Nom l't prénoms du blessé

6; Adresse du blessé

c) Date de la naissance du blessé.. .

d) Nom et adresse de son représentant légal (père ou tuteur) s'il est mineur

e) Le blessé est-il marié?

Si oui :

a) Depuis quand ?

b) Quel est le nom et quelle est l'adresse de sa femme?..

f) Le blessé a-t-il des enfants légi-

times âgés de moins de quinze

ans?

Si oui :

fl) Nom et date de naissance

de chacun des enfants

b) Résidences des enfants

g) Le blessé a-t-il des ascendants

(parents, grands-parents) dont il ait été l'unique soutien jusqu'à la date de l'accident?

Si oui :

Désignation exacte des noms, prénoms, adresses et degré de parenté de ces ascendants.

Le blessé est-il encore en traitement à l'époque de l'enquête ?. .

Si oui :

Indication du médecin qui le soigne ou de l'hôpital où il a été transporté

Le blessé a-t-il été atteint d'une infirmité physique ou morale?

Si oui :

a} De laquelle ?

b) L'infirmité résulte-t-elle d'un accident antérieur?

c) Le blessé reçoit-il de ce chef une indemnité d'une corporation; si oui, de quelle corporation, et quel est le montant de l'indemnité par an?

Aucune autre observation n'ayant été formulée, le procès-verbal a été clos, et, après que lecture en a été donnée, il a été signé par tous les intéressés.

L'autorité de police de

(Suivent les signatures.)

ALLEMAdNF, 115

L'indemnitr du représentant de la caisse de maladie pour perte de salaire

a été fixée à. . . marcs en vertu de l'article des statuts de la corporation

intéressée, et un certificat en a été délivré à ce représentant.

Pour légalisation

L'autorité de police,

(Signature.)

Le procès-verbal (loi do 1884, art. 55, § 2) et les autres actes dressés au cours de l'enquête peuvent être examinés par les intéressés s'ils le demandent, et copie doit leur en être délivrée contre remboursement des frais d'écriture.

Dans le cas des établissements d'Ktat, les agents qui ont reçu la déclaration désignent l'autorité qui doit procéder à l'enquête et fixer l'indemnité à allouer au représentant de la caisse de maladie (art. 56).

L'enquête, toutefois, n'est pas une base nécessaire de la fixation de l'indemnité; toute autre procédure équivalente, susceptible de fournir les éléments nécessaires, peut lui être substituée (décision de l'OflBce impérial du 15 octobre 1886).

La loi de 1884 a, du reste, facilité à la corporation l'obtention des autres renseignements qui peuvent être indispensables pour la détermination de l'indemnité :

r En lui assurant la délivrance, sans frais, de toutes les pièces nécessaires, telles que pièces constatant l'existence des ayants droit ^art. 102) :

2° En lui donnant le droit d'exiger, dans un délai d'une semaine, des membres de la corporation les renseignements relatifs aux salaires i^art. 60); tout retard peut donner lieu à l'application d'une amende de 300 marcs (art. 104, § 1), et toute inexactitude à une amende de 500 marcs (art. 103, n° 1); la décision du Comité directeur de la corporation qui édicté ces pénalités peut être (art. 106, § 2) attaquée, dans les deux semaines de la notification, devant l'Office Impérial : cet appel est suspensif (décision de l'Office impérial du 26 mars 1886'.

La détermination de l'indemnité doit avoir lieu d'office, sans que les intéressés aient à intervenir, dès que les faits qui permettent de constater l'existence et la valeur du droit à indemniser ont été établis.

Aussi la loi (art. 58i a-t-elle prescrit que cette détermination serait effectuée dans des délais aussi courts que possible ;

elle a, dans ce but, distingue^ les divers cas qui peuvent se présenter ;

1° Si l'accident entraîne la mort immédiate de l'assuré, la détermination doit ôtre effectuée aussitôt après l'enquête (art. 08, § 1);

2° Si la mort du blessé n'est que plus tardive, la détermination doit avoir lieu, dès que le décès est parvenu à la connaissance de l'organe chargé de l'cfTectuer (art. 08, § 1).

3° Si l'assuré est blessé, la détermination doit être cITcctuéc le plus tôt possible (art. :'>8, ^ 2) ;

4° Si l'état du blessé, à l'expiration de la [)ériode de treize semaines, exige la continuation du traitement médical audelà de ce délai, la détermination doit porter au moins sur les indemnités à allouer jusqu'à la cessation du traitement, et, lorsque ce dernier a pris fin, l'indemnité définitive doit être immédiatement fixée (art. 58, § 3).

Dans ces deux derniers cas (art. 58, § 4), une indemnité provisoire doit être allouée en attendant la détermination de l'indemnité définitive.

D'ailleurs, dans tous les cas, et avant toute détermination de l'indemnité (art. o7, § 3), l'intéressé doit recevoir communication des bases qui serviront à cette détermination et qui ne sont autres que le salaire et le degré d'incapacité, ou le nombi-e des ayants droit; l'intéressé a une semaine pour formuler ses observations.

La jurisprudence de l'OlBce impérial a assimilé, sous ce rapport, à l'intéressé les tiers et les caisses diverses dont les droits peuvent être engagés dans l'afTaire (décision du 24 novembre 1886). L'Office impérial n'a point proposé de formulaires pour cette communication; aussi, les formulaires employés par la corporation minière ne sont-ils reproduits ci-après qu'à titre d'exemple :

l» FORMILAIRE ADRESSÉ AL BLESSÉ.

D'après un certificat médical, par suite de laccident qui vous a frappé

le 189... dans Tcxploitation de , vous étiez encore à la date

du atteint dune incapacité de travail '

partielle, el nous vous considérons, à partir de ce jour dont date le début de nos obligations à votre égard, comme ne possédant que (indiquer la

fraction — ) de vothe capacité de tra-

VAIL.

Nous vous allouerons, en conséquence, une pension égale à

(indiquer la fraction — ) de la pexsiox D'ciCAPAcnÉ TOTALE qui est égale aux -5- de votre salaire, évalué conformément à l'article 3 de la loi d'assurance contre les accidents.

totale.

En vertu de la loi d'assurance contre

les accidents, la section n" de la

corporation se charge des frais du traitement à partir de ce jour et vous alloue, à partir du même jour, et seulement jusqu'à la cessation du traitement médical ou jusqu'à la reprise du travail, une pension olncapacité totale

égale aux -^ de votre salaire, évalué

conformément à l'article 3 de la loi d'assurance contre les accidents.

Si, à l'expiration du traitement médical ou en cas de reprise du travail eBectuée avant cette date conformément à un avis médical, votre capacité de travail se trouve plus ou moins réduite par suite de l'accident , une nouvelle indemnité sera déterminée pour vous en raison de votre incapacité partielle.

D'après les renseignements fournis par l'entrepreneur de l'e.xploitation susnommée vous avez reçu du .. au pour jours de travail un

salaire de marcs.

Votre salaire moyen est donc

par jour, de n Marcs

par an, de n x 300 = .N Marcs

La pension correspondante est donc de

-^ X ^ • X = Marcs

Nous vous envoyons, en conséquence, le certificat à présenter à

(Indication de la caisse appelée à effectuer le paiement)

Nous y joignons les formulaires de quittance qui devront être légalisés par l'autorité locale.

Vous devez nous adresser, dans un délai de huit jours, vos observations sur le présent calcul.

A le

Le Comité de la section x". . . de la cobpobatio.n.