M. Mathieu. — Thèse de Lyon

3. OsLER el Hc Crac ont publié 6 cas de cancer de Testomac au-dessous de 30 ans. Ces cas se distinguent par leur début brusque et leur marche rapide. (New-York médical Joumaly 21 avril 1900.)

27 ans

31 à 39 ans.

1 cas

50 à 59 ans

39 cas

D'après ces chiffres, la plus grande fréquence se rencontrerait entre 50 et 70 ans.

Le sexe.

Pour Brinton, Welch, Haberlin, le cancer de l'estomac serait plus commun chez l'homme; pour Lebert et d'Espine, chez la femme. Ma statistique personnelle compte 66 hommes contre 36 femmes.

u distribauon Au poiut de vue de la distribution géogragéograpuqae. phiq^g^ \\ n'y ^ y\Q^ jg précls. Il scrait rare en

Egypte (Griesingkr), en Perse et en Turquie (Pruner, Rigler, Pollak), fréquent en Normandie et dans les pays à cidre (Grisolle, Arnaudet). Pour Ch. Fiessinger, il se développerait plutôt dans les maisons isolées, le long des cours d'eau ou des bois*.

Llièridité.

L'hérédité est beaucoup moins ordinaire qu'on ne le pense généralement. Ainsi Lebert et Haberlin ne Tout rencontrée que dans 7 et 8 p. 100 des cas. Rosenheim dît que l'hérédité est assez rare pour qu'il n'y ait pas lieu d'en tenir compte dans le diagnostic. Sur 47 cas de cancer où j'ai pu avoir des renseignements précis sur l'hérédité, celle-ci n'était manifeste que 4 fois, soit 8,5 p. 100, ce qui s'accorde bien avec les chiffres précédents.

Les caases diverses.-

Si l'influence des conditions sociales est douteuse, celle de l'arthritisme me semble indéniable. Les écarts de régime, les excès alcooliques, les passions tristes, la mauvaise mastication rentrent dans les éliologies banales. Je ne pense pas que les traumalismes de l'estomac puissent être la cause du cancer, mais il est plausible qu'ils accélèrent sa marche en extériorisant un carcinome jusqu'alors latent. Boas note l'influence familiale, c'est-à-dire le contact permanent avec des cancéreux, 22 fois sur 200 cas.

Rien de net non plus quant au rapport entre le

restoiMo. cancer et l'état dyspeptique antérieur. Dans une bonne

1. Ch. Fiessinger. — Revue de médecine^ t893, et Gaielle médicale de Pari», 5 mai 1892. — L. Noël, Thèse de Paris, 1897.

moitié des cas, surtout chez les vieillards, le cancer n'est pas précédé de troubles gastriques ; mais rien n'est moins rare non plus que de voir devenir cancéreux d'anciens dyspeptiques arrivés à la période de gastrite chronique avec transformation muqueuse. Nous avons discuté dernièrement la greffe du cancer sur l'ulcère simple*; on sait aussi que les polyadénomes qui sont des tumeurs bénignes peuvent dégénérer en cancer.

Sur 2 cas de ma statistique,il y avait coïncidence de phtisie pulmonaire et de cancer de l'estomac.

L'smatomie pathologique. — Le siège. — L'examen macroscopique.

— L'encéphaloïde, le squirrhe, les formes rares. — Les déformations de Testomac. — L'état de la muqueuse. — Les complications anatomiques. — Les perforations. — Les adhérences. — La propagation par la voie lymphatique. — La propagation par la voie sanguine. — Les infections secondaires. — Le cancer secondaire de Testomac.

L'anatomie Le caucer gastriquc n'a pas d'unité anatomo-patho-

pathoiooiqae. logique. Il comprcud une série de tumeurs malignes qui dégénèrent, s'ulcèrent ou cachectisent. Mais, comme l'ont démontré Thierscu, Waldeyer et Lancereaux, toutes ces tumeurs sont d'origine épithéliale et ne diffèrent que par la transformation plus ou moins avancée de leurs cellules et la plus ou moins grande abondance du stroma conjonctif. A cette diversité anatomique relative répond une symptomatologie à peu près commune, de sorte que le diagnostic clinique du type histologique de la tumeur est à peu près impossible.

Le pylore en est le siège le plus habituel (de 35,5 Le siège. ^ ^^^ ^ ^^ ^ ^qq ^^ g^ ^ ^qq^ suivant Ics statistiques

de Hahn, Lebert, Brinton). Puis viennent, par ordre de fréquence, la petite courbure (de 16 p. 100 à 20 p. 100), le cardia (9 à 13 p. 100), la grande courbure (7 p. 100) et enfin la totalité de l'organe (6 à 12 p. 100). D'après Welch, le cancer de la grosse tubérosité n'aurait été rencontré que 19 fois sur 1300 cas. Le cancer franchit souvent le cardia, rarement le pylore. Cependant Carle et Fantino, puis CuNÉo se sont assurés que l'intégrité du duodénum n'est parfois

1» Voyez page 946..

qu'apparente et qu'il existe sauvent dans la spus-muqueuse de cet organe des traînées lymphatiques épithéliales, d'ailleurs limitées, parce que les réseaux lymphatiques sous-muqueux de l'estomac et pu duodénum ne communiquent que par de faibles anastomoses.

L'examen A l'exameu macroscopique, les cancers de Tes-

macroscopique. ^qj^^c sc diviscnt cu cncéphaloïde, squirrhe, colloïde, villeux, hématode, niélanique. Les deux premières variétés sont les plus communes. Le cancer mélanique est exceptionnel.

Le cancer L' c ucéphaloïdc, OU c^nccr mou et végétant, con-

enoéphaioide. ^[[[yj^Q uuc vastc tumcur formant comme une sorte de chou-fleur sessile et végétant dans la cavité stomacale. Son centre s'ulcère assez rapidement et prend l'apparence d'une cavité irrégulière dont les bords sont évasés et saillants, inégaux et ramollis, et dont le fond est chargé de détritus reposant sur une surface tachetée de plaques roses, blanches ou noires. Il est mou à la coupe qui laisse sourdre par la pression du suc cancéreux, se fond insensiblement dans la muqueuse voisine, envahit plus ou moins les tuniques sous-jacentes qui sont détruites au niveau de la tumeur. Il a une marche envahissante; ses métastases sont précoces et fréquentes. Il prédispose aussi à la perforation.

Le squirrhe, ou cancer dur et fibreux, ne forme pas de tumeurs saillantes ; il s'étend par plaques dures siégeant surtout à la région pylorique ou au pylore qu'il circonscrit en un anneau, ou encore il s'élale en nappe sur une des parois de l'estomac ou de l'organe tout entier qu'il rétracte sur lui-même. La muqueuse, d'abord intacte, finit par s'ulcérer à la longue; l'ulcération est plate, irrégulière et ne végète pas. A la coupe, le tissu crie sous le couteau et donne peu de suc à la pression. Dans quelques cas, on trouve les infiltrations indurées du squirrhe à côté des masses molles de l'encéphaloïde. Le squirrhe est le plus fréquent des cancers de l'estomac, et on le rencontrerait, d'après Brinton, dans 75 p. 100 des cas,

Lesfonnes rares Le caucer coUoïdc, qui n'cst qu'une manière de du cancer. dégénérescence des formes précédentes, existe à Télat de tumeur ou d'infiltration. Il donne lieu à de larges ou profondes ulcérations suivant que la forme originelle était le squirrhe ou l'encéphaloïde. A la coupe, on reconnaît les masses gélatineuses et colloïdes qui remplissent les alvéoles conjonctives. Il est assez rare pour que Brinton ne le signale que dans 2 p. 100 des cas.

Le cancer vil I eux a été observé une fois sur 180 cas. Il a l'aspect d'une gerbe de villosilés issues d'un Ironc commun, molles et développées aux dépens de la muqueuse; il tend à se généraliser.

Le cancer hématode comporte un développement considérable des vaisseaux sanguins, des hémorrhagies de la surface ulcérée ou interstitielles et des végétations cancéreuses dans les veines. Il est très rare.

Le cancer mélanique est plus rare encore.

Us déf ormatioiis L'cstomac subit des déformations qui sont en

de restomac. rapport avcc le siège et la nature du cancer. 11 diminue

de volume quand la lésion siège au cardia; il se dilate quand elle

occupe le pylore. Dans le cancer des parois, Torgane est plutôt abaissé

et plus ou moins fixé par des adhérences aux organes voisins.

Létat de la La muqucusc est presque toujours altérée à

maqaense. distancc du néoplasmc. On y rencontre surtout les lésions delà gastrite interstitielle chronique, des ulcérations superficielles et des érosions hémorrhagiques qui laissent après elles un piqueté brun ou brun noirâtre *. Mieux que le néoplasme lui-même, ces lésions expliquent l'anachlorhydrie dont on a voulu faire à tort un signe caractéristique du cancer.

Us oompuoatioiis L'évolutiou du cauccr entraîne une série d'accianatomiqaes. jeuts. Lcs uus, localisés à la tumcur et à l'estomac lui-même, sont l'ulcération du néoplasme, les hémorrhagies par érosion des vaisseaux de la tumeur ou des artères voisines comme l'artère coronaire (Bouveret). Les autres sont les perforations et les adhérences aux organes voisins.

Us perforauons Brinton a trouvé 21 cas de perforation sur et les adhérences. 507 ^^g . ^^ statistique personnelle me donne 2 cas

sur 102 cancers. Elle provoque une péritonite généralisée quand les adhérences protectrices font défaut, une périgastrite suppurée quand celles-ci empêchent l'évacuation du contenu stomacal dans la cavité abdominale. La perforation peut se faire aussi dans le côlon iransverse ou à la peau et aboutir à une fistule (Feulard)*.

Les adhérences simples ou multiples fixent l'estomac à un ou plu-

i. A. Mathieu. — Archives générales de médecine^ 1889. 2. Feulard. — Archives générales de fncrfecmc, 1887.

lOOO LES MALADIES ORGANIQUES DE L'ESTOMAC

sieurs organes voisins, soit, par ordre de fréquence, au l'oie, au pancréas, au côlon Iransverse, à la nie, à la paroi abdominale et à la «lonne verlébrale'. Elles sont quelquefois eavahies par la néoplasie ]ui se transmet directement ainsi aux organes adhérents. Il arrivelussi que les tiraillements exercés sur les organes par la rétraction les adhérences les déplacent et soient l'occasion d'erreurs de diagnostic sur le siège de la tumeur.

upt<ii»B>tion ' Le cancer se propage donc par contiguïté aux par im'î^ organes voisins; mais il peut aussi s'étendre, et cela impiutiquM. chez le même malade, par les voies lymphatique ;t sanguine.

Les recherches de Most' et de Cunéo' ont montré que l'estomac est divisé en trois territoires lymphatiques largement anastomosés, Jont le plus importani aboutit aux ganglions de la petite courbure. Zes derniers sont envahis de très bonne heure. Ils forment autour des kraisseaux, en avant et sur tes côtés de ta colonne vertébrale, des masses qui sont parfois assez volumineuses pour être perceptibles à la palpalion de la région épigastrique'. Puis, par l'intermédiaire des ganglions du médiastin postérieur, ta dégénérescence cancéreuse peut atteindre les ganglions cervicaux et spérialemcnt le rétro-claviculaire gauche (Trois[e:r). La propagation se fait aussi par le canal thoraciquc. Les ganglions delà petite courbure sont envahis dans 9 cas sur 10; les ganglions sous-pyloriques ne le sont que 6 fois et demie sur 10. La fréquence de cet envahissement diminue beaucoup ta valeur de la gastrectomie comme traitement curatif du cancer de l'estomac.

C'est encore par les voies lymphatiques que le cancer gagne la séreuse périlonéale et produit une péritonite chronique cancéreuse généralisée avec ascite ou limitée en des loges qui renferment des épanchemenls séreux ou sanguins. Il s'ensemence aussi sur la séreuse intestinale qui devient le point d'attache d'une colonie épithéliale dont l'extension atteint la tunique musculeuse, puis la muqueuse de l'intestin. De même, à travers le diaphragme, on l'aïu envahir la plèvre et même le péricarde. L'angioleucite pleuro-pulmonaire, caractérisée par un poumon tuméfié, œdéma*