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à savoir: les narcotiques, les antispasmodiques et les absorbants ilnns la forme douloureuse; les stimulants dans la forme atoniqite; les émoUientsetlesantiphlogistiquesdanslaforme inflammatoire, etc. Mais la superposition sur le même sujet de ces éléments ^oi^ disant caractéristiques de chacune de ces formes de dyspepsie, et cela sans qu'on pût trouver une dominante clinique, conduisait fataletneot à une thérapeutique symptomatique qui ne pouvait avoir qu'une valeur d'attente.

Puis, comme je vous l'ai dit dans la précédente Leçon, la clai^âiOcation chimique enhyperchlorhydrieethypo ou anachlorhydrie, ou en hyperpepsie et hypopepsie, conduit à une thérapeutif)ue chimique trop inutile ou trop dangereuse pour conserver longtemps la faveur des praticiens, car ses apparences de rigueur s'elfacaut bientôt devant les cas nombreux où le chimisme est variable ou irn^^ulier. Que fera le médecin dans ces cas, et comment maniera-t-il les deux armes que la notion du chimisme stomacal meta sa disposition^ àsavoirles alcalins et l'acidechlorhydrique?

Quant aux classifications anatomiques, quelle thérapeutique rationnelle peuvent-elles bien inspirer et quelle est la portée de lelle que préconisent leurs promoteurs? Une seule thérapeutique avait un caractère rationnel, c'est celle qui était fondée sur la dilatation de reslomac. Malheureusement, la conception delà dilatation n*étant plus maintenant qu'une valeur historique, puisque cette afTection est Tune des plus rares dont l'estomac puisse être atteint, son traitement tombe dans le vide.

j^^^^ Puisque nous considérons les dyspepsies comme

d^BBe dassificatton dos troublcs dc la fouctiou, prenons uniquement pour thérapMitiqne. g^jj^ j^g modifications que subit cette fonction, en mettant sur un plan accessoire le chimisme stomacal dont nous sommes loin de repousser les enseignements, mais qui n'intemendraplus qu'a titre consultatif, pour ainsi dire. En nous plaçant sur ce terrain, r^t en rappelant que la physiologie de l'estomac ne saurait pas plus être dissociée que son anatomie, on arrive tout de suite à une classification rationnelle qui sous-entend aussitôt l'indication thérapeutique correspondante.

En effet, comment une fonction peut-elle être troublée? De trois façons principales qui sont : l'exagération, l'insuffisance, la perversion. De là un groupement logique des dyspepsies qui ne préjuge rien au point de vue de la clinique et qui a le grand avantage de fournir tout de suite une base plus solide au traitement.

Rattachons à chacun de ces états de trouble fonctionnel de

restomac une Tonne clinique correspondante» el nouâ aoroBS titHS glands groupes de dyspepsies, qui sont :

1*" Les dyspepsies par exaspération de la fonction ou dyspepsies bypersthéniques.

^ Les dyspepsies par insuffisance de la fonction ou dyspepsies hyposthéniques.

3* Les dyspepsies par perYersioafonelionnelle oufermeatations gastriques.

Chacune de ces formes porte sur Torgane tout entier ou prédomine surun de ses éléments : sécréteur, nerveux, moteur; mais cette prédominance ne dure qu*un tempset Testomac tout entier estentrainéi)i^t6l dans le sens de la déviation originelle. La gastrite chronique» avec ses diverses formes, est Tultime aboutissant de ces dyspepsies ; mais, du début du trouble fonctionnel à la fin de la lésion, il existe une série d^états intermédiaires difiictles à préciser et i isoler, tandis que les états initiaux et terminaux reconnaissent, au contraire, des w^ parences cliniques presque toujours semblables à elles-mêmes el qui permettent d'en îaire la description.

Las objéotioDB Q^nt aux termes d'hypersthénie et d'hyposthénie, antonM ils out étércritiqués, trèssévèremenWOn leur a repro-

hypersthénie. ^j^^ d'introdukc dcs expressions nouvelles dans un groupe morbide déjà luxueusement dénommé, d'englober sous une même formule des états différents comme la dyspepsie hyperchlo^ rhydrique simple, les hypersécrétions intermittente et continue, la gastroxynsis, etc. Legendre s'écrie^: < Oh I le mauvais motl Que nous veut ce revenant du siècle passé où le vague des mots correspondait bien au vague des idées? Ce n'est vraiment pas la peine que depuis un demi-siècle tant de médecins aient travaillé à recueillir des notioAs plus précises sur le fonctionnement physiologique et pathologique de Testomac pour qu'on puisse considérer comme un progrès de substituer le terme d'hypersthénie à ceux d'hyperchlorhydrie ou d'hyperpepsie actuellement en usage 1 > Il ajoute qu'en face du mot hypersthénie il ne sait plus où € accrocher sa thérapeutique >, tandis qu'hyperchlorhydrie lui indique, tout de suite les moyens à opposer à l'acide en excès. Et puis, comme dernier argument, puisqu'il y a insuffisance de la motilité dans Thyperchlorhydrie, le mot d'hypersthénie constitue une erreur manifeste.

Ces objections montrent que mes contradicteurs admettent encore la dissociation pathologique des fonctions de l'estomac, se refusent

i. Legendre. — Diseussion sur l'hyperchlorhydrie, Bulletin de la Société de thérapeu* tique, 13 jauricr 1897.

CLASSIFICATION THERAPEUTIQUE 115

à l'évidence du spasme pylorique, et qu'ils prennent encore pour une insnfQsance motrice la distension qui résulte de la fermeture du pylore. J*ai fait justice de ces erreurs; aussi le terme d'hypersthénie est-il celui qui convient le mieux au groupe des dyspepsies par excès de fonction, puisqu'il montre bien que les fonctions sécréloires et musculaires sont exagéiées, tandis qu'hyperchlorhydrie, gastro* succorrhée et dilatation ne répondent qu'à des éléments cliniquement non dissociables de ce groupe de dyspepsiea. Enfin le mot d'hypersthénie a l'immense avantage d'indiquer d emblée au praticien le sens de sa thérapeutique; il impose Tidée de sédatioo, quand le mot d'hyposthénie impose, au contraire, l'idée d'excitation, non pas de tel ou tel élément de la fonction gastrique, mais de celle-ci tout entière. Soupault^ qui a été l'un des défenseurs de la dénomination d'hypersthénie, a, lui aussi, parfaitement posé la question dans la réponse pleine de sens qu'il a faite à Lëgendre.

Encore un mot. Hyperstbénie ne veut pas dire hyperpepsie. Ce dernier terme signifie exagération de la digestion, et hyperstbénie veut dire exagération des fonctions sécréloires et musculaires, ce qui est loin de supposer un fonctionnement meilleur, comme nous le verrons plus tard.

Les trois formes fondamentales qui précédent constituent des groupes considérables qui comprennent des variétés nombreuses dont la complète classification est actuellement impossible. Aussi n'ai-je pas la prétention de vous les indiquer toutes et me borneraije à celles que j'ai eu l'occasion de reconnaître dans ma pratique et de traiter.

Pour établir ces variétés, laissons de côté le chimisme stomacal et faisons uniquement appel à la clinique. En l'interrogeant, nous établirons des ensembles symptomatiques que l'avenir dissociera peutêtre, mais qui, en attendant, nous serviront de guide pour l'unique but de nos efforts, pour la thérapeutique. Nous puiserons nos enseignements dans le mode d'évolution de la maladie, dans son étiologie, dans les éléments morbides qui lui sont associés et qui en dérivent.

LeadyspeptiaB Lcs dyspcpsics hypersthéuiqucs seprésentent iiyp«rstii«niqii68. g^^g difféi^cnts aspccts. Elles sont aiguës ou chroniques. Les aiguës sont paroxystiques ou transitoires. Les chroniques ou permanentes sont simples ou compliquées.

i. SouFAULT. — Diseuftion wr Fhypereblorbydrie, Bulletin de la Société de thèra* peutique, 10 février 1897.

lit LES DYSPEPSIES

Les dyspepsies hypersihéniques aiguës paroxysbTperaihèniquM tîques soiit le pi US habituellement la manifeslation sto- ■**^*'^ macale d'un trouble du système nerveux central, que ce Irouhlé soit fonctionnel ou qu'il soit d'origine lésionale. Citons les crises paroxystiques d'hyperslhénie des alaxiques, des paralytiques généraux au début, de certains neurasthéniques, du surmenage intellectuel, des excès génésiques, etc. — J'en reconnais deux variétés principales : la dyspepsie hypersthénique aiguë à forme paroxystiqui^ d'origine névrosique et la D. hypersthénique aiguë à forme paroxystique d'origine centrale.

Les hjperslhénies intermittentes ou transitoires ne diffèrent des paroxystiques que par une expression moins accentuée de la crise et par une allure plus lente de leur évolution. L'une des variétés les plus intéressantes, parce qu*elle comporte un traitement décisif, est celle due h la constipation habituelle. Une autre est d'origine hépatique et liée soit à des attaques frustes de colique hépatique, soit à des troubles circulatoires du foie; il y a lieu de croire que le retentissement stomacal de ces troubles hépatiques a lieu par la voie réflexe.

A côté de ces hypersthénies transitoires réflexes, d*origine locale, il en est d'autres qui sont liées à des maladies générales, comme la tuberculose, au début de laquelle l'hypersthénie est chose fréquente. Les arthritiques présentent aussi cette manifestation gastrique de leur diathèse, survenant d'abord sous forme de crise aiguë, puis prenant l'allure d'une crise prolongée, avant de passer à la chronicité. ■

Mais la plus fréquente de ces hypersthénies transitoires est celle qui succède à l'ingestion des aliments et à laquelle je donne le nom d'hyperstliénie transitoire d'origine alimentaire. Â son début, elle n'est provoquée que parle contact de certains aliments qui exercent sur la muqueuse de l'estomac une irritation mécanique ou chimique ; plus tard, un contact alimentaire quelconque exaspère rirritabililé de l'organe, d'abord d'une manière transitoire. Mais rexcitation survit bientôt à la cause qui lui a donné naissance et rhypei siliénie transitoire se transforme plus ou moins lentement en permanente.

A celle classe des hypersthénies aiguës transitoires d'origine gastrique, je rattache encore une autre variété clinique fort intéressante, qui pourrait être aussi bien classée dans les perversions gastriques. Dans celte variété, la sécrétion gastrique semble subir un retard; au lieu de se produire dès Tintroduction des aliments dans l'estomac, elle acquiert, au contraire, son maximum trois ou quatre heures seu-

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lement après le repas, alors qu'elle esl devenue inutile et que la majeure partie des aliments est déjà passée dans Tinteslin. Cetui variété est une sorte de bradysthénie suivie d'hyperslhcnie. Nuus l'appelons l'hypersthénie aiguë transitoire retardée.

Les dyqiepsiM Les dyspepsies hyperstbéniques permahypmu&éniqaM neutes OU chrouiques relèvent, pour la plupart, des

conditions précédentes, et elles ne sont guère qu*uûe phase évolutive des variétés aiguës. Souvent la cause originelle a disparu, le stimulus primordial générateur des crises n'existe plus; mais l'estomac continue pour son propre compte et se trouve en un état d'irritation acquise qui se traduit, entre autres symptômes, par l'hyperchlorhydrie ou la gastrosuccorrhée, c'est-à-dire par Fhypersécrétion. Dans ce grand groupe, ce qui va nous servir à établir d€s coupures, ce n'est plus Tétiologie ni les conditions dans lesquelles la maladie s'est développée, mais les cas seulement où la causalité est encore justiciable d'un traitement. Puis ce sont les incidents ou les complications que la maladie aui*a entraînés, au cours de son évolution.

A titre d'exemples, prenons les cas où domine la distension gastrique bien différente de la dilatation, affection rare, avec laquelle on ra jusqu'ici confondue. Cette distension esl causée par la difliculté que l'estomac éprouve à se vider, par suite de la contracture du pylore. La contracture, d'abord transitoire, devient peu à peu de la contracture permanente; le muscle py torique s'hypertropJiie, l'estomac ne parvient à se vider qu'avec la plus grande dirriculté, et îles fermentations secondaires, qui se passent au sein de la masse alimentaire séjournant plus que de raison dans l'estomac, compliquent rhyperacidité chlorhydrique d'hyperacidité due à des acides de fermentation.

Dans un autre ordre de faits, les réactions, les complications et les associations morbides de l'hypersthénie portent sur le foie, le système nerveux, l'intestin, le sang, le cœur, etc., d'où les variétés hépatique, intestinale, anémique, cardiaque, etc.

Cette rapide énumération, forcément incomplète, est une preuve suffisante de l'impossibilité où Ton est de condenser en une formule unique le traitement de l'hypersthénie gastrique; car ce serait ne pas tenir compte des éléments si divers qui viennent, dans chacune des variétés, modifler si profondément l'apparence clinique de la maladie et constituer autant d'indications particulières pour la direction de la thérapeutique.

Us dyspepsies Si Hous passoDs au groupe des dyspepsies hyhjposuiéBtqaes. posthéniqucs ou insuffisances gastriques, nous rencontrons la même absence d*unité clinique. L'insuffisance essentielle, purement fonctionnelle, parait être relativement ofioins fréquente. Je Tai rencontrée surtout chez des chlorotiques, sans qu'il me soil possible de dire pourquoi certaines chlorotiques ont un estomac insuffisant tandis que d'autres sont en état d'hypersthénie gastrique.

Un autre groupe comprend les insuffisances névropathiques des hystériques, des neurasthéniques déprimés, des hypocondriaques, des nostalgiques, des individus ayant subi des privations combinées à du surmenage physique ou intellectuel, des sujets qui ont éprouvé de grandes dépressions nerveuses à la suite de chagrins, etc.

Dans un troisième groupe, nous rangerons les insuffisances qui dépendent de lésions matérielles de l'estomac, depuis les gastrites chroniques, de quelque origine qu'elles soient, jusqu'au cancer.

Un quatrième groupe comprend les insuffisances gastriques des fébricitants.

Las fermenuuons Lcs pcrvcrsions gastHques caractérisées par des f ergastriqaes. mcntatious auormales constituent aussi une espèce morbide définie, mais elles accompagnent très souvent l'une des deux formes de dyspepsie que nous venons d'envisager. C'est donc, dans un grand nombre de cas, un élément pathologique surajouté. A côté de cette variété qui pourrait être dénommée secondaire, on les rencontre quand il y a stase alimentaire gastrique pour une cause quelconque, quand il y a introduction trop considérable dans un estomac normal d'aliments aptes à fermenter facilement, quand une mastication et une insalivation imparfaites mettent en contact avec la muqueuse gastrique des aliments insuffisamment préparés.

Les fermentations gastriques ont un rôle pathogène que je mettrai plus tard en relief. Elles sont fréquemment la cause d'hypersthénies secondaires dont les accidents se superposent à ceux des fermentations, de sorte que leur chronologie devient difficile à établir et qu'on croit à des fermentations surajoutées quand, au contraire, elles ont eu la première place dans la sériation morbide.

Lesd s e sies ^^^ ^^^^^ grands groupcs morbides précédents reppémonitoires présentent des états pathologiques confirmés. Mais,

avaul que la maladie se manifeste d'une façon définitive, il existe des cas où il y a dyspepsie sans qu'en réalité l'estomac soit touché, sans que son fonctionnement personnel soit intéressé, sans que ses sécrétions soient en rien modifiées-. Ce qui est