut interrompue que par de ‘très passagères rémissions consécutives aux transfusions sanguines. Le dernier examen fournit um taux de 406000 globules rouges. L'enfant succomba dans le marasme le 17 novembre 1932.

L’autopsie est pratiquée le lendemain. L'examen macroscopique des viscères ne fait guère constater que leur extrême pâleur. Le foie de consistance molle pèse 1000 gr. La rate qui seule a conservé une coloration normale pèse 100 gr. Les ganglions médiastinaux ne présentent qu’une légère tuméfaction. Il existe un léger épanchement séreux dans les deux cavités pleurales.

Quant à l’analyse histologique des viscères ses résultats diffèrent sensiblement de ceux que l’on a l’habitude d'obtenir avec les pièces de sujet ayant succombé à une leucémie. Nulle part on ne trouve cette infiltration leucocytaire d’allure lymphomateuse qui d'ordinaire -envahit tous les organes. Le seul reflet des altérations sanguines est la présence dans les capillaires sanguins et parfois parmi les cellules lymphatiques des organes lymphoïdes de quelques monoblastes identiques à ceux que l’on avait trouvés sur les lames de sang. Les seules lésions importantes assez particulières ont été constatées au niveau du foie et de la rate.

Le foie est marbré de zones de dégénérécence très nombreuses formant des îlots au niveau d’un parenchyme relativement conservé. Les zones de dégénérescence sont de façon à peu près constante, centrées par une

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veine sus-hépatique. Dans tous les cas sans exception oes zones sont situées à distance d’un espace porte. Elles me sont plus formées qu’un d’un magma anhiste avec quelques globules rouges et de nombreuses cellules ‘de type monocytaire. Dans les zones conservées, les cellules hépatiques ont gardé leur morphologie mormale; on trouve quelques monocytes dans les capillaires sanguins dilatés «et entre les travées hépatiques de nombreux éléments du système kupférien.

Deux éléments nous semblent donc caractériser l’histologie du tissu hépatiue : d’une part une hypertrophie manifeste du système réticulo-endothélial, d'autre part des foyers de nécrose ‘affectant l'élément glandulaire et envahis par les mêmes éléments réticulo-endothéliaux.

Quant-à la rate elle a conservé sa structure générale. Les corpuscules de Malpighi y sont nettement discernables d'autant plus que, par places surtout, la pulpe splénique est remarquablement pauvre en éléments nucléés. Le réticulum y présente une ‘hypertrophie très nette.