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la lutte de Testomac contre l'obstacle pylorique. Ce qui conduit à dire qu'elle n'est pas caractéristique de l'hypersthénie permanente, mais qu'on la rencontrera toutes les fois que le pylore sera fermé par un obstacle quelconque : spasme, contracture, rétrécissement cicatriciel ou cancéreux, compression, etc. Mais, rare dans les spasmes simples, elle est beaucoup plus fréquente dans les sténoses vraies du pylore, dont elle peut être considérée comme un bon signe.

On ne confondra pas l'ondulation périslallique de l'estomac avec celle qui a quelquefois le côlon pour siège. D'abord, cette dernière est beaucoup plus rare, et puis, signe diagnostique essentiel, les mouvements ont lieu de droite à gauche et non de gauche à droite, comme lorsque le phénomène a lieu dans l'estomac.

Les faux oanoen A côté du péristaltismc stomacal et en dépendant,

devettomao. uqiq^s aussi quc la contraction tonique de la tunique

musculeuse de l'estomac peut donner à la palpation de la région

épigastrique une sensation de résistance qui parfois en impose

et fait croire à une tumeur.

Joignez, à cette fausse sensation de tumeur, Taspect cachectique des malades, leur amaigrissement, leur pâleur, et vous comprendrez qu'on ait pu se méprendre et porter le diagnostic de carcinome de l'estomac. C'est ce qui est arrivé aun"53 de la salle Serres. Cet homme est malade depuis deux ans ; il avait perdu, dit-il, 15 kilogrammes de son poids; il a été soigné en juin 1895 dans un hôpital où le chef de service et des candidats au Bureau central ont porté le diagnostic de v( affection organique de l'estomac >. Sorti à la lin de juillet, il a traîné misérablement chez lui jusqu'en octobre. A cette époque, il a été admis dans un autre service; il nous raconte qu'on lui a trouvé « une tumeur à l'estomac >, qu'on l'a mis au régime lacté el qu'on ne Ta plus regardé. Alors, souffrant toujours, découragé, ayant saisi par des lambeaux de conversation qu'on le croyait atteint d'une maladie incurable, il quitta l'hôpital; mais, dans les premiers jours de novembre, à bout de forces et de ressources, il entra à la salle Serres. Vous vous rappelez l'impression qu'il nous fit, lors de notre premier . examen où il nous fut présenté comme atteint de cancer à l'estomac. Ce jour-là, à la première palpation de la région épigastrique se développèrent d'énergiques contractions périslalliques ; le malade nous raconta ses crises douloureuses, ses vomissements acides. Il y avait justement dans la cuvette un vomissement récent ; on en filtra sur l'heure une partie ; le liquide filtré donnait énergiquement la réaction de l'ilCL Atissitôt nous élevâmes des doutes sur le diagnostic cancer, malgré la résistance spéciale de l'épigastre, et nous fîmes le traite-

ment de rhyperslhéoie permanente. Regardez-le aujourd'hui, après deux mois et demi de séjour; il a le leint frais, il a engraissé de 7 kilogrammes, il se sent à peu près bien portant , mange la nourriture de rhôpital; il n'a plus d'ondulations péristaltiques et la palpatioD la plus minutieuse ne révèle plus aucune apparence de tumeur.

Ces cas sont plus fréquents qu'on ne le pense. Nous avons vu, il y a quelques mois, à la consultation du laboratoire, un homme qui avait été guéri d'un cancer de l'estomac à la suite d'injections d'un sérum anti-cancéreux. Le diagnostic avait été porté d'après l'aspect cachectique dn malade, sur le vu de vomissements noirs, et confirmé par la présence d'une tumeur épigastrique. La tumeur a disparu, et le malade présente tous les signes de l'hyperslhénie permanente ; l'examen du chimisme stomacal a été fait devant vous par Bourni- GAULT qui a trouvé 3"',15 d'acidité totale sur 1, 95d'HCl libre! Or, des cancers de cette espèce-là, vous en guérirez ou vous en améliorerez le plus grand nombre sans sérum, simplement par un judicieux traitement antidyspeptique.

Retenez bien ces faits; ne vous laissez jamais aller à porter trop vile le diagnostic du cancer de l'estomac, et l'événement vous ménagera d'heureuses surprises.

LuroertroDiita ^^ deuxième signe important, c'est l'augmentation foneuoimene du volumc du foie qui est presque toujours sensible et parfois douloureux à la percussion. Cette hypertrophie hépatique esta peu près aussi constante que la distension; elle n'a manqué que dans un quart de nos cas. On a voulu établir deux catégories de malades, suivant que le foie augmentait ou non de volume; mais j'estime qu'il y a eu confusion : on a pris comme permanents des sujets qui en étaient encore aux crises paroxystiques. J'ai la conviction qu'il y a très peu de dyspepsies hypersthéniques chroniques sans hypertrophie du foie. Seulement il faut, pour constater l'augmentation de volume, percuter le malade debout; sans cette précaution, l'augmentation pourra très bien passer inaperçue chez les malades où elle est encore â son début et peu accentuée.

Le troisième signe, c'est la constipation avec coprostase perceptible à la palpation, au niveau du caecum et de l'S iliaque. Nous reviendrons plus tard sur celte constipation, sur les accidents pei*sonnels auxquels elle peut donner lieu et sur son rôle dans la production de l'appendicite, cette maladie à la mode. Disons seulement que, chez bien des malades, ces amas de matières fécales dans le caecum sont pris pour un rein mobile et traités comme tel. Le signe de la coprostase, avec ou sans distension du

i86 LES DYSPEPSIES

gros intestin, est lui aussi assez fréquent pour qu'on le rencontre dans les deux tiers des observations. Dans l'autre tiers, les garde-robes sont plus ou moins régulières, ou bien il y a de Tentérite muco-membraneuse qui masque la constipation, ou bien encore il y a diarrhée. Crises gastriques, distension stomacale, hypertrophie du foie constipation et coprostase perceptible à la palpation, voilà donc les quatre signes que vous devrez tout d'abord déterminer.

Lat symptAmes Cela fait, il rcstc à rechercher quelques symptômes

rtoouonneu. j^gg^^ fréqueuts pour être distraits du groupe des

complications réaclionnelles, àsavoir, l'état de la nutrition et les

signes fournis par l'analyse des urines, enfin les complications

locales.

La peau est sèche et tend à prendre une teinte brunâtre ou jaunâtre sur laquelle Télat du foie n'est pas sans influence. Les conjonctives sont souvent légèrement teintées de jaune. Riegel a signalé un fait que vous avez été à même de conslaler chez beaucoup de nos malades : c'est que le pouls est petit, faible et ralenti. Il peut tomber à 46 pulsations par minute; il se relève avec l'amélioralion du malade, et c'est un signe pronostique dont il y a lieu de tenir compte. Les palpitations et surtout les intermittences cardiaques sur lesquelles nous reviendrons plus lard sont également fréquentes. Il en est de même des vertiges si bien décrits par Trousseau, d'une sensation subjective de dyspnée sur laquelle les malades s'étendent avec complaisance, d'une émotivité spéciale et d'une particulière sensibilité au froid.

Dans une Leçon ultérieure nous reviendrons sur les phénomènes nerveux présentés par ces malades. Sachez seulement dès à présent qu'ils sont essentiellement névropathes, hypocondriaques, que beaucoup d'entre eux ont été traités de neurasthéniques par des spécialistes des maladies nerveuses. Vous vous en apercevrez tout de suite, en les voyant et en les entendant raconter leurs misères.

Les troubles La nutrition, vous le comprendrez sans peine, est

dt la nutriuon. profondément troublée. L'amaigrissement fait de rapides progrès; le sergent de ville qui est couché au n° 11 de la salle Serres nous raconte qu'il a perdu 00 livres ; notre n" 53 en a perdu 30! Aussi l'aspect de ces malades, aspect sur lequel j'msislais tout à l'heure, devient-il facilement cachectique. Et puis notez encore Vexlrême dépression des fo rces qui existe même chez les malades qui n'ont point encore beaucoup maigri et qui doit être attribuée autant à la déchéance de la nutrition qu'à l'insomnie et aux souffrances des crises. Les conjonctives sont décolorées, les tissus sont

LA DYSPEPSIE HYPERSTHÉNiQUE PERMANENTE 187

flasques: il est assez commun de trouver des souffles anémiques à la base du cœur et dans les vaisseaux du cou.

Pour bien comprendre le pourquoi et le comment de cette nutrition troublée, il était indispensable d'étudier celle-ci dans ses acle^ chimiques. Voilà bien des années que je me suis consacré à cette tâche, elles résultats obtenus ont assez de portée thérapeutique pour que j'en fasse l'objet d'une Leçon spéciale où nous pourrons les envisager dans leur ensemble.

Le chixnisme stomacal. — L'exploration de l'estomac à jeun et après repas d'épreuve. — Statistique de 200 observations. — Résumé général.

Le chimisme S'il VOUS Fcsle dcs doutcs suF le diagnostic, après

stomacal. j^g coustatations précédentes, procédez à l'examen du chimisme stomacal.

Dans les cas simples, contentez-vous de l'examen du contenu de l'estomac après repas d'épreuve ; dans les cas difQciles, suivez le» indications qui ont été posées avec beaucoup de sagacité par Bouvëret,

L'expiorauon ^* L'cxploratio u dc l'cstomac à jeun, sans

da restomao lavagc préalable, ramène de 60 à 100 grammes d'un *™* liquide trouble, grisâtre ou verdâtre, sans résidus d'aliments, digérant la fibrine à l'étuve, titrant de 1 à 3 p. 1000 d'acidité totale. Dans le sédiment déposé par ce liquide, on trouve au microscope des cellules dites en escargot ou corpuscules de Jaworski' qui ne sont autre chose que des filaments de mucus modifiés par leur séjour prolongé dans l'acide chlorhydrique.

Si cette exploration ramène une grande quantité de liquide et que ce liquide acide contienne en notable quantité des acides organiques, il y a non seulement dyspepsie hyperslhénique permanente, mais sténose pylorique, rétention et stase gastriques.

2" On lave l'estomac avant le coucher, vers 11 heures du soir, avec de l'eau tiède, jusqu'à ce que le liquide ressorte clair, et le lendemain matin on fait une nouvelle exploration. S'il s'agit d'hypersthénie aiguë alimentaire, la sonde ne ramène rien ou presque rien ; si l'on est en face d'une dyspepsie hyperslhénique permanente, on obtient une quantité notable d'un liquide qui n'est autre que du suc gastrique puisqu'il donne les réactions de l'HCl et qu'il digère la

1, jAWoasu. — MUnchenermed. Wochenschrift, 1887, n» 21

fibrine. Ce suc gastrique a élé sécrété spontanément, sans Taide d'aucune excitation alimentaire.

L-expioration L'examcn du contenu stomacal après repas d'é- *** ^a^râT" pï'euve fournit des renseignements qui sont condensés dépreuTç. 0,1 biQc jans le tableau ci- dessous.

Tableau XI. — Résumé de V examen du contenu de Ve$tomae une heure après le repas d'épreuve.

DÉSIGNATION

de*

ÉI.ÉMENTS ÉTUÛIÉS

CARACTÈRES GÉNÉRAUX du

CONTENU STOMACAL

POURCENTAGE