EXTRACTION DU CRISTALLIN IMMOBILE DERRIÈRE L'IRIS

Ici, comme pour la chambre antérieure, le malade sera étendu sur le dos puisque le cristallin ne s’échappera pas dans la partie postérieure du globe. Si cette complication venait à se produire, on pourra toujours faire asseoir le malade en lui disant de mettre la tête entre les genoux, position mal commode, ou bien carrément, on lui fera prendre de suite la position genu-antibrachiale.

Dans le cas présent on peut avoir à faire à des subluxations traumatiques ou à des ectopies congénitales, une opération palliative n’ayant pas été suffisante. Il sera de la plus haute importance de repérer parfaitement la position du cristallin et sa mobilité.

An ME De ces deux éléments dépendent en effet la position du malade et le siège de l’incision.

A-t-on le moindre doute sur l’immobilité du ceristallin, on doit aussitôt, sans hésitation, mettre le malade dans la position genu-antibrachiale, avant tout début opératoire, car l’on est ou l’on risque de tomber dans le cas opératoire suivant de cristallin mobile derrière l'iris.

Le cristallin étant donc supposé certainement immobile, nous lui distinguerons deux positions : 1l est luxé en bas, ou en haut.

Luxation en bas, immobile derrière l'iris. — Dans ce cas, on se trouve presque ramené au cas de luxation dans la chambre antérieure. En effet, la pupille aura été soigneusement agrandie par l'atropine et l’incision supérieure de la cornée permettra d'introduire convenablement le crochet hameçon pour atteindre le cristallin par son pôle postérieur, le « ferrer » et l’extraire comme précédemment.

Ici les dangers d’issue du vitré deviennent encore plus grands. Les meilleurs moyens d'y remédier sont l’abstention de l'emploi du blépharostat, la petite mcision, surtout la rapidité opératoire qui ne sera pas de la précipitation ; sitôt le cristallin extrait, l’aide remet délicatement en place la paupière supérieure et le malade tenant les yeux fermés sans force, l'issue de vitré n’est jamais très considérable.

Luxation en haut immobile derrière l'iris. — On peut attaquer le cristallin de deux manières diffe-

er

rentes. Si on en a la possibilité, il faudra faire une kératotomie inférieure et, dans ce cas, on se trouverait ramené à un cas semblable au précédent. On peut d’ailleurs supposer le cristallin occupant toutes les positions possibles autour du quadrant de la pupille. On n’a qu'à faire la kératotomie exactement au pot diamétralement opposé.

Mais, soit convenances personnelles, soit qu’on n’en ait pas la possibilité, dans le cas qui nous occupe de luxation en haut, on ne peut faire de kératotomie inférieure, on doit faire une kératotomie supérieure. L'opération est plus difficile, plus délicate, mais est encore parfaitement possible.

On fait donc une imcision supérieure, la plus petite possible, et on essayera d'opérer sans iridectomie, la pupille étant dilatée par l’atropine. Pourcela, le crochet hameçon est introduit dans la chambre postérieure par l’orifice pupillaire, puis sa pointe est retournée en arrière, vers le segment postérieur de l’œil ; on essaye alors de ferrer le cristallin par son pôle postérieur en remontant légèrement l’instrument et en lui faisant faire un petit mouvement de bascule : l’opérateur attire vers lui le manche de l’instrument. Le plan résistant est un plan 1rido-ciliaire.

On ne pourra toujours attendre exactement le pôle postérieur. Plus souvent, on piquera le cristallin dans un point compris entre ce pôle postérieur et la partie inférieure de sa circonférence.

Quand on aura une bonne prise et avec le crochet hameçon on ne cramdra pas que le cristallin s’échappe on abaissera le manche du crochet vers loreille, puis

20 Es le menton du malade, en lui faisant décrire une demicirconférence et en l’attirant légèrement au dehors.

Aïnsi le cristallin sera amené par un véritable mouvement de charnière autour d’un axe constitué par la partie supérieure de la pupille et son pôle antérieur. Quand il est dans la chambre antérieure, l'instrument se trouve, contrairement à tous les autres cas, situé entre la cornée et le cristallin, mais la prise a été solidement exécutée et on n’a qu’à extraire le cristal lin en l’attirant délicatement.

Si la dilatation pupillaire n’était pas suffisante avec l’atropine, il serait bon de faire une iridectomie qui donnerait du jour. Le mouvement de bascule du cristallin se ferait alors autour de la base de l'iris ; dans quelques cas même, il peut se faire presque sur la lèvre sclérale de l’incision.