Ex. l’hypertrophie ou la transformation fibreuse

5. L’importance de l’étiologie, comme élément de classification, était

entrevue , déjà par de bons esprits, tels que Rayer. Gub 1er s’appuiera résolument sur cette notion, lorsqu’il différenciera l’angine herpétique des autres phlegmasies de l’isthme (voirnotre Histoiredes maladies dupharynx, article : Angine herpétique, p. 126). ■■■■>.

BOUILLAUD

« Il est de la plus haute importance sans doute de bien distinguer entre elles les diverses formes inflammatoires ; mais il ne faut pas que, confondant la forme avec le fond, on fasse des maladies essentiellement différentes avec les simples formes sous lesquelles peut se présenter une seule et même maladie quant à son fond. Or, c’est précisément une erreur de ce genre que certains auteurs ont commise, lorsqu’ils ont cru devoir séparer des inflammations de la membrane muqueuse de l’appareil respiratoire, les affections pseudo-membraneuses auxquelles ils ont donné le nom de diphtérite 1 . En effet, cette espèce de diphtérite, quelle que soit d’ailleurs l’espèce de cause qui la détermine 2 , constitue évidemment une forme spéciale des inflammations de la membrane interne des voies aériennes.

« C’est encore par une erreur du même genre que l’on a décrit (Trousseau et Belloe, par exemple), comme une maladie essentiellement distincte des inflammations de toute forme et de toute espèce de l’appareil respiratoire, la tuberculisation des différentes parties dont se compose cet appareil, tuberculisation conuue sous les noms de phtisie pulmonaire, de phtisie laryngée, phtisie trachéale, phtisie bronchique, selon que le travail tuberculisateur a son siège dans le poumon, dans le larynx, la trachéeartère ou les bronches et les ganglions bronchiques 3 . Rien, en effet, n’est mieux démontré que le fond inflammatoire de l’affection (Andral, par exemple, pensait que le tubercule du larynx est dû à la fonte purulente d’un follicule; voir l’article consacré à cet auteur dans le présent ouvrage) dont la matière tuberculeuse est le produit. Mais c’est un produit spécial, et partant l’inflammation qui l’engendre est elle-même spéciale, spécialité de forme, non de fond, qui tient essentiellement à la spécialité d’organisation de l’élément anatomique qui en est le siège.

« La membrane muqueuse du larynx, les replis sur lesquels elle se déplpie (ligaments supérieurs et inférieurs de la glotte), le tissu cellulaire, les muscles, les cartilages 4 , le fibro-cartilage

1. Ici Bouillaud incrimine à tort Bretonneau et Guersant ; ils faisaient franchement de la diphtérie une inflammation dont la cause seule était spécifique, ainsi qu’en témoigne la terminaison ite du mot créé par eux.

2. Spécifique pour l’école de Tours, vulgaire pour l’école de Broussais.

3. Là caséification de ces ganglions est de connaissance très ancienne ; seuls les phénomènes cliniques de celle-ci sont en partie de connaissance moderne (Baréty, par exemple),

4. Les anatomopathologistes de l’époque connaissaient la périchondrite du cricoïde (Cruveilhier) et celle de l’épiglotte. Ils savaient aussi que les muscles laryngés sont parfois atteints de dégénérescence graisseuse ; de là, l’idée de la possibilité d’une lésion localisée à ces parties, puisque par-

LES MAÎTRES DE L’ÉCOLE DE PARIS

connu sous le nom d’épiglotte, peuvent être enflammés soit séparément, soit plusieurs et même tous à la fois 1 . Ajoutons que les vaisseaux sanguins et lymphatiques et les nerfs du larynx participent plus ou moins à l’inflammation des parties dont nous venons de parler et que cette circonstance doit être prise en sérieuse considération, quand il s’agit de se rendre un compte rigoureux des diverses formes que peuvent offrir les affections décrites sous le nom générique de laryngite. . . Nous ne saurions consacrer un article particulier à l’inflammation de chacun des nombreux éléments anatomiques du larynx. Sous le nom de laryngite aiguë et chronique, nous décrirons spécialement l’inflammation de la membrane muqueuse du larynx ; toutefois nous la diviserons en deux espèces bien distinctes,savoir celte qui affecte exclusivement la membrane sus-indiquée et celle qui atteint à la fois et cette membrane et les tissus sousjacents, le tissu cellulaire entre autres. La première est une sorte d’érysipèle simple, tandis que la seconde est une espèce d’érysipèle phlegmoneux du larynx. Je veux dire que ces deux espèces sont pour le larynx ce que sont pour les membres et pour le tronc l’érysipèle simple et l’érysipèle 2 phlegmoneux.

« Je suis tenté de croire que c’est à une laryngite vraiment phlegmoneusë qu’il faut rapporter cette angine striduleuse que les auteurs 3 ont signalée dans ces derniers temps et qui a été souvent confondue avec le véritable croup 4 . Cette angine, ou mieux cette laryngite striduleuse, affecte spécialement les ligaments connus sous le nom de cordes vocales, et le gonflement qu’elle y détermine a pour effet inévitable un rétrécissement plus ou moins considérable de la glotte 3 . Il ne faut donc pas s’étonner qu’à l’instar de la laryngite pseudo-membraneuse, la

fois les lésions muqueuses paraissaient légères. De même, certains pensaient que l’inflammation pouvait être cantonnée aux glandes ou aux cartilages du larynx.

1. La panlaryngite ou panphlegmasie de l’époque, notre phlegmon total de l’organe. D’autre part, Dezeimeris avait bien étudié l’épiglottite

2. L’érysipèle était encore très mal catégorisé. Voir, à ce sujet, le paragraphe angine érysipélateuse de notre Histoire des maladies du jpharynx.

3. Bretonneau et Guersant. Ce dernier en a donné une description très complète. Voir le paragraphe que nous lui avons consacré.

4. Par les adeptes de Home et ceux du physiologisme. Il ne s’agit, suivant eux, que de degré avec le croup, l’inflammation n’étant pas ici assez intense pour produire la pseudo-membrane.

5. D’autres expliquaient la dyspnée par la suppression de la glotte respiratoire très peu développée chez l’enfant. Le rôle du spasme, accepté par quelques-uns, était nié par d’autres qui, comme Bouillaud et Bretonneau, admettaient un gonflement permanent au niveau de la glotte.

BOUILLAUD

laryngite phlegmoneuse des cordes vocales puisse être promptement suivie de phénomènes de suffocation et de mort par asphyxie *. Pour la même raison ne soyons pas surpris, si l’on a décrit sous le nom de croup ou de laryngite pseudo-membraneuse un certain nombre de cas où il n’existait autre chose qu’une laryngite phlegmoneuse avec ou sans inflammation des parties voisines, telles que l’épiglotte, les amygdales, etc.

« Je cônsacrerai un article spécial à ce phlegmon du larynx auquel se rapporte l’affection décrite par certains auteurs sous le nom d’angine œdémateuse. » Bouillaud fait remarquer que l’œdème laryngien pur, non inflammatoire, existe ; mais il en parlera dans d’autres parties de sa nosographie et il termine le programme qu’il s’est tracé par ces mots : « Enfin, je n’oublierai pas, chemin faisant, de dire quelques mots des inflammations des autres élémemts du larynx, puisqu’elles accompagnent assez souvent les trois principales espèces qui viennent d’être établies et j’étudierai même, dans un article séparé, mais très court, l’inflammation de l’épiglotte, cet opercule fibro-cartilagineux annexé à l’ouverture supérieure du larynx 1 2 . »

Laryngites. —■ Bouillaud admet que parfois l’inflammation diphtérique est spécifique ; mais parfois aussi et peut-être plus souvent, son origine serait tout autre et on devrait admettre qu’elle peut être engendrée par une irritation quelconque ayant dépassé certaines limites, comme le soutenaient les adeptes du physiologisme. En effet,-à l’exemple des observateurs parisiens qui ont écrit sur le sujet, Bouillaud ne pouvait guère étudier dans la capitale que le croup sporadique dont les causes paraissent fréquemment bien incertaines et où la filiation de la contagion est souvent impossible à établir. Ainsi que les élèves de Broussais, l’auteur était un partisan convaincu du traitement anti-phlegmasique. Or, admettre ici la spécificité c’était s’enlever ses arguments pathogéniques en faveur d’une thérapeutique anti-inflammatoire, notamment en faveur de la saignée dont Bretonneau avait montré cependant les dangers.

Bouillaud différait ici de la plupart des nosologistes de son temps, gagnés sincèrement aux doctrines si brillamment défendues par Bretonneau, Guersant, Trousseau, etc. Il s’accordait au

1. Ici Bouillaud exagère, comme le montre Guersant, quia insisté sur la bénignité du mal, une terminaison fatale étant très rare.

2. Les anatomo-pathologistes de l’époque s’étaient beaucoup occupés de cefibrocartilage. D’autre part, les cliniciens, par l’inspection directe, en abaissant fortement la langue, avaient parfois observés sur le vivant ses lésions. De là, un intérêt qui a disparu depuis l’emploi du laryngoscope.

72 LES MAÎTRES DE l’ÉCOLE DE PARIS

contraire avec eux, quand il admet qu’une inflammation simple peut aboutir à la destruction d’une partie plus ou moins étendue du larynx, c’est-à-dire à l’ulcération, à la mortification, processus qui étaient regardés comme les caractéristiques du syndrome alors assez vague auquel on donnait le nom de phtisie laryngée.

Parmi les causes les plus habituelles de phlegmasie laryngée « la plus, fréquente, la plus ordinaire, j’ai presque dit la plus naturelle, consiste dans l'impression du froid*, surtout quand elle succède à une notable élévation de la température du corps, augmentation de la température qui va souvent jusqu’à la production de la sueur». Du reste, suivant l’écrivain, pour que ce facteur étiologique agisse, il faut une prédisposition 1 2 . Il note aussi certaines causes accidentelles plus rares, telles que le traumatisme, les corps étrangers, le gaz et les poussières d’une nature irritante, les fièvres exanthématiques. Il se demande si . l’on peut admettre en outre que la syphilis puisse déterminer une laryngite simple, comme l’ont affirmé quelques-uns, « assertion que, dit-il, je ne combattrai pas formellement, mais qui ne me paraît pas encore démontrée par des faits assez nombreux et assez exactement recueillis 3 4 5 ». Le surmenage vocal, souvent invoqué par les nosologistes ne lui paraît pas agir, comme on l’a soutenu, dans les cas aigus. « Un exercice forcé de la voix et de la parole est assez généralement considéré par les auteurs comme une cause de laryngite. Cette cause produit bien rarement, quand elle est seule, une laryngite aiguë de quelque intensité * ; mais elle peut, à la longue, donner lieu à une laryngite à mai’che lente et chronique, ainsi qu’il arrive chez les chanteurs, les déclamateurs. Il y a loin, comme on le sait à merveille, de cette espèce de laryngite à ces laryngites aiguës, soit catarrhales, soit pseudomembraneuses qui peuvent; être la suite d’un refroidissement 3 . »

La spécificité, la contagion, à propos du croup, n’existerait que

1. Ici Bouillaud distingue avec raison la simple congestion par fatigue de l’organe de la véritable phlegmasie de l’appareil vocal.

2. Suivant Broussais, la prédisposition aurait une telle influence qu’elle localiserait non seulement le processus morbide, mais déterminerait encore en grande partie la nature dé celui-ci.

3. C’était l’avis de syphiligraphes éminents. Troja, par exemple, avait ainsi admis une angine syphilitique que rien ne différenciait des phlegmasies simples, sauf l’étiologie. Avec les-travaux de La Martellière et Pillon sur l’érythème syphilitique du pharynx, cette opinion cessa d’avoir cours.

4. Chomel et ses élèves avaient déjà signalé la participation du larynx aux lésions granuleuses du pharynx chez les surmenés de la voix.

5. Déjà quelques auteurs faisaient des affections a frigore des maladies

BOUILLAUD

dans l’imagination trop échauffée de certains, « dont les doctrines ont malheureusement été plus contagieuses que le mal lui-même ».

. Avec de pareilles idées, il n’est pas étonnant que l’écrivain englobe laryngite, croup et phtisie laryngée dans le même syndrome, dont il se borne à indiquer, dans certains cas,lës particularités anatomo-pathologiques et cliniques.

Nous n’insisterons pas sur ce que dit Bouillaud des lésions propres audit syndrome 1 ; nous signalerons simplement l’explication qu’il donne de la fausse membrane. Si, dit-il, celle-ci se produit, c’est qu’elle siège non pas dans les glandes comme la laryngite aiguë ordinaire, mais dans le tissu même de la muqueuse dont la trame fibreuse ressemble singulièrement à celui des glandes desquelles les phlegmasies sont si souvent couenneuses. La fonte des glandes pourrait aboutir aussi, suivant lui, à une perte de substance assez notable. « Dans un cas que j’ai publié en 1825, il existait au côté gauche du larynx une ulcération à fond grisâtre, à bords rouges et relevés, tout à fait semblable à un aphte ou à un chancre. Que si l’inflammation s’est propagée au tissu cellulaire sous-muqueux, on peut trouver une infiltration purulente ou de petits abcès », et à ce sujet, il rappelle en note quelques cas intéressants qu’il emprunte à Cruveilhier. Il cite la laryngite pseudo-membraneuse chronique, d’après Dugès, et rappelle que Royer-Collard et Guersant en niaient l’existence. .

Le tableau symptomatique que Bouillaud trace des diverses laryngites aiguës est très sommaire, l’auteur se bornant à citer brièvement les symptômes principaux soit de la forme commune, soit de la variété pseudo-membraneuse, à propos de laquelle il se contente de s’inspirer des travaux de l’époque, principalement de ceux des partisans de Home.

La description qu’il donne des laryngites chroniques est tout aussi écourtée. Suivant lui, qu’elle se développe d’emblée ou qu’elle succède à la laryngite aiguë, l’affection ne serait caractérisée que par des phénomènes identiques à celle-ci « et qui n’en diffèrent que par un moindre degré d’intensité.. Tels ont une douleur sourde dans la région du larynx, une toux

d’allure spéciale, engendrées par un facteur en quelque sorte spécifique et caractérisées par l’allure rapide et en quelque sorte tumultueuse de leurs accidents morbides (angine herpétique, pneumonie). Parrot développera plus tard ces idées, ainsi que nous l’avons montré dans notre Histoire des maladies du pharynx (voir l’article : angine herpétique).

- 1. 11 reproduit les idées de Cruveilhier principalement.

LES MAÎTRES DE l’ÉCOLE DE PARIS

rauque, l’âpreté, la rudesse, l’enrouement ou même l’extinction de la voix, des crachats muqueux, quelquefois difïluents, purulents ». Les symptômes généraux seraient peu marqués par euxmêmes, à moins qu’il ne s’y joigne de la tuberculose pulmonaire. « Dans les cas de simple laryngite chronique, offrant d’ailleurs tous les caractères assignés à la phtisie laryngée, on n’observerait point habituellement de véritable fièvre hectique, et quand la mort en est la suite, elle surviendrait par un mécanisme bien différent (l’auteur a en vue l’asphyxie) de celui qui a lieu dans la fièvre hectique ou de consomption.

Le diagnostic de l’ulcération, qui serait la lésion caractéristique de la phtisie laryngée, serait difficile, souvent même impossible. Du reste, une fois passée à l’état chronique, contrairement à ce qu’on observe dans la variété aiguë du mal, « la durée de la laryngite chronique ne saurait être exactement calculée ».

Comme traitement, Bouillaud ne recommande guère que les moyens antiphlogistiques, dont il use et dont surtout il abuse singulièrement. Ce que dit l’écrivain sur l’épiglottite se réduit à peu de chose et est tiré principalement de l’histoire de deux malades, dont il rapporte les observations.

Œdème de la glotte. — Bouillaud a fait œuvre vraiment originale, en ce sens qu’il a renversé les idées pathogéniques de Bayle pour y substituer avec raison, au moins dans l’immense majorité des cas, une origine phlegmasique. Analysons d’abord, au point de vue qui nous occupe, le mémoire de l’auteur sur Y angine œdémateuse, paru en 1825 dans les Archives générales de médecine (t. VII, p. 174).

Comme auteurs ayant précédé Bayle, il ne cite qu’Hippocrate et Morgagni, oubliant Bichat. Suivant lui, la monographie de Bayle « serait excellente et à l’abri de reproches, si son auteur au lieu de rapporter la cause des accidents et de. la mort à l’affection du larynx, comme l’avait fait déjà Morgagni, ne l’eût attribué à je ne sais quel état spasmodique du poumon 1 ». Pour bien établir les idées, il commence par citer quelques cas d’angine œdémateuse qu’il avait eu l’occasion d’observer, notamment celle de Plagne Louise, âgée de 34 ans et ayant succombé à l’asphyxie le septième jour du mal, celle de Lemende, couturière, atteinte d’abord d’érysipèle de la face, puis d’angine œdéma-

1; Bayle avait en vue, à ce propos, des cas de tuberculose avancée avec complication ultime d’œdème de la glotte ; c’est seulement dans ces cas exceptionnels qu’il s’est demandé si l’état du poumon n’entrait pas en ligne pour expliquer la dyspnée.'

BOUILLAUD

teuse du larynx. Les symptômes furent ceux de la forme aiguë d’œdème de la glotte, décrits par Bayle. A l’autopsie, on trouva du côté du larynx, principalement vers l’orifice supérieur, des lésions inflammatoires très accusées et l’auteur concluait ainsi : « Personne ne saurait nier la nature inflammatoire de l’angine œdémateuse.

« L’œdème est une des circonstances de la maladie, mais il n’en constitue pas le caractère fondamental. Il est l’effet de l’inflammation qui est l’affection principale. »

Dans son traité de nosographie, revenant sur la question, il est non moins affirmatif. « En examinant avec soin, dit-il, et avec une saine logique les faits particuliers rapportés par Bayle et la description générale qu’il a donnée de la maladie qu’il appelle œdème de la glotte, on ne tarde pas à rester convaincu que, sous ce nom, il a désigné une maladie qui n’était autre qu’une véritable inflammation, soit aiguë, soit chronique du tissu cellulaire du larynx. Telle est aussi l’opinion de Gruveilhier dans son article : laryngite du Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratique (Dictionnaire en 15 ^volumes). Selon lui, la maladie décrite par Bayle sous le nom vicieux d’œdème de la glotte n’est autre chose que la laryngite sous-glottique ».

Les lésions sont exposées à ce propos d’une façon très complète, mais nous croyons inutile d’insister; car Cruveilhier n’avait guère laissé à faire à ses successeurs, à ce point de vue. Non seulement, suivant l’auteur, le liquide serait épais, séro-purulent dès que le mal a dépassé le premier stade, mais encore les lésions nécrotiques des cartilages ne seraient pas rares, comme le prouvé un fait observé par lui, en 1822, etdaos lequel un vaste abcès faisait en quelque sorte tout le tour du cartilage cricoïde. Même localisation périchondrique dans un fait de Cruveilhier et dans un autre publié par Ripault, que Bouillaud croit devoir rapporter après son observation personnelle. Depuis, dit-il, M. Cruveilhier en a rapporté trois nouveaux cas, assez semblables aux précédents et dont il est donné un bref résumé. L’écrivain insiste sur cette particularité que le mal succède assez souvent à une laryngite ordinaire ou à une affection phlegmoneuse de la gorge.

Quant à sadescription clinique, elle ne fait que rappeler celle de Bayle, cet excellent observateur n’ayant négligé pour ainsi dire aucune particularité importante du tableau morbide ; cependant Bouillaud, malgré la bi’ièveté de sa description, a su faire ressortir certains symptômes, tels que la gravité de l’asphyxie, l’absence d’expectoration et de toux croupale. Il ne pense pas que le. toucher digital des replis aryténo-épiglottiques préconisé par Thuillier soit possible à cause de l’anxiété des malades.

Comme Bayle, il admettait une forme aiguë et une forme relativement chronique. Ici encore tout s’expliquerait non pas par l’état spasmodique répété du poumon, mais par le rétrécissement du passage de l’air à travers le larynx.

Ainsi que pour le croup, l’auteur se leurre singulièrement sur les avantages que présenterait la médication anti-phlogistique. Contrairement à Cruveilhier, il pense que le mal peut, ainsi traité, rétrograder même quand il a atteint son summum. Cependant, il ne conteste pas Futilité de la trachéotomie, pourvu qu’on se hâte suffisamment quand l’asphyxie est très grave: mais il rejette délibérément le tubage.