IV

Exemples : 1° Le pouls dicrole.

Et lorsque se développait la période fébrile de ce typhus, les artères prenaient cette ampleur de mouvement fluctuant et redoublé — pouls dicrote — qui les assimile

passagèrement à un cœur présent partout, et les rend, par conséquent, beaucoup plus indépendantes de l'action cardiaque que dans l'état normal. Alors, en effet, les battements du cœur ne sont pas beaucoup plus énergiques que dans la période algide où le pouls radial était insensible.

Ces deux états si opposés des artères dans la même maladie et si dissonants avec l'état du cœur, comment les expliquer sans reconnaître dans les vaisseaux des propriétés circulatoires essentielles qu'ils ne tirent que d'eux mêmes, et sans avouer que leur fonds si pauvre en apparence, est d'une richesse infinie.

Ainsi, ce fonds n'est pas un mot comme le principe vital; c'est le protoplasme de l'artère, ou sa vie profonde, sa substance même dans toute l'énergie du mot substance.

Ce vaisseau est né avec sa fonction circulatoire et hématosique d'un blastème, matière génératrice qui a continué à le produire et à l'animer, qui le produit et l'anime toujours.

C'est ce blastème, qui dans des conditions données, développe de certaines actions circulatoires réservées dont le vaisseau a joui à une période d'évolution de l'organisme 011 la circulation du sang moins centralisée, exigeait dans chaque partie de son appareil une force propre plus indépendante, et comme un cœur diffus partout.

Ce n'est pas que dans l'état normal, l'artère ait cessé de jouir de ces propriétés et que la maladie les produise. Il est peut-être plus juste de dire que quand l'ordre règne, elles sont enrôlées dans le système des forces circulatoires et se perdent dans leur harmonieuse subordination

à l'unité cardiaque. Mais la maladie dout le propre est la dégénératiou de l'organisme, (end à dissocier ces forces, à rompre l'unité, et le désaccord fait paraître alors des actions et des mouvements particuliers plus ou moins violents, là 011 dans l'ordre on n'en soupçonnait pas.

Avec le pouls cordiforme, l'artère prend de plus un caractère qui rapproche encore davantage sa vie particulière de celle du centre organique qui coordonne tout le système vasculaire : je veux parler du bruit morbide qui se passe en elle, essentiellement dû à la même cause que les bruits qu'on entend au cœur, et par conséquent, vital ou spasmodique comme le pensait Laënnec.

Notre fièvre typhoïde, ce typhus spontané et constitutionnel, est une des maladies ou le pouls cordiforme aie plus de développement. Il est devenu même un moyen de diagnostic. Quelquefois il est si marqué, qu'on peut très facilement compter deux pulsations pour une systole du ventricule gauche. On s'est donné bien de la peine pour exphquer mécaniquement ce phénomène. On l'a attribué à une pléthore séreuse et à une dilatation excessive des cavités du cœur, sans doute parce qu'on retrouve quelquefois ces caractères du pouls chez les chlorotiques dout le sang est séreux quoique abondant, et le cœur dilaté.

Mais il reste h prouver que chez les chlorotiques le pouls cordiforme est bien le résultat de cet état du cœur et du sang. Or, je ne vois pas quel rapport il y a entre ces conditions physiques et le pouls redoublé. Le pouls des pléthoriques est généralement l'opposé du pouls dicrote. On sait que les hémorragies nasales dont ce pouls passait autrefois pour le signe, ne sont rien moins que l'effet

d'une pléthore, et qu'au contraire, elles témoignent d'une altération plus ou moins profonde du sang. C'est donc bien plutôt à une altération particulière de l'artère en rapport avec celle du sang, à un développement et à un jeu anormal de sa contractilité, qu'il faut attribuer cette modification du pouls.

Suivant une autre explication plus mécanique encore^ la colonne de sang poussé par une contraction cardiaque exagérée, se heurterait à l'éperon formé par la bifurcation de l'aorte en ihaques primitives, et elle éprouverait là un choc en retour qui, retentissant dans les radiales, y produirait le pouls redoublé. 11 n'y a que deux objections à faire à cette théorie : la première, c'est que dans une foule de cas où l'impulsion du cœur est plus forte que dans la fièvre typhoïde — où elle l'est souvent très peu — on perçoit le pouls dicrote; la seconde, c'est que la double pulsation artérielle de notre fièvre typhoïde n'est pas exclusive aux artères radicales, mais que les crurales l'éprouvent incontestablement.

La fièvre est une excitation morbide de l'appareil circulatoire à laquelle prennent une part plus ou moins active toutes les parties de cet appareil. Tel est le caractère général de toute fièvre ou de la fièvre en général. Mais chaque espèce de fièvre modifie à sa manière le sang, le cœur et les gros vaisseaux, comme chaque phlegmasie modifie à sa manière le sang d'une partie et ses vaisseaux capillaires. Sous ce rapport toutes les fièvres méritent le nom d'angéioténiques que Frank et Pinel avaient réservé à une seule espèce disparue dans le remaniement de la pyrétologie moderne. S'il est une fièvre qui mérite plus parti-

CLINIQUE DES MALADIES DU COEUR. 'a

culièremeut ce Dom, c'est la fièvre du rhumatisme articulaire aigu.

2" La fièvre angcioténique du rhumatisme aigu.

AfTectant siirtout l'élément séreux du sang et la grandeséreuse intravasculaire, cette fièvre modifie d'une manière spéciale le mouvement du cœur et des artères. Les^ veines y paraissent prendre moins de part.

Le pouls présente dans cette intéressante maladie una ampleur moins souvent redoublée que dans la fièvre typhoïde, mais d'un caractère vibratoire et frémissant qui le rapproche du pouls chez les chlorotiques. Le frémissement vibratoire du pouls rhumatismal tient certainement à un état de l'artère très différent de celui qui produit le pouls redoublé. On les trouve pourtant quelquefois réunis comme deux éléments morbides, comme le spasme et l'atonie.

Dira-t-on que cette ampleur et cette tension vibratoire du pouls rhumatismal et chlorotique dépendent de l'irritaliou dont le cœur est affecté dans l'une et l'autre maladie,, irritation de l'endocarde dans la première, dilatation descavités et palpitations nerveuses dans la seconde ?

J'admets qu'elles en dépendent, si on entend par là qua le cœur éprouve les mêmes modifications morbides à un degré plus intense, et que le mouvement morbide des artères lui est subordonné dans cet état anormal de l'économie comme dans l'état normal ; mais je repousse for-

mellement cette dépendauce, si on la veut mécanique et nécessaire. Tout le système artériel est frappé par la même modification morbide que le cœur, et il la traduit dans son genre et sa mesure propres.

Le cœur donne l'impulsion, cela est vrai, mais impulsion organique et non hydraulique, à laquelle chaque portion d'artère répond par une action qui pour être secondaire, cela n'est pas moins l'effet de sa vie propre, d'une contractilité qu'elle ne tient que d'elle-même et que la maladie a modifiée directement comme celle du cœur. Ce qui se passe alors n'est donc pas différent de ce qui a lieu dans la santé. Il n'y a de changé que la vitahté de chaque partie livrée momentanément à un mode d'existence nouveau et parasitique ; mais c'est le même être au fond, ce sont, par conséquent, les mêmes lois organiques que dans la santé. La circulation est partout affectée. Toutes les forces circulatoires, cœur, sang, vaisseaux, sont typhoïdes et rhumatismales. Et ce qu'il y a de merveilleux, c'est que ce mode nouveau d'existence qu'on nomme une fièvre, envahit l'économie et se substitue à la santé suivant l'ordre où les appareils qu'il affecte se sont formés dans l'évolution embryonnaire et dans l'échelle animale.

§ VI

3' L'éïOlution fébrile en généraL-

Un malaise intime s'empare de l'individu. Ce malaise est général; il a son siège partout, c'est-à-dire, qu'au point de vue de l'analomie topographique, il n'a pas de

siège. 11 en a un dans l'anatomie vivante. On dit à Montpellier que c'est le principe \ital qui est affecté dans le prodrome fébrile, tandis qu'à Paris, ne pouvant encore mettre le doigt ou l'oreille sur aucun point en particulier, on se borne à énoncer le fait. Mais le principe vital n'est qu'un mot tant qu'il n'est pas représenté dans l'économie animale par une réalité organique sinon localisée, au moins définie. L'école de Montpellier a donc tort de remplacer une chose par un mot ; mais l'école de Paris, avec sa prétention aux notions positives et à la détermination auatomique des faits de pathologie, Paris a tort de ne pas chercher et de ne pas nommer la chose. Cependant cette chose existe en anatomie d'évolution, et c'est la première des réalités pour l'embryologiste : je crois qu'on peut l'attribuer non au blastème, siège des diathèsesou des maladies constitutionnelles, mais à cette partie diffuse et illocalisée du système nerveux qui est fondue dans le blastème, où elle est l'agent le substratum du tact général.

L'abstraction principe vital tenait donc la place d'une chose, et c'est la gloire de Montpellier de l'avoir conservée jusqu'au jour où le vitalisme vivant^ l'organogénésie, viendrait substituer le positif au vague, le réel à l'abstrait, la sensibilité vitale commune enfin, qui partout diffuse, est le siège de ce malaise intime et diffus comme le protoplasme.

Mais cette affection du sens vital commun commence à se déterminer vers quelque appareil spécial, et ce sont les organes digestifs dont les fonctions se troublent d'abord. 11 est inutile de décrire cette phase si connue des prodromes d'une fièvre. Enfin, le système respiro-circulatoire est im-

prégiié par le ferment morbide, le sens hématosique est troublé, il unit en un tout nouveau Taffection préalable des deux grands systèmes, le nutritif et le nerveux, et l'évolution fébrile commence.

C'est un frisson qui en signale le début. Il est accompagné d'une concentration de toutes les forces de l'appareil circulatoire, de cet appareil dont le degré d'action morbide servira à mesurer la gravité de la maladie, et qui, pour cela, en sera regardé comme le siège.

Cette concentration, ou ce spasme concentrique portera sur toutes les forces de l'appareil, cœur, sang et vaisseaux. Tout le monde en conviendra pour le cœur et les vaisseaux; mais on le niera sans doute pour le sang. Ce sera une inconséquence ; ou plutôt ce sera très conséquent avec les. théories mécaniques de la circulation qu'on professe.

11 faudrait donc admettre que les phénomènes de concentration, l'effacement des vaisseaux, la diminution de leur calibre, la pâleur, le retrait subit des tissus qu'on observeà la surface du corps, n'existent que là, et que, les tissu» intérieurs, les grands viscères, les gros vaisseaux, sont affectés d'un état contraire et que tout le sang y est accumulé, n'ayant fait que changer de place et non d'état» Ce ne serait pas de la physiologie.

Le froid éprouvé par le sujet n'est-il pas intime et profond ? Ne l'accuse-t-il pas aussi bien à l'intérieur qu'à l'extérieur ? Ce froid dépend-il d'un abaissement de la température atmosphérique pour n'être ressenti et ne produire ses effets qu'à la surface du corps ? Probablement, au contraire, il naît au centre, car c'est dans le plusintime de son corps que le malade l'éprouve d'abord. Ce

froid est sponlané et général, et partout où il existe, il est lié à la concentration organique dont on voit la peau frappée. Le cœur et tous les vaisseaux sont spasmodiquement concentrés, et la masse du sang avec eux.

Pour professer une théorie mécanique de cette concentration, il faut ne pas considérer que dans le frisson d'un <iccès de fièvre intermittente, les congestions viscérales, les hémorragies des surfaces, les apoplexies des parenchymes, les ruptures vasculaires, etc. devraient être très communes, et qu'on n'en observe jamais. Il est donc certain que la capacité du système vasculaire ne pourrait pas diminuer tout à coup à ce point, le volume du liquide restant le même, sans que cette disproportion ne se traduisît par des accidents d'hydrostatique calculables d'avance et qui, en vérité, sont inouïs. Pourquoi la masse du sang n'éprouverait-elle pas des mouvements spontanés d'expansion et de retrait sympathiquement avec ceux des vaisseaux qui lui sont contemporains, dont l'existence est inséparable de la sienne et par qui elle conserve la fluidité et la vie ? Le sang est impressionnable, comme le prouve l'action de certains poisons. Ne charrie-t-il pas les éléments du ■système nerveux, ce que Ilunter appelait Materia vilse ilifjma 1 Ne produit-il pas une certaine quantité de fibrine, substance contractile et expansible ? N'a-t-il pas son blastème, d'où sortent incessamment par voie de génération «t d'évolution toutes les semences de la nutrition et des actions vitales ? Quoi ! le sang est vivant, et il n'a pas de mouvements spontanés, ou ce qui revient au môme, il n'est pas susceptible d'expansion et de concentration ? Mais c'est contradictoire. L'école d'anatomo-pathologisme

devenue humoriste depuis ses recherches sur le sang, nous dit tous les jours que les fièvres ont leur siège ou leur point de départ dans le sang, et elle n'admettrait pas l'expansibilité et la rétractilité de ce fluide organisé ?

Il est si vrai que l'humorisme n'est qu'un chimisme déguisé, où les altérations anatomiques des liquides de l'organisme sont prises pour les causes des maladies et les maladies même agissant ensuite sur les parties solides comme le ferait un poison venu du dehors, qu'il ne faut pas demander à cette école plus que l'anatomisme ne peut donner. Si elle avait bien conscience de sa pensée quand elle place dans le sang ce qu'elle appelle la cause prochaine des fièvres, elle devrait supposer que le symptôme véritablement initial de ces maladies, le frisson, a son point de départ dans le sang; et que celui-ci est alors affecté d'un mouvement de contraction simultanément ressenti par tout l'appareil circulatoire.

Les organes de cet appareil, cœur et vaisseaux, ne se mettent- ils pas toujours en rapport avec l'état du fluide par qui ils sont animés et qu'ils vivifient à leur tour? Laennec du nom de qui l'École anatomique abuse si étrangement, admettait des mouvements d'expansion et de concentration spontanées du torrent circulatoire.

Le pouls présente dans ce stade d'invasion de la fièvre, une concentration qu'il suffit d'avoir perçue une fois pour se convaincre qu'elle est due à une constriction spontanée de l'artère. Que prouve contre ce fait la petitesse et la concentration des battements du cœur? Que le cœur est l'organe central de la circulation, ni plus ni moins. 11 y a un fait qui le prouve mieux encore, et qui pourtant n'in-

CLINIQUE DES MALADIES DU (;(>:iIU. 79

firme guère l'existence de la sponlaDÔité artérielle, c'est que la mort du cœur entraîne immédiatement 1 immobilité des artères.

Mais l'harmonieuse subordination des mouvements circulatoires dont le mécanicisme abuse, se trahit dans des anomalies précieuses dont ce système n'use jamais. Combien de lois n ai-je pas vu dans des émotions vives ou des frayeurs profondes, des battements du cœur à soulever le thorax et à étourdir les sujets, pendant que le pouls radial était serré et filiforme !

Avec des capillaires effacés par le spasme, des artères sympathiquement contractées, comprend-on la circulation, c'est-à-dire, un circuit du cœur aux pieds et des pieds au cœur sous la seule influence de l'impulsion mécanique d'un agent central dont les mouvements sont resserrés et affaiblis comme ceux des artères, des capillaires et des veines ? Il faut vraiment avoir perdu non seulement le sens physiologique, mais aussi le sens mécanique, pour croire à de pareilles impossibilités.

Il n'y a pas de vide dans le système, dira Bichat : les vaisseaux sont partout et toujours pleins ; le sang n'a pas d'espace libre à parcourir, et par conséquent de frottements à vaincre; le plus petit choc imprimé parle cœur, est inévitablement propagé du centre aux extrémités et de celles-ci au centre par l'ébranlement moléculaire de la masse entière à cause de sa continuité.

§ vn

La théorie de la circulation de Bichat.

La théorie de la circulation de Bicliat, une des meilleures et des plus intelligentes que possède la science, manque pourtant d'unité. Bichat donne une vie propre aux deux extrémités, au cœur qui représente l'élément unité de la fonction, et aux capillaires qui en représentent l'élément nombre et variété, puis il la dénie aux parties intermédiaires, aux vaisseaux proprement dits. De cette inconséquence à une circulation systématiquement mécanique, il n'y avait qu'un pas: Magendie le franchit. 11 ne laissa de force propre ou de spontanéité qu'au cœur. Pourquoi ? Je serais aussi embarrassé de le dire que lui. Or^, il ne faut \i^aiment pas savoir ce que c'est qu'un vaisseau capillaire et du sang, pour croire que la contraction du ventricule gauche peut lancer mécaniquement ce liquide jusqu'à l'oreillette droite. Mais je ne m'arrête pas à ce non-sens mécanique ; je reviens à l'idée de Bichat qui nous l'a valu.

L'anatomie générale de cet homme illustre a été paralysée par son insouciance de l'anatomie comparée et de l'embryologie. Que signifie cette anatomie du fait accompli, qui prend l'appareil circulatoire tout formé chez le mammifère mort, et qui supposant cet appareil tout plein sans savoir comment et pourquoi, s'amuse à donner avec la main ou de l'extérieur un premier coup de piston au centre de cette machine, et s'imagine avoir trouvé les lois de la circulation artérielle? C'était bien la peine de créer

des propriété vitales, d'attribuer aux tissus organisés une vie propre o jue spontanéité, pour mécaniser ainsi une partie de la «circulation et nous ramener à l'animisme.

Mais le système circulatoire n'est pas mort, et personne n'est chargé de l'animer. Le fait de sa réplétion exacte et continue n'est pas un point de départ au delà duquel on ne puisse remonter. C'est le fait même de cette réplétion continue et sans cesse renaissante qu'il s'agit d'expliquer. Il ne vous est pas permis, physiologiste, d'en partir; il vous incombe d'y arriver et de ne pas le supposer connu ou indifférent à connaître pour la théorie de la circulation.

Or, par quelle puissance mécanique ce système de vaisseaux a-t-il été rempli et continue-t-ilà l'être ? Je ne veux pas aller le prendre après la conception du mammifère ou dans les plus bas degrés delà série animale ; nous avons vu comment s'y passent les choses; je le prends chez l'homme adulte où Bichat l'a pris.

Où est la puissance mécanique et même la force contractile centrale qui opère l'absorption par les vaisseaux lymphatiques dans l'intimité de tous les tissus, dans le tissu cellulaire ou nourricier ? Qui imprime à la lymphe son mouvement centripète, sa progression à travers les ganglions si multipliés de son système vasculaire et enfin dans le canal thoracique où elle chemine contre son propre poids pour se jeter dans le système veineux? Et le chyle qui circule par les mêmes lois et va alimenter les vaisseaux sanguins, par quel procédé mécanique le fait-il?

La troisième source de l'alimentation continue du système circulatoire, les veines mésaraïques chargées de

l'absorption des substances albuminoïdes et des principes azotés de la digestion, comment transportent- elles ces produits au foie où elles se ramifient infiniment, et en somme dans le cœur pulmonaire? Quel est l'agent extérieur du mouvement du sang dans la \eine porte, ce système circulatoire complet sans cœur?

Qu'on le remarque bien, tous ces systèmes de vaisseaux sont continus avec ceux de la circulation proprement dite, les seuls sur lesquels se soient exercées les théories plus ou moins mécaniques de cette fonction. Pour celles-ci, on avait besoin de l'action souveraine du cœur, et on a négligé tout ce qui a paru échapper à sou impulsion, de même qu'on lui a passivement soumis tout ce qui a paru ne dépendre que de son mouvement initial.

Mais il ne s'agit point de nos divisions scolastiques et de nos discussions d'amphithéâtre ; il faut voir ce qu'a fait la nature. Hé bien, encore un coup, tout cet organisme vasculaire de la lymphe, du chyle, de la sanguification abdominale où Galieu plaçait l'origine du système veineux, tout cela communique immédiatement, tout cela est continu, tout cela ne fait qu'un. Tous les affluents du cœur et de la grande circulation fonctionnent sans agent contractile d'impulsion. La progression des liquides s'opère en eux par les seules forces élémentaires de la circulation des fluides organisés, attractions génératrices, favorisées dans le sens de leur instinct, et régularisées par une action péristallique plus ou moins obscure mais continue de leurs vaisseaux, et on veut que parvenus dans la circulation générale, ces affluents soient soumis à d'autres lois? L'unité de circulation et d'hématose n'est donc

qu'un mot ? Et parce que c'est le cœur qui eu est l'organe, il faut qu'il ne préside qu'à un organisme passif?

Si l'unité est vivante n'est-ce pas à condition que les parties le sont à l'infini et font toutes essentiellement la même chose? Concevoir autrement la circulation centralisée des animaux supérieurs, c'est placer le cœur extérieurement, et le faire étranger à cette fonction. Ces erreurs disparaissent quand on comprend que le cœur est non seulement l'organe de l'unité du mouvement, mais de l'unité de sanguification. Cette idée capitale et rénovatrice de la théorie de la circulation sera développée plus tard avec son importance ; je peux revenir maintenant au fait de la réplétion continue et constante de l'appareil circulatoire sur lequel Bichat s'appuie pour contester la participation artérielle active et organique et affirmer le pouvoir absolu du cœur.

Je l'ai déjà dit : il n'est pas permis en physiologie, de partir du fait de la réplétion exacte de tout le système, comme d'un fait principal et inexplicable pour expliquer ensuite 'par lui la circulation : il faut savoir d'abord la nature et les causes de ce grand fait.

Or, ce fait est physiologique et non mécanique ; c'est un fait de génération continue, et non un fait de quantité continue. 11 suppose donc des forces propres à chaque partie, ou un instinct circulatoire et sanguificateur partout à divers degrés.

Il s'ensuit, que nul fait ne dépose plus formellement contre les théories mécaniques de la circulation, qu'elles soient absolues comme celle de Magendie, ou partielles comme celle de Bichat.

Il faut bien distinguer, en effet, l'idée de continuité en physiologie, de l'idée de continuité en mécanique. Ce qui fait la continuité de mouvement dans l'appareil circulatoire, c'est précisément la continuité de réplétion, et ce qui fait la continuité de réplétion c'est la continuité de génération ou d'hématose. Et en effet, la réplétion dont on arguë comme d'un point de départ pour une conclusion mécanique, ne s'est point opérée comme en mécanique, par transfusion extérieure etjuxtaposition, mais par génération continue ; il en résulte doue que la continuité de mouvement n'est autre chose, comme je viens de le dire, que la continuité de génération du sang, et que le mouvement de l'appareil circulatoire est un mouvement sanguificateur.

Le mouvement du sang dans cet appareil ne lui vient pas d'une impulsion extérieure comme en mécanique oii le liquide est passif. Il a, au contraire, son principe dans le sang lui-même ; c'est un mouvement toujours engendré chez l'adulte comme il l'a été une première fois chez l'embryon; de sorte que si la réplétion continue du système est bien, en effet, la cause de l'unité et de la continuité du mouvement circulatoire, c'est non pas comme l'entendait Bichat, en vertu d'un ébranlement mécanique, facilement propagé par l'indiscontinuité de la masse liquide, mais en vertu de la plus merveilleuse subordination de mouvements spontanés ou engendrés de mouvements sanguificateurs que la nature puisse exposer aux yeux de l'observateur affranchi des préjugés du mécanicisme.

Voilà la différence que donne le point de vue de l'ana-

tomie topographique et le point de \iie pris dans l'anatomie d'évolution. En se plaçant au premier, on est mécaniciste malgré soi , comme l'a montré Bicliat; en adoptant le second, on est vitaliste sans système et sans hypothèse.