Stadelmann. — Zeitschrifl fur Biologie, t. VH

9. Hoffmann. — Ueber das Schicksul einigcr Fermente im Organismus, Pflûger^i Archiv.. t. XLI, 1887.

Mya et Belfanti', Patella*, Vasilewsky^ J. Troller*, ont confirmé et complcïé le travail de Bruche. Ce n'est pas seulement la pepsine qu'on a trouvée dans Turine, mais aussi la trypsine, la ptyaline et le ferment lab (Helwes% J. Bendersky*).

J'ai repris l'étude de cette question avec mon élève et ami Derôme^ en 1895, et nous sommes arrivés à un certain nombre de résultats que je vais vous exposer rapidement et qui m'ont fourni, pour l'emploi de la pepsine dans le traitement des dyspepsies, de nouvelles et précises indications*.

La papsuiiirto H cxiste uue pcpsinuric normale, puisque chez

normale. Tindividu sain, faisant 3 repas par jour, on trouve de la pepsine dans l'urine. Mais la quantité de celle-ci est intimement liée aux heures et à l'abondance de l'alimentation. Elle présente 3 maxima et 3 minima. Les 3 maxima se rencontrent dans les urines du réveil, d'avant le déjeuner, d'avant le diner. Les 3 minima s'observent d'une à deux heures après le petit déjeuner et de deux à trois heures après les autres repas. Par conséquent, l'organisme fabriquerait d'une manière continue, soit de la pepsine, soit une matière pepsinogène et, aux heures où cette matière n'est pas utilisée par la digestion gastrique, elle s'élimine par l'urme, constituant ainsi la pepsinurie normale. Dès qu'on mange, l'estemac utilise ce produit et on cesse de le perdre par l'urine*

1. Mta et Bblpanti. — Sulla preseaza di alcuni fermenti digestivi nelle orina umana normale et patologica, Archiv. per la Scien*a med,, l. X, 1886.

2. PATBLLà. — Dei fermcnli digestivi nelle orina, Ann. univ. di med. e chirurg.,

3. Vasilewski. — Sur la présence de la pepsine et de la trypsine dans Turine, Wratch, t. VIII, 1887.

4. J. Troller. — Zur Pepsinfrage bei Achylia gastrica, Archiv pÀr Verdauungskrank' heilen, t. V, fasc. 2, p. 158, 1899.

5. Helwbs. — Ueber LabfermenCim menschlichen Ham, Virchow*s Archiv, ^ t. XLIII,

6. J. Benderskt, qui a consacré une importante étude à celte question, déclare que ces ferments d'excrétion sont altérés et différents des ferments digestifs. Aussi lesnomme-l-il uropepsine, urotrypsine et uroptyaline. Pour lui, l'absence des uroferments et leurs oscillations n'auraient aucune valeur diagnostique ; Turoptyaline, en particulier, ne manquerait jamais. Les uroferments seraient des produits usés; sous l'action de i'uroptyaline l'amidon disparaît, il est vrai, mais il ne se formerait pas de sucre. Il n'y aurait aucune relation entre la digestion stomacale et les variations de Turopepsine. La sueur humaine renferme des lerments qui se rapprochent de l'uropepsinc et de l'uroptyaline ; ils sont, eux aussi, altérés et doiTent être dénommés hidropepsine et hidroptyaline; l'hidrolrypsine n*a pas été rencontrée. (Ueber die Atuscheiduiig der Verdauungsfermenle aus dem Organinmus bei gesunden und kranken Menschens, Virchow's Archiv, p. 554-597, t. CXXI, 1890.)

7. ALBERT Robin. — Pepsinurie normale et pepsinurie pathologique, Société médicale des hôpitaux de Paris y 189a.

8. ^1. Derôme. — Contribution à l'étude du passage dans Turine de quelques ferments digestifs, Thèse de Paris, 1896.

il8 LES DYSPEPSIES

A cette pepsinurie normale, nos recherches nous JJJJSKÏÏÎîîi* permettront d'opposer plusieurs types pathologiques.

Le premier type en est fourni par certains cas d'hypersthénie gastrique paroxystique dans lesquels rélimination urinaire de la pepsine diminue ou même est suspendue. A aucun moment de la journée, on ne trouve de pepsinurie. Comme, dans ces cas, Texamen du chimisme stomacal démontre que la peptonisation est très imparfaite, on est en droit de supposer qu'il existe alors un retard ou un arrêt dans la sécrétion de la pepsine. Et, cliniquemenl, c'est surtout dans ces cas- là que Tadministration de la pepsine médicamenteuse a donné de bons effets.

Je vous signale, en passant, que chez les malades dont nous parlons l'HCl était sécrété par l'estomac en quantité considérable, ce qui ne s'accorde guère avec l'idée classique du parallélisme de sécrétion de l'HCl et de la pepsine.

Le deuxième type se rencontre chez les hypersthéniques aigus ou permanents qui présentent une pepsinurie continue, aussi bien avant qu'après leurs repas. Ces malades qui perdent constamment leur pepsine doivent présenter des troubles digestifs correspondants et, de fait, la peptonisation est toujours très défectueuse chez eux.

Si l'on administrée ces malades (>",50 de pepsine pendant leur repas, on observe, suivant les cas, deux modalités.

Dans la première, il y a ralentissement passager dans l'élimination du ferment, ce qui prouverait que la pepsine stomacale aussi bien que la pepsine médicamenteuse sont mieux utilisées pendant, au moins, la première partie de la digestion.

Dans la seconde, l'élimination urinaire de la pepsine semble, au contraire, précipitée. Donc, si l'emploi médicamenteux de la pepsine s'impose dans la première modalité, il est, sinon nuisible, du moins inutile dans la seconde.

Le troisième type s'observe, en général, dans les dyspepsies Iiyposthéniques ou par insuffisance. Dans ces cas, l'élimination urinaire de la pepsine s'effectue par un mode qui offre de grandes analogies avec ce qui se passe dans l'état normal. Alors l'emploi de la pepsine médicamenteuse ne paraît pas avoir d'action sur l'élimination urinaire de ce ferment, ce qui semblerait signifier qu'elle est utilisée.

Les tadicauons A l'aidc de CCS documcnts, nous pouvons fixer de la pepsine, maintenant les indications précises de la pepsine que je vous résume dans les propositions suivantes.

LES FERMENTS DIGESTIFS i(9

La pepsine est indiquée :

i* Dans les dyspepsies infantiles.

2* Dans les dyspepsies hypersthéniques avec hyperchlorhydrie quand la quantité d'HCI n'est pas en rapport avec la quantité de pepsine sécrétée dans l'estomac et inhibe l'action de celle-ci, ce que permet de reconnaître l'épreuve de la digestion artificielle *.

3* Dans les mêmes formes de dyspepsies hyperslhéniques qui présentent une pepsinuriecontinue, à la condition qu'uoe expérience faite après l'administration de le pepsine médicamenteuse prouve que la pepsinurie n'augmente pas pendant la période digeslive.

it* Dans les dyspepsies hyposthéniques, à la condition que la pepsine médicamenteuse ne passe pas dans l'urine pendant la période digestive.

5' Dans le catarrhe chronique de l'estomac et dans les cas où l'examen du chimisme slomacal démontre l'absence ou rinsufTisance de la pepsine.

Certes ces indications paraîtront un peu difficiles à poser aux amateurs de clinique rapide. Pour ceux-là, ils n'ont qu'à donner la pepsine aux dyspeptiques en général et à la supprimer si elle ne pix>duit rien ou si elle agit mal. Mais il était intéressant pour les praticiens moins pressés oumieux aidés d'avoir un procédé certain de savoir si leurs dyspeptiques sont oui ou non justiciables de l'indication pepsinique.

Les modes d'administration de la pepsine. — Les pepsinogènes «t les anlipepsinogèoes. — Le choix de la pepsine et ses modes d*emploi. — Les incompatibilités.

Comment devons-nous donner la pepsine ? Il y a bien des années déjà est apparue dans la science la notion des pepsinogènes (L. Corvisart, Schiff, Herzen). Il y aurait des aliments et des médicaments jouissant de la propriété de favoriser la formation de la pepsine. Bien des théories ont été émises à leur sujet. N'y insistons pas; car ce qui importe, c'est de savoir que les pepsinogènes existent, et les expériences d'IlERZEN sur un individu atteint de fistule gastrique ne permettent pas d'en douter.

Il est, à coup sûr, préférable d'employer les pepsinogènes que

1. Cette indication do la pepsine est la seule que reconnaisse Boas (Diagnoslili und Thérapie der Btageîih'ankheilen, p. 254-255, 1891); encore est-elle pour lui d'une exlrôme nreté.

d'introduire directement de la pepsine dans Testomac. Parmi ceux dont Taction est le mieux démontrée, je citerai le boiiillony pepsinegène excellent, qui sous Tinfluence des fausses idées régnantes traverse une période de déconsidération contre laquelle je ne cesse de protester : car non seulement le bouillon est un pepsinogène, mais c^est aussi un peptogène. Dastre^ a montré récemment que certaines solutions salines étaient capables de diriger la fibrine, et les sels auxquels Dastre reconnaît le plus d'activité se retrouvent précisément dans le bouillon. Herzen conseille de faire prendre une tasse de bouillon une demi-heure avant les repas '.

Les petits pois, les os, la gélatine, les dextrines du pain grillé, les fromages secs sont également de bons pepsinogènes. La dextrine est pepsinogëne, même quand elle est donnée en lavements.

iM D'autre part, il y a des aliments et des médicaments

«st)p«p8inogènM. q^j ^^^ ^^ ^^j^ antipepsinogèuc indubitable : tels les amylacés, le pain non grillé, les glucoses, les préparations gommeuses, 'e café en solution concentrée, etc.

u choix Quelle pepsine convient-il d'employer? Toutes les

d« la pepsine, pepsines du commerce peuvent servir à condition qu'elles soieni fraîchement préparées. En outre, il est important que le titre exact de la pepsine soit bien établi. Il existe dans le commerce une quantité de pepsines très variables au point de vue de leur puissance comme aussi de leur apparence. Les formes les plus communes sont : la pepsine extractive^ sorte de confiture jaune très sûluble; la pepsine en paillettes qui n'est autre que la précédente desséchée à l'étuve et à basse température; enfin la pepsine amylacée obtenue en traitant la pepsine extractive de manière à en faire une poudre qu'on mélange avec de l'amidon. Toutes ces pepsines ont des titres variant de 20 à 100, ce qui veut dire que 1 de pepsine mise en contact avec de la fibrine dans une quantité suffisanle d'eau acidulée au millième par l'acide chorhydrique et maintenue à l'étuve à 38-39* pendant 12 heures est capable de transformer complètement en peplones 20 à 100 de fibrine.

Dans la pratique, le titre acceptable de la pepsine est au moins de 50, et la dose formulée doit être proportionnelle à la quantité d'alinioots ingérés. Les doses indiquées par les formulaires sont toujours

1. Dastre. — Digestion des albumÎDOîdes frais dans les solulions salines sans addition d'aucun liquide digestif, Comptes rendus de la Soctété de biologie, 1894.

1. llKRZEN. — Revue médicale de la Suisse romande, t. IV, p. 111, février 1884.

LES FERMENTS DIGESTIFS lii

trop faibles. Le médecin doit indiquer dans saprescriplinti le rilre rie la pepsine à délivrer par le pharmacien.

Pour la prescription du médecin, la variété de pepsine doit correspondre à la forme pharmaceutique employée. C'est ainsi que la pepsine extraclive sera réservée pour les préparations liquides; la pepsine en paillelles servira pour les cachets; quant ii la iiepsine amylacée, c'est une préparation surannée qui devrait êli e ixinnie de la pratique, car elle prêle à de nombreuses falsifications.

umode ^ pcpsinc scra prescrite sous la forme de sirop,

d'administration d'clixir, dc vin, dc cachcts. Dans les dyspejïsies

*•* .•• hypersthéuiques, l'emploi des préparaiion=î airoo-

liques estcontre-indiquc; de même pour les dyspepsies, de 411^ h[uti

nature qu'elles soient, qui se compliquent de fermentations acuti^iues.

11 faut être tiès léservé sur l'emploi du sucre chez les dysp^piifinea qui fabriquent de l'acide lactique. Par suite, le sirop sera i éserve aux dyspepsies hypersthéuiques sans fermentations lactiques; le vin et les élixirs, aux dyspepsies par insuffisance sans fermentations îtecliques; les cachetSy aux dyspepsies de toute forme avec fei*menta lions lactiques ou acétiques et aux dyspepsies hypersthéniques.

En cachetSy il faut employer une dose sulTisanle de pep.<iar% soit de i à 3 grammes, et lui associer la maltine ou diastase, à la da^e de 0»%10 à G"', 15. — Le cachet sera donné au milieu du repa>.

On se trouvera bien d'associer la pancréatine à la pe[ksiae et â la diastase. La dose est de O^jib à 0^',30. Mais il faut se souvenir que la puucréatine est tuée par son séjour en milieu acide. 11 est dtmv necessaii*e de ne pas la donner en cachets, mais bien sous forme i\it pilules kcratinisées. Une fois arrivée dans l'intestin, en milien alcalin, la kéiatine se dissout et libère la pancréatine. On adminish ^ celte-ci à la fm des repas.

Le sirop de pepsine se pi'épai'e en dissolvant à froid 6 i^ramnies de pepsine dans 20 grammes d'eau; après deux heures de repos^ on filtic. Le filtrat est mélangé avec 70 grammes de sirop de cerises; on agite et Ion ajoute IV gouttes d'IICI. La dose est de deux a troi^s cuillerées à soupe au milieu des repas.

Pour préparer Vélixir de pepsine, on dissout 6 grammes de pepsine dans 24 grammes d'eau distillée. On ajoute à la dissolution 30 grammes de sucre et Ton chauffe à 32* pour le dissoudre. Puis, avec précaution, on introduit dans le mélange 34 grammes de vin de Lunel et, goutte à goutte, ensuite 12 grammes d'alcool u :^:\\ Qwimd la préparation est terminée, ou la complète avec IV gouttes d IICI, -^ La dose est d'une à deux cuillerées à soupe au milieu des repas*

in LES DYSPEPSIES

A propos des élixirs de pepsine, il n'est pas inutile de dire quelques mots des eiïels de Talcool sur Iç ferment; car on a accusé les élixirs d'être des préparations inactives, en raison de l'inhibition qu'exercerait l'alcool sur celui-ci. Bardet a combattu cette erreur^ et démontré que, pour tuer la pepsine, il fallait la mettre dans l'alcool lort. Il est donc exagéré de prétendre que les élixirs de pepsine ne doivent pas être employés. Quand ils sont bien préparés, ils représentent, au contraire, une excellente forme pharmaceutique à conseiller dans les cas de dyspepsie hyposthénique.

^ On a associé à la pepsine un grand nombre de

iBoompauiimtéi substances. Burin du Buisson et Pétrequin lui ont uni

(!• la pepsine, j^ laciote de souds; Réveil a donné la formule de

pilules^ pepsino'ferrugineusesy etc. Tous ces mélanges sont mauvais;

ils enlèvent au médicament une partie de son activité.

Il est un grand nombre de médicaments que Ton ne peut donner en même temps que la pepsine, car ils lui sont de véritables antagonistes. Citons la créosote^ le chloral, le sublimé corrosif, le tannin^ Yacide gallique, les sels de fer soluhlesy Valropine, le phénol^ les carbonates de ohatuc, de magnésie^ de soude, les bromures et les oduresy le quinquina et ses extraits, le ratanhia, etc. Si Ton doit recourir à Tun de ces médicaments, il faudra le donner loin des repas. Et dans tous les cas, sauf en ce qui concerne les alcalins, les bromures et certaines préparations de quinquina, on évitera de donner ces médicaments quand on soupçonnera une insufQsance peptique.

Je crois vous avoir démontré que la pepsine reconnaît des indications formelles et qu'entre l'enthousiasme exagéré de L. Corvisart et le mépris actuel, non moins exagéré, il y avait place pour l'opinion mixte que je viens de vous exposer.

ijes succédanés de la pepsine. — La papaîne et le sac de figuier. Les ferments des amylacés. — Les extraits de malt et la takadiastase.

Les cucoAdanéi Ou a employé aussi comme succédanés de la

de la pepsine, pepsine Tinfusion de certaines plantes décrites par

Darwin sous le nom de plantes carnivores, telles que les drosera^ la

dionœa muscipula, ier népenihèSy les sarraceniay etc. Yan Tiegusm