POUR UB

Mois de Janvier 1904

Police C n° j

Perçue le 190

Le Correspondant :

Les primes sont encaissées par les correspondants de la Caisse; ceux-ci donnent quittance sur les souches du carnet et détachent les coupons qu'ils envoient à la Direction à la fin de chaque mois avec le bordereau de perception (règlement de 1902, art. 8, § 3).

Le formulaire de bordereau est reproduit ci-après :

Recto. CAISSE CANTONALE D'ASSURANCE POPULAIRE