MODÈLE DE LA CARTE STATISTIQUE

Recto

Corporation

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CARTE DE DÉCLAKATIO.N U ACCIDENTS POUR L'OFFICE IMPÉRIAL DES .\SSURANCES

Autorité de police locale de

(.\rl. SI de la loi du G juillet 1884.) Circonscription de

(Une carte spéciale doit être remplie pour toute personne blessée ou tuée pciur laquelle une indemnité a été fixée dans le courant de l'année.)