MODELE DE PROCES-VERBAL D ENQUÊTE

PIIOCÉS-VEKBAL DENylÈTE

eliectuéc à le

L'autoriti de police ayant appris par dûclaration du 189 que le. . . 189

vers heure, dans rétablissement de (raison sociale) appartenant à la

corporation de il s"est produit un accident qui a entraîné des blessures

(la mort) pour X , il a été procédé aujourd'hui à l'enquête officielle

prévue par lai-ticlc 33 de la loi du 6 juillet 1884;

Furent convoqués a cette requête :

1° Le blessé (les ayants droit de la victime) :

2» L'entrepreneur intéressé :

3» L'homme de confiance de la corporation précitée :

4° Le représentant de la caisse de maladie :

5° L'inspecteur de fabriques :

6° Les témoins :

Se sont rendues à la convocation les personnes désignées sous les n"» l. 2. 3. 4. et 6.

L'enquête commence par l'audition des témoins de l'accident : ceux-ci font les dépositions suivantes :

[Résumé des dépositions.)

A la suite des dépositions des témoins, l'entrepreneur formule les observations suivantes :

L'homme de confiance s'exprime en ces termes :

Des renseignements recueillis il résulte que :

(Exposé succinct des circonstances et de la nature de l'accident.)

L'accident a eu pour conséquences immédiates :

[Indication de la nature de la blessure el des parties du corps atteintes, éventuellement de la cause du décès.)

L'accident aura vraisemblablement pour conséquences durables :

[Indication et cause des atteintes portées à la capacité de travail.)

Enfin, la situation personnelle du blessé (de la victime) et de ses ayants droit est examinée. Les résultats de cet examen sont consignés ci-après :