MODÈLE DE LA CARTE STATISTIQUE

Corporation agricole de.

CARTE DE DECLARATION' D ACCIDENTS POUR L'OFFICE IMI'KKIAl. DES ASSURANCES

Autorité de police de .

(Art. 33. § t, de la loi du :

Circonscription de

(Une carte sprciale doit t'tre remplie pour toute personne blessée ou tuée, pour l.iquelle une indemnité a été fixée dans le courant de l'année.'