LE TRAITEMENT

La conception de E. Beanier sur le prurigo et certains eczémas. — Aperçu historique aur iee rapports des dyspepsies et des dermatoses. — Une statistique personnelle. — Les dermatoses d'origine gastrique.

ucoiupuan Daiis uoc communicatloD célèbre Taile au Congrès

■or ta'prari^rt de Loodres en 1896 sur les prurigos, E. Besnier révoo««iB« Mitmu. lutioiinait l'aatique conception de ces dermatoses. IL classait, sous le nom de prurigo, toute affection éruptîve dont le prurit constitue le symptôme le premier en date, comme aussi le symptôme évolutif dominant.

A ce sjinptôme premier viennent s'ajouter des éruptions diverses : tantôt la papule du prurigo (le WiLLAN, tantôt les éruptions licbénoîdesoueczématoïdes. Mais cette éruption n'est qu'un accident surajouté et accessoire ; elle est provoquée par le grattage et les eicitatioDs extérieures. Le prurit initial nécessite l'existence préalable d'adultérations sanguines directes ou indirectes. Les prurigos ne seraient que des toxidermies ou des auto-loxidermics temporaires, iDlermitlentes, rémittentes, permanentes. Le principe irritant et géDérateur ùu prurit, qu'il soit produit dans le sang ou ailleurs par

des réactions secondaires provoquées ou autonomes, actionne les foyers sensitifs de l'axe nerveux ou les extrémités périphériques, et crée, avec le prurit ou à sa suite, les troubles de circulation et de nutrition qui représentent la série des lésions franchement parenchymateuses. Le prurit, dans les prurigos, est antérieur et supérieur aux lésions.

A cette haute conception de la pathogénie d'un des groupes les plus importants des dermatoses, il ne manquait que la recherche de l'origine et de la nature de ce principe irritant encore inconnu, ainsi que des médications capables de modifier le prurigo et les éruptions secondaires en coupant court à son étiologie. Cette recherche, je l'ai entreprise avec la collaboration de Lëredde, et elle nous a conduits à faire, d'un grand nombre de dermatoses, le relentissement de troubles dans les fonctions gastriques et en particulier des fermentations. Le trouble gastrique originel étant connu, nous avons pu déterminer le mécanisme de son action cutanée et instituer une thérapeutique d'ensemble qui nous a donné de remarquables résultats *.

AperçuMstoiique La dyspcpsic jouc uu rôlc Considérable dans la palhodlTdj^^^l^et génie d'un grand nombre de dermatoses. Ce rôle a été des dermatoses. gQupçonné depuis longtemps. Sans remonter au delà du dernier siècle, nous voyons Lorry et Stoll affirmer hautement la corrélation entre les maladies cutanées et les affections de l'estomac ^. Plus tard Alibert, Biett, Gibert défendent la même idée et montrent l'importance du régi me dans le traitement des maladies delà peau . Bazin ne croit pas que l'acné et la dyspepsie aient le moindre rapport, mais il est frappé par leur fréquente coïncidence et il en fait des manifestations parallèles de l'arthritisme, introduisant ici un élément pathogénique de la plus haute importance. En 1845, Erichsen ^ analysant 97 cas d'acné, trouve, dans 74 d'entre eux, des désordres gastriques ou intestinaux. Je citerai encore Guibout, Barthélémy, à qui l'on doit un excellent travail sur l'acné gastrique. Gaucher, et enfin mon élève, MiTouR, qui a résumé un grand nombre de travaux antérieurs en leur ajoutant d'importantes observations *.

1. Albert Robin et Lerëdde. — Du rôle des dyspepsies dans la genèse de quelques dermatoses. Palhogénie et indications thérapeutiques, Bulletin de VAcadémie de médecine et Bulletin général de thérapeutique, 1899.

2. Voici comment s'exprime Lorry (Traclatus de morhis cutaneisy Paris, 1777, p. 26 à 51) : f Primarium forsau cum cute consensum obtinet veniriculus. Non enim inauditum est nec rarum immissis intra ventriculum, corpore irritato, illico cutem pustulis aut saltem papulis deturpari atque vitiari, aut saltem pruritus enormis cxperiri, quod non una vice accidisse viderunt medici. b

3. Erichsen. — Observât, on the acnc. Médical Gaietle, n* 7, 1845.

4. E. MiTOUR. — Études sur la nature et le traitement de la dyspepsie accompagnée d'acné, Tliese de Parit, 1896.

Une staustiqiie A 06 considérer que les faits personnellement ob-

penoimeiie. servés, le nombre des dyspeptiques atteints de troubles

fonctionnels de la peau et de diverses dermatoses est considérable. On

peut dire que, sur quatre dyspeptiques, il y en a un qui présente des

accidents cutanés quelconques.

Ainsi j'ai dépouillé, avec Leredde, 423 observations de dyspeptiques adultes, pouvant être classées de la manière suivante :

279 cas d'hypersthénie gastrique; 83 cas d'hyposlhénie ; 47 cas de fermentations pures; 13 cas( non classés.

Chez 129 de ces malades, il existait des troubles fonctionnels ou des lésions de la peau. Et nous n'avons relevé que les affections qui ont été plusieurs fois notées ; car, jusqu'à nouvel ordre, les faits absolument isolés peuvent être dus à de simples coïncidences.

let dwmatoses L'acué a été Constatée chez 30 malades parmi

d^gina lesqucIs 7 avaient des accidents permanents de congestion faciale.

L'eczéma sous toutes ses formes a été noté 29 fois. Dans plusieurs ^) l'eczéma affectait le type séborrhéique.

L'hyperhidrose figure pour le chiffre de 28. Le 'plus souvent elle est généralisée. Dans les autres cas, elle était limitée aux mains, aux pieds ou au cuir chevelu.

La furonculose récidivante existait 8 fois.

L'urticaire à répétition, 7 fois.

Le prurigo persistant sans eczématisation existe 9 fois dans la statistique.

La séborrhée squameuse du cuir chevelu, l'alopécie progressive séborrhéique, l'herpès récidivant ont été notés 5 fois.

Enfin la dermatite exfoliatrice ou scarlatiniforme s'est montrée dans 3 observations.

La fréquence de l'acné, de la furonculose, de l'urticaire chez les dyspeptiques est un fait déjà démontré sur lequel il est inutile d'insister. Mais l'eczéma dyspeptique n'a pas été mis suffisamment en relief. L'importance causale de la dyspepsie s'est noyée au milieu d'une étiologie déjà bien chargée. Je parlerai tout à l'heure du rôle des troubles gastriques dans la pathogénie du prurigo qui parait être, comme le pense E. Besnier, l'antécédent nécessaire de

rxêiÊ^ éuas nombre de cas, par ses lésions, par l'œdème culané lité ou ^Rb qu'il engendre, par le prurit qui l'accompagne et «ssite le grattage, «afin par les troubles de sécrétion cutanée dont peut soupçonner l'existence associée.

L'hyperhidrose sous toutes ses fonnes est, à ce que prouve re statistique, un accident assez commun des dyspepsies, ainsi que léborrhée du cuir chevelu. Sous cette dernière dénomination, is comprenons la séborrhée squameuse et non ïa séborrhée isse de Sabouraud. L'existence de cette dernière afTectioo n'apas

recherchée chez nos malades. Il est probable, cependant, qu'un tain nombre des cas que nous avons qualifiés d'hyperhidrose doîit lui être rattachés. On saitque beaucoup d'acnéiques sont atteints séborrhée gKasse ; celle-ci apparaît d'après ces considérations et -ce qu'elle est habituellement le substratum de la séborrhée squause, relativement fréquente chez le dyspeptique.

Sans doute, comme l'a montré Sabouraud, la séborrhée grasse

d'origine parasitaire. Mais, si les lésions de la glande sébacée et rophie du follicule pileux sont la .<iuite de la végétation bacillaire is l'ulricule pilo-sébacé, cette végétation n'est possible qu'à la idition d'altérations chimiques du sol cutané. Ce sont ces altéraas que les états dyspeptiques nous paraissent déterminer dans lains cas. On peut supposer l'existence de modifications des sécré- QS graisseuses; au moins est-ce de ce côté qu'il faudrait diriger i recherches qui éclaireraient complètement la pathogénie de la borrhée grasse.

9 troubles digestif^ et le ohimisme stomacal dans les prurigos, l'eczéma, le lichen, l'acné, etc. — Ltcs discussions sur la pathogénie des prurigos. — L.e prurigo révélateur de la dyspepsie latente.

j^ L'examen que nous venons de faire de nos observa-

Dbiai diBMUia ijoDs 3 dcs alluies de statistique purement arithmétique rto°m»o»i'° qui était de mise autrefois, alors que l'on ne disposait m pnirtBiimii. p^^ jg moyens plus précis d'investigation. Aujourlui, une simple statistique ne suffit plus, et les objections dont ! est passible lui ôtent une partie de sa valeur; tout an plus, la tistique la plus rigoureuse peut-elle servir d'indication directrice ir d'ultérieures recherches. Aussi ai-je entrepris, avec Lereddb,

d'éludier systématiquement, chez des individus atteints de telle ou telle affection cutanée, Tétat clinique du tube digestif, puis le chimisroe stomacal, et cela même quand les malades n'accusaient aucun symptôme que l'on pût rapporter à une gastropalhie.

Le résultat le plus net de celte étude est que, dans certaines affections cutanées, il existe des altérations constantes du chimisrae stomacal. Parmi les affections que nous avons étudiées, citons le prurigo, Tacné et le lichen circonscrit.

C'est le prurigo qui a été l'objet principal de nos recherches, et nous avons analysé, avec l'aide de Bournigault, le contenu de l'estomac, après repas d'épreuve, chez 30 prurigineux recueillis à la consultation de l'hôpital Saint-Louis.

Sous ce vocable de prurigo, nous classons les faits :

1" De prurigo de Hebra ;

2' De prurigo diathésique de E. Besnier ;

3" De prurigo bénin de l'enfant et de l'adulte ;

4' De lichen simplex aigu ;

5* D'eczéma chez des malades présentant du prurit cutané persistant entre les attaques eczématiques et des séro-papules associées à Feczéma.

Chez plusieurs de ces malades, il n'existait aucun trouble dyspeptique, pas même de constipation. Mais il est relativement rare de rencontrer des prurigineux qui n'aient aucun symptôme gastrique ou intestinal; c'est cette dernière catégorie de malades que nous avons recherchés et examinés.

Ces 30 prurigineux, même ceux qui n'accu-

La constance .

dea fermentations saicut aucuu trouble fouctionuel, avaient tous "*'*'*'^*"' des altérations du chimisme stomacal. Les uns étaient hypersthéniques, les autres hyposthéniques ; le plus grand nombre n'avait que des modifications très minimes de la chlorhydrie physiologique. Mais ce qui existait chez tous, sans exception, c'étaient des fermentations gastriques.

L'acide lactique est à peu près constant; il dépasse 1 gramme par litre et atteint jusqu'à ^^%HS. Je sais bien qu'on peut considérer Tacide lactique comme un élément normal du liquide extrait de l'estomac une heure après le repas d'épreuve, mais on ne l'y rencontre qu'à doses faibles et il n'y atteint jamais les chiffres précédents. L'acide butyrique existait chez vingt-huit de nos malades. Or cet acide ne se rencontre jamais ou presque jamais dans les digestions physiologiques. Et, sur cent dyspeptiques hypersthéniques pris au hasard, l'acide butyrique n'a été noté que trente et une fois.

Cliniquemeot, je dois dire que presque tous ceux de nos malades qui accusaient des troubles digestifs offraient Tensemble symptomatique des dyspepsies par fermentation. Et c'est peut-être cette particularité qui faitque la dyspepsie des prurigineux estsi souvent latente. En effet, les dyspepsies de fermentatton ne s'expriment symplomatiquement que si les acides organiques formés atteignent un certain taux, ou si la sensibilité gastrique est exagérée; les dyspepsies hyperslhéniques sont très rarement latentes et il est rare qu'elles échappent à l'attention des malades ou du médecin.

Ces recherches éclairent vivement la pathogénie des

Les dlsoiusioiis

SOT la patbogénie prurigos, sur laquelle on a tant discuté. Hebra disait des prurigos. ^^^ j^ prurigo s'obscrvc choz les individus pauvres et mal nourris dès l'enfance. Kaposi insiste sur l'influence d'une mauvaise hygiène, de la misère, de l'hérédité tuberculeuse. J.-F. Payne rattache le prurigo à l'excitabilité du système nerveux sensitif. En France, Brocq le considère comme un métissage de lymphatisme, d'arthritismc et de nervosisme. Feulard, qui remarque les troubles gastriques et les fautes de régime à l'origine du prurigo de Tenfant, signale l'influence du neuro-arthritisme héréditaire. Gomby explique l'urticaire des jeunes enfants, début habituel du prurigo de Hebra, par des troubles dus à une alimentation défectueuse. Mais c'est E. Besnier qui a cliniquement deviné la nature vraie du prurigo de Hebra et du principe diathésique en général, en en faisant une

">xiderraie et en déclarant que les causes de cette toxidermie sont les tt^.^mentations gastriques ou l'insuffisance de la dépuration urinaire.

Le prurigo Leredde et moi foumissoDS la preuve de la pre-

râvMateiir

la dyspepsie mièrc propositiou de E. Besnier en démontrant la conlatente. staucc dcs fermentations gastriques chez les prurigineux, au point que la constatation d'un prurigo permet d'affirmer l'existence d'une dyspepsie latente.

Lechimisme Daus Ic Hcheu circouscrit de Brocq, dans le

dans^uTïchens, lî^hcn simplcx aigu, et surtout dans les eczémas

lesecsémas. récidivants ti*ès prurigineux, sans papules visibles

de prurigo, nous avons constaté les mêmes altérations

du chimisme stomacal que dans le prurigo.

Pour l'acné, l'urticaire, la furonculose, certaines alopécies et quelques hyperhidroses, nos recherches ne laissent aucun doute sur leur fréquente origine gastrique. Ainsi, en réunissant les observations de Barthélémy, d'Erichsen et de Mitour, on arrive à

de

un total de 279 acnéiqiies, parmi lesquels il y avait 230 dyspeptiques. En thèse générale, nos acnéiques présentaient de Tinsuffisance gastrique avec hypochlorhydrie et fermentations lactique et butyrique secondaires.

l'origine gastrique Si, chcz Tadulte, la relation de l'eczéma et des

vrJ^^malV troublcs dyspcptiqucs est commune, elle est certaine-

4es enfanta, ment de règle chez renfanl. En particulier, l'origine

gastro-intestinale de l'eczéma vésiculeux vulgaire nous parait

indéniable.

Cette forme d'eczéma est celle qui s'observe d'une manière commune pendant la période d'allaitement et à la suite du sevrage. Elle se rencontre chez les enfants nourris au biberon ou au sein; mais, dans les deux cas, on relève des fautes d'alimentation; celle-ci est mal réglée, souvent trop abondante. Parfois le lait de la nourrice est trop gras. Les enfants du premier âge atteints d'eczéma présentent, dans l'immense majorité des cas, des symptômes qui traduisent l'existence de fermentations gastro-intestinales. Ils vomissent après la tétée, ils sont constipés ; le ventre est gros, plus développé que le reste du corps. Chez les enfants sevrés, on relève de même la constipation et l'hypertrophie abdominale. On ne peut arriver à la guérison de l'eczéma qu'en instituant une hygiène alimentaire des plus strictes; mais, celle-ci établie, l'eczéma disparaît plus ou moins lentement.

Tous ces eczémas s'accompagnent de prurit; souvent il est excessif; les parents doivent attacher les mains de l'enfant pour Tempêcher de se gratter. Et déjà ce prurit excessif fait soupçonner une relation avec le pruiigo ; d'autres faits la confirment, et l'étiologie que nous avons indiquée la démontre.

On sait que dans le prurigo de IIebra, seul admis par l'École viennoise, l'eczémalisalion est de règle; elle évolue pai'allèlement au prurit et disparaît avec lui. Les i*echerches récentes ont démontré que le cadre du prurigo établi par IIebra devait être considéiablement «tendu et comprendre une séi^e de prurigos bénins, de strophulus, diverses formes de lichens. Ces prurigos bénins sont, à notre sens, associés régulièrement à l'eczéma de l'enfant, comme Teczématisation chronique l'est au prurigo grave, au prurigo de IIebra.

Souvent, chez les petits eczémateux, on trouve des papules de prurigo, des saillies urticariennes en dehors des régions eczématisées. Il est fréquent de voir des enfants se frotter à distance de ■celles-ci. Il est extrêmement vraisemblable que les placardsd'eczéma

11 iO

7^2 l.liS flKTENTlSSEMENTS DES MALAIIIES DE L'ESTOMAC

eux-m£mes se sont développés au niveau de foyers prurigineux el, du reste, les lésions initiales de l'eczémn aigu sont souvent, en réalité, des lésions de prurigo.

léducuaw Au point de vue pratique, les déductions k tirer "*'"'■ de ces faits sont les mêmes que chez l'adulte. Chez it, comme chez l'adulte, des fermentations gastriques enent, par des intermédiaires que nous rechercherons tout à ■e, des lésions cutanées, des lésions de prurigo et le prurit, sions de prurigo peuvent manquer, le prurit existe seul. Seconnenl, des réactions eczémaltques se développent dans de nomcas, et elles absorbent toute l'attention du médecin qui méit leur pathogénie réelle et, par suite, la manière de les guérir es prévenir.

utes ces affections reconnaissent donc une pathogénie idenavec cette différence que des infections parasitaires de la peau iennent pour modifier les caractères analomo-cliniques de la

rcaniame des dermatoses d'origine gastrique. — Les troubles 1 échanges chez les prurigineux eczémateux, dans l'hyperhiise et la dermatite exfoliatrlce. — Les altérations du milieu iguin. -■ Les troubles du système nerveux. — L'élimination 1 acides de fermentation par la peau. — Le résumé patholique.

tomiimc II importe maintenant de rechercher comment

î,™ne "' li-'s troubles de fermentation inlra-slomacale agissent Mv». j;„r la peau p(,„r p,.ovoquer les dermatoses dont il vient question.

i question est fort complexe, étant donné le nombre des mécas que l'on peut invoquer, et surtout parce qu'il est fort piaule penser que plusieurs d'entre eux se combinent dans des prons qu'il est difficile de lixer.

I principe, les inlermédiaircs qui lient la dermatose aux fermenî gastriques ne peuvent être qu'un trouble des échanges. Itération particulière, morphologique ou chimique, ilieu sanguin, un trouble du système nerveux, ou ! une irritation directe de la peau par l'élimination des

produits de la fermentation. Nous allons essayer de rechercher quels sont ceux de ces mécanismes dont Texisfence et l'association sont le plus plausibles.

Las troubles Examinous d'abord [es échanp;es généraux et

dans les écbuiges. essayous d'en lirer quelques indications. Pour cela, nous avons étudié 12 malades prurigineux et eczémateux.

La quantité de l'urine ne nous offre rien à noter. Elle varie de 800 à 1850 centimètres cubes '.

L'élimination journalière des matériaux solides, organiques et inorganiques, subit aussi de grandes variations quand on considère les chiffres bruis du tableau ci-dessous :

TiBLKAu XLVill. — Les matériaux solides^ organiques et inorganiques^ de Vurine chez douze prurigineux eczémateux.

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SOUIiF.8