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Critique des théories sur la cachexie séreuse et les hydropisies liées aux affections organiques du cœur.

Déjà, j'ai essayé d'arracher à la mécanique pour les restituer à la science des maladies, les congestions des divers organes sanguificateurs qui souffrent à la suite de l'organe central de la circulation et de l'hématose. Les autres désordres nécropsiques spéciaux sont les épanchements de sang et de sérosité qui pendant la vie constituaient les hémorrhagiesetles hydropisies cavitaires et interstitielles.

Il y a des pathologistes doués d'assez de bon sens pour repousser toute théorie mécanique des hydropisies, mais qui manquant d'une théorie vitahste de la circulation et des fonctions du cœur, se contentent de dire que les maladies de cet organe ont la propriété de créer dans l'économie une cachexie séreuse, d'oii les hydropisies (M. Gendrin). Cette vérité vague et presque négative laisse la place hbre aux exphcations mécaniques. L'esprit a be-

soin de se former une idée des faits ; il veut saisir les rapports et remonter aux causes; il veut savoir comment, par exemple, le cœur malade a la propriété de créer cette cachexie séreuse. Il la constate aussi bien que vous, cette cachexie. Il voit fort bien qu'elle se rattache à la maladie organique du cœur. Ce qu'il cherche, c'est la nature du rapport qui unit ces deux faits. Les maladies organiques du cœur sont accompagnées d'hydropisie générale. L'affection du cœur précède toujours l'hydropisie. La première est donc le principe, et la seconde la conséquence : voilà le problème. Ce n'est pas le résoudre que de jeter une cachexie séreuse, c'est-à-dire un mot, entre la maladie du cœur et l'hydropisie. Ce n'est qu'une pétition de principe, car le problème se redresse plus pressant : comment les maladies du cœur produisent-elles la cachexie séreuse? Qu'est-ce que la cachexie séreuse; et comment, à son tour, produit-elle l'hydropisie?

Ne dites pas qu'en remplaçant l'exphcation mécanique par la cachexie, vous avez détruit une erreur : non, car l'École vous répondra précisément que c'est l'embarras hydraulique de la circulation centrale qui, produisant de proche en proche, la stase veineuse, permet à la sérosité du sang de sourdre à travers les parois vasculaires pour s'épancher dans les tissus; ou bien, que la plénitude et la tension extrême des veines engouées, formant obstacle à l'endosmose qui fait passer la sérosité des tissus dans l'intérieur de ces vaisseaux, c'est cette sérosité non absorbée qui produit les collections hydropiques, etc., et qu'aurezvous à répartir? Il faudra toujours en venir à quelque explication tirée d'une théorie de la circulation. Or, cette

théorie sera mécanicienDe ou \italiste. Si elle est mécanicienne, adieu la cachexie : c'est un état inconnu en hydrostatique, et alors on subit forcément le mécanicisme qu'on voulait repousser. Si elle est vitahste, il n'y a pas de milieu, la circulation est une fonction d'hématose dont le cœur est l'organe central; et dès lors, il n'est pas étonnant qu'il y ait dégénération du sang dans la maladie d'un organe dont la fonction est de présider à l'hématose et d'imprimer au sang l'unité qui le caractérise; et voilà toute trouvée la raison de la cachexie.

J'ai dit qu'une théorie vitahste de la circulation supposait nécessairement que cette fonction avait pour objet, non seulement la translation du sang mais sa formation simultanée. Et en effet, un mouvement qui ne serait qu'un pur déplacement est une abstraction qui n'existe pas dans la nature, et surtout dans les êtres organisés et vivants. Chez ceux-ci un mouvement est toujours générateur, se rapporte toujours à une assimilation ou aune excrétion, en un mot, le mouvement est toujours organisé. Je l'ai déjà dit : le principe de la circulation est la formation du sang. J'accepte la cachexie séreuse ; mais, comme elle estintra aussi bien qu'extra-vasculaire, j'en conclus que lorsqu'elle est consécutive à une maladie organique du cœur, elle accuse une altération profonde de l'action cardiaco-vasculaire, et conduit à reconnaître au cœur des propriétés hématosiques centrales.

Mais ce n'est pas tout de dénoncer la cachexie et de se débarrasser du mécanicisme avec un mot. A la place des explications mécaniciennes rejetées, il faut mettre des exphcations orgauicienues positives.

11 y a trois choses à considérer dans l'appareil de l'hématose, le centre, les extrémités et les organes intermédiaires, autrement dit, le cœur, les vaisseaux capillaires, les artères pour l'hématose centrifuge et les veines pour l'hématose centripète.

On est scandahsé de m'entendre dire qu'à une époque exclusivement tendue vers l'expérience et les faits, les cours et les traités de pathologie ne réfléchissent pas le génie de la Clinique. Ces cours sont faits, ces ouvrages sont écrits par des hommes consommés dans la pratique, rompus au maniement des malades et plus habiles sans doute qu'on ne Ta jamais été dans la recherche des faits nosologiques. La Chnique a mis à contribution toutes les sciences ; elle déploie aujourd'hui un véritable luxe d'investigation, etc., etc.. Cela est vrai; mais ces secours accessoires, cette richesse dans les moyens d'autopsie clinique^ c'est aussi la seule chose que représentent et nos cours et nos traités de pathologie interne.

La clinique périclite à cause de l'erreur qui la pénètre et qui consiste à abstraire le symptôme de la maladie. Séparé de sa substance vivante, le symptôme tombe forcément dans les explications physico-chimiques. Exemples tirés du pouls et de la respiration.

L'étude des signes, la description des symptômes et des lésions les absorbent ; ils passent tout entiers dans la séméiotique. Ce qui les intéresse, ce n'est pas ce qui se fait, mais ce qui est fait. Ont-ils à s'occuper d'une action mor-

bide manifestée par quelque changement dans les formes et les produits sensibles d'un organe ou d'un tissu, tels que altération dans la couleur, le son, la figure, la consistance, la température, lespropriétés chimiques etc.? Ils font invariablement abstraction des causes de ces phénomènes, de la nature des forces oa des substances actives qui les engendrent par une intussusception continue, c'est-à-dire en les tirant continuellement d'elle-même, et les considérant physiquement, ils les expliquent de même.

Ils n'ont pas l'air de songer que la vie ou la force vitale ne sont que des mots si les phénomènes qui en émanent, peuvent être calculés et expliqués physiquement ou chimiquement. Par exemple, il est des altérations de sonorité pulmonaire et cardiaque fournies par l'auscultation dans les maladies des poumons et du cœur. Ces altérations sont immédiatement hées aux altérations morbides et par conséquent vitales de ces organes. Celles-là ne sauraient donc recevoir des explications physiques. N'importe, on ne fait à cet égard aucune distinction. On relègue la vie dans un principe vague placé au-dessus des organes, et dès ce moment on est hbre, quedis-je? on est forcé de considérer comme physiques et chimiques les phénomènes de l'organisation. C'est ainsi qu'on a rétréci et faussé à plaisir l'œuvre de Laëunec animée pourtant d'un esprit tout autre. Mais, quand on explique physiquement les signes immédiats d'une maladie, on est bien près de l'exphquer mécaniquement elle-même. U y a plus, et je défie qu'on échappe à cette nécessité. La vie ne gène pas pour cela : elle est dans les nuages.

Aussi, je ne voispas bien en quoi diffèrent pournos auteurs

le signe et la maladie. C'est à ce poiut qu'en croyant faire la théorie de la maladie, ils ne donnent jamais que la théorie physique des signes par lesquels elle se traduit. Leur philosophie les condamne à s'y arrêter, et quand ils croient aller plus loin, ils ne font encore que conclure d'un phénomène physique extérieur à un phénomène de même ordre, mais caché et plus interne, signa petunt : il leur faut toujours des phénomènes et des effets, même pour expliquer des effets et des phénomènes. Qu'ils sortent de là, et ils entrent dans les domaines immobiles de l'ontologie et ils y trompent les besoins de l'esprit avec des diathèses, des affections, des prédispositions, des états dynamiques et toutes les étiquettes du \italisme abstrait et nominal.

Qu'on m'entende bien : ce que je reproche aux cliniciens actuels, ce n'est ni de manquer d'exactitude ni d'imaginer la nature. Il est impossible, au contraire, de la daguerréotyper mieux. Leurs hvres ne font que cela, et leurs nosologies ne vivent pas davantage. Ce qui frappe mieux, c'est que les symptômes et les signes y sont abstraits des maladies et les maladies des malades. Le fait tient notre enseignement dans une telle servitude, qu'il n'y est pas question d'autre chose que de ce qui est littéralement fait ovi terminé. Or, le fait, ou ce qui est fait, considéré séparément de sa cause immanente ou de sa génération, n'est plus susceptible que de deux choses : d'une description exacte et d'une explication mécanique. Toutes les fois qu'un savant se place devant un fait accompli, et que partant de cette erreur, que dans les sciences d'observation, on ne doit pas rencontrer au delà du fait expérimen-

tal on de la donnée sensible, il essaye l'explication de ce fait, il en imagine presque forcément une contrefaçon et le suppose formé comme il le ferait lui-même de ses mains.

Ceci est de l'histoire. Or, dans les arts, nous ne savons rien faire que par addition et juxtaposition, et dans la science de la nature, nous sommes toujours antiques et puérils : comme les observateurs des premiers âges et les enfants qui leur ressemblent, nous concevons la nature à l'image des procédés de notre industrie.

Serrons de plus près encore les vices essentiels de l'enseignement clinique tels que les manifeste le caractère stérile et impratique de nos traités de pathologie interne.

Nous venons de voir que les signes des maladies qui tombent sous les sens de l'observateur, étaient toujours abstraits par celui-ci de leur cause réelle ou vitale, et étudiés en eux-mêmes, c'est-à-dire comme des qualités physiques, et rapportées dès lors à un sujet ou à une cause efficiente du même ordre, vous n'en trouverez pas un seul auquel on n'ait fait subir cette dégradation. Outre qu'une méthode pareille introduit nécessairement l'animisme dans la science, elle a le grave inconvénient pratique d'éloigner la maladie de l'esprit et des sens du médecin. Il n'y a vraiment plus pour lui de sens ou de tact médical. Il ne voit plus, il n'entend plus, il ne palpe plus la maladie immédiatement, si je peux ainsi dire. Quand je tâte le pouls, que j'ausculte le cœur ou le poumon, que j'imprègne mes doigts d'une chaleur fébrile ou du froid cholérique, etc., si je sais que ces phénomènes sont vivants et morbides, parce qu'ils sont de même nature que la maladie organisée en eux, et qui s'y termine, et qu'il y a autant de différence

entre eux et des phénomènes physiques qu'entre l'affection elle-même et un fait physique ou chimique, je suis évidemment plus près de la maladie qu'on ne l'est dans l'École. C'est elle que je touche; je \is un instant de sa vie; je communique avec elle physiologiquement, ou sans intermédiaire physique, quelque chose d'elle passe eu moi par impression, physiologiquement ou sans intermédiaire physique, je communique avec elle, je vis un instant de sa vie, quelque chose d'elle passe en moi par impression, et mon esprit peut la concevoir aussi vivement que possible, car il lui est uni aussi qu'il se peut immédiatement. Il ne l'induit pas, il la sent; alors, il résulte de cette sympathie, une perception et une illumination internes qu'on a de tout temps appelées le tact ou le sens médical. Rien ne le remplace. C'est le fiât lux de la clinique. De lui, jailhssentlaprognose et l'indication. Hébien! ces révélations intimes et profondes du tact médical, ces intuitions cliniques, vous ne les éprouverez jamais, si faussé par une pathologie grossière, votre esprit, en percevant les signes ou les symptômes d'un état morbide, les convertit en phénomènes physiques ou chimiques, et relègue la maladie dans le vague éloignement d'un principe distinct d'eux et abstrait. Voilà faiblement exprimé quel détriment subit la clinique par l'abstraction physique à laquelle on soumet la plupart des symptômes et des signes nosologiques. Et qui fait cela? Une École idolâtre du fait et du phénomène, une École qui place dans l'observation le commencement et la fin de la médecine. Si nos traités de pathologie interne manquent d'originahté, il faut, avant tout, l'attribuer à cette erreur, car elle est essentiellement antimédicale.

Lorsque dans une fièvre, je tâte le pouls, si je suis persuadé que le mouvement que mes doigts sentent, n'est, comme le veut l'École, qu'un choc physique produit par la projection d'un flot hquide contre les parois d'un tube m"ou et élastique, ainsi que ferait de l'eau lancée par un coup de piston dans un tuyau de caoutchouc, c'est presque comme si j'interrogeais un appareil mécanique, un sphygmomètre placé entre la vie et moi, ou entre ma main et le cœur et me transmettant passivement le choc de cet organe.

Comment aurais-je alors le tact de cette fièvre, ne la touchant pas, si je peux ainsi dire?

Mais, si je crois l'artère vivante, si pour moi^ non seulement elle se meut, se dilate et se contracte avec l'initiative du cœur, mais si, elle aussi, a ses mouvements morbides propres, si elle fébricite sous mon doigt, primitivement, essentiellement comme on dit, et dans sa mesure avec le sang et tout l'appareil circulatoire, n'est-il pas vrai que j'ai sous la main, que je palpe réellement la fièvre ou une partie de la fièvre organisée là, et que le caractère propre d'un des points de son appareil vivant, peut me représenter et me traduit effectivement l'état de tout l'appareil fébrile et par lui de toute l'économie malade?

Le premier point de vue ne me donne que des faits de quantité et de nombre, et je cherche un fait pathologique. Le second me donne tout ce que je cherche : en tâtant le pouls, je tâte réellement la fièvre, car mon doigt ne perçoit pas seulement des modifications de quantité, mais des altérations vitales dans les mouvements de l'artère affectée. Je veux le répéter après chaque exemple : L'École de Paris abstrait les symptômes de la maladie, et ne peut plus, dès

lors, les considérer que physiquement. Ils n'ont avec l'affection qu'un rapport indirect : ils ne vivent pas, et la maladie, par conséquent non plus, car elle n'a qu'eux pour se manifester. A Montpellier on est plus rigoureux : la maladie est abstraite aussi ; c'est une entité : mais au moiiis on ne s'occupe pas des symptômes.

Maintenant, c'est un asthmatique que j'ai devant moi. J'ausculte sa poitrine, et j'y perçois un bruit qu'on a justement appelé bruit de tempête. Il semble, en effet, que dans l'expiration surtout, on entende les mille bruits du vent furieux à travers les huis d'une maison on les cordages d'un navire. Si je ne vois dans ce bruit tout particulier que l'effet passif et purement physique du passage et de l'expulsion difficiles de l'air à travers des bronches enduites d'un mucus plus ou moins visqueux et adhèrent, je suis à cent lieues de l'asthme; j'ai tout au plus l'idée d'un catarrhe, et mon esprit ne va pas au delà d'un obstacle mécanique à la respiration. Le pronostic et l'indication sont sans portée ; et si je les saisis avec justesse, c'est en vertu du sens pratique et malgré la science.

Il en est tout autrement, si je suis convaincu avec Laënnec, que les poumons sont actifs dans la respiration. Alors, le bruit de tempête, les rôles stridents de l'asthmatique, ont pour moi la signification immédiate d'un spasme pulmonaire. C'est qu'en effet, on ne rencontre jamais ces bruits que dans les dyspnées convulsives (edampsia pulmonum), soit qu'elles existent primitivement, soit qu'elles existent secondairement avec ou sans catarrhe. On peut dans certains cas, en effet, les percevoir indépendamment de la présence de mucosités dans les bronches, donc par le seul

fait du spasme (les poumons ou de la coulractiou morbide des bronches capillaires.

Tout à l'heure, en tâtant le pouls ou l'artère malade et fébrile, je tâtais positivement et matériellement la fièvre; maintenant, en auscultant un poumon dont le tissu propre est spasmodiquement irrité, j'auscuHe positivement et matériellement l'asthme de mon malade. On voit que mon vitahsme est organique; que je ne mets la vie ni au-dessus ni à côté des organes, que je ne la regarde ni comme une cause ni comme un résultat, mais comme l'activité essentielle des organes. Je serais pour les organopathies, si le mot n'était pas pour le moins inutile, et l'idée qu'on y attache, mécaniquement anàtomiqu.e.

Encore un exemple. Je le choisis dans un ordre de symptômes dont l'étude est à l'ordre du jour, les bruits morbides du cœur.