RÉCAPITULATION

(hit-

Fr.

Ct-

Total..

Total..

Total.

Total genfcal.

A déduire : Frais d encaissement : quittances à 6 centimes.. Fr Ct.

Commissions sur nouvelles polices, à toucher suivant

avis du » »

Versés le 190 , à.

le

Reste net.

Le Correspondant ;

Verso.

COMMISSIONS SUR NOUVELLES POLICES portées en compte au recto du présent bordereau.

DATE de la remite de la police

parla Direction