LA PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE

La dyspepsie hjrpersthénique permanente. ^ Synonymie. Ëtiologie. -« La symptomatologie. — Les si^es sul^ectife. —La crise gastrique.^ Les signes physiques. — Les signes gastriques. — L'agilation péris (aU liquû. — Les faux cancers de l'estomac. — L'hypertrophie fonctionnelle da foie* — La constipation. — Les symptômes réactionnels.

, ^ . Dans nos précédentes Leçons, nous avons appris à

fayp«rsuièiii(iiie connaître les troubles aigus, paroxystiques, inter- {lermasente. nj^^mg qh trausltoires de la fonction gastrique. Sous le coup d'excitations maintes fois renouvelées, ce ne sera plus seulement par crises plus ou moins aiguës et plus ou moins durables que se manifestera la dyspepsie, mais bien par un élat permanent et par des troubles digestifs continus. La maladie passe par la phase de la lésion fonclionnelle, — permettez-moi cette association de mois qui semblent jurer ensemble, — avant de devenir lésion organique. C'est toujours de Thypersthénie gastrique, mais à un état beaucoup plus avancé et avec des symptômes beaucoup plus graves, non seulement comme apparence morbide, mais aussi au point de vue du pronostic, en raison même de l'importance et de la permanence de l'irritation fonctionnelle de l'organe. L'hypersthénie gastrique permanente paraît sur la scène.

Elle a reçu diverses dénomioalions que vous devez connaître pour pouvoir lui rapporter les descriptions qu'en donnent nos livres classiques. C'est la dyspepsie acide de GuBLER, la dyspepsie hyperchlorhydrique de Germain Séb, la forme permanente de l'hypersécrétion protopathique ou maladie de Reichmann de Bouveret, la gastrosuccorrhée de Reigh- MANN, le catarrhe acide de Jaworski, l'hypersécrétion chronique de RiEGEL, la gastrite hyperpeptique d'HAYEM, etc. Mais, si nous avons choisi un nom nouveau, c'est que la concordance n'est pas parfaite entre l'hypersthénie gastrique permanente et les affections comprises sous ces dénominations. Enfin le plus grand nombre des cas considérés jadis comme des dilatations de l'estomac trouvent aussi leur place dans les cadres de cette maladie. Je vous rappelle, en effet, que la dilatation de l'estomac est un état très rarement observé; nous vendons tout à l'heure pourquoi de très bons observateurs ont pu s'y tromper; mais je dois vous répéter que la vraie dilatation est si rare que, pour mon compte personnel, je n'en ai observé qu'un fort petit nombre de cas, tandis que des auteurs très considérés la reconnaissent à ce point fréquente qu'ils en font la principale des maladies de l'estomac. Cela tient à une pure question d'interprétation. La dilatation vraie est une lésion contre laquelle la thérapeutique est impuissante; la distension, au contraire, est un phénomène d'abord temporaire, pouvant devenir permanent, qui ne peut disparaître quand persiste la cause même qui l'a provoqué, c'est-à-dire le spasme du pylore : il ne faut donc pas les confondre. La distension est aussi fréquente que la dilatation l'est peu, et c'est pourquoi la grande majorité des cas qui ont été groupés sous le vocable de dilatation doivent en réalité faire retour au groupe de la dyspepsie hyperslhénique permanente et quelquefois même de Thypersthénie aiguë paroxystique.

loflia. ^ dyspepsie hypersthénique arrivée à la période

permanente de son évolution est peut-être la plus Iréquente des maladies de l'estomac. Elle entre pour plus des deux tiers dans ma statistique personnelle et Bouveret a parfaitement raison de dire qu'elle est plus commune que le cancer. Elle est plus souvent rencontrée chez l'homme adulte, ce qui se conçoit sans peine, puisque sa forme aiguë est surtout une maladie de l'adolescence et de la jeunesse. On l'observe presque autant chez les malades de l'hôpital que dans la clientèle urbaine. Chez les premiers, elle reconnaît surtout pour causes l'alcoolisme, les boissons de mauvaise qualité

OU frelatées, ralimentalion grossière, le surmenage physique, etc. Chez les seconds, il faut incriminer le surmenage nerveux, les grandes émotions, les excès alimentaires, ralimentalion trop recherchée, l'irrégularité des repas, l'abus des condiments, des liqueurs, la sédentarité, etc. En somme, celte affection, dont les cas deviennent de plus en plus fréquents, est un des grands retentissements morbides de la lutte pour la vie. Je suis d'accord avec Bouveret pour déclarer que les passions dépressives, comme les chagrins, la nostalgie, la jalousie, produisent plutôt Tinsuffisance ou hyposthénie gastrique et que les excilalioDs inlellecluelles, physiques et morales conduisent davantage à rhyperslhéaie. Ajoutons que, comme la forme permanente procède presque Lou jours de Tune quelconque des variétés de la forme aiguë, rétiologie de celles-ci s'applique aussi à celle-là.

Il est enfin des états protopalhiques et constitutionnels qui forment comme un terrain de choix pour l'éclosion de Thypersthénie gastrique. On doit bien les connaîlre pour en tenir compte dans l'institution du traitement. Ces états protopathiques sont le nervosisme acquis ou héréditaire, Tarthritisme, la chlorose et la tuberculose.

t4 Vous savez que la dyspepsie hyperslhénique per-

sriDptamatoiogie. niauenle dérive en droite ligne des crises paroxystiques qui caractérisent presque toujours le début de la maladie. Mais il est très fréquent de voir un malade chez lequel on n'a pas assisté au début des accidents ; aussi est-il de la plus haute importance pour le médecin de pouvoir bien apprécier l'état exact de son sujet, car du diagnostic très précis de la maladie dépendent à la fois le pronostic et le traitement à instituer. Or je considère les résultats futurs du traitement rationnel comme si importants que je n'hésite pas à déclarer que, dans un grand nombre de cas, la persistance, Tafifgravation de la maladie sont dues, pour une forte part, à une thérapeutique intempestive. Il est donc absolument nécessaire de pouvoir reconnaître avec précision l'état du malade avant de faire la moindre prescription; c'est pourquoi je crois utile d'insister rapidement sur la séméiologie de celte affection. Dans tout ce qui va suivre, je suppose que le malade arrive devant le médecin en puissance de rétat hyperslhénique, et sans que celui-ci ait assisté aux premiers accidents.

Suite d'un état aigu qui, comme vous le savez, se manifeste surtout de 18 à 30 ans, la dyspepsie hyperslhénique gastrique permanente amène le plus souvent les malades à l'hôpital

OU dans le cabinet du médecin entre les âges de 30 à 50 ans, c'està-dire à un moment où Ton est tenté de supposer Texistence d'une affection néoplasique, et Terreur peut être commise avec d'autant plus de facilité que le faciès du sujet est souvent amaigri et d'une pâleur assez marquée. Aussi le diagnostic cancer est-il souvent soupçonné au premier abord. Mais ce sont là de pseudocancers, et ce sont justement ceux-là qui guérissent. L'apparence est donc trompeuse et de fort habiles s'y sont laissé prendre, ce qui ne leur serait certainement pas arrivé s'ils avaient porté plus d'attention sur les phénomènes fonctionnels et s'ils ne s'étaient pas surtout fixés sur les signes extérieurs.

Laissez parler le malade. 11 vous racontera très intelligemment, souvent très longuement, les accidents dont il souffre. Beaucoup apportent avec eux, comme les neurasthéniques, un petit papier couvert de notes, tant ils ontpeurd'omettreundes nombreux symptômes qu'ils éprouvent. Ils vous diront d'abord qu'ils sont malades de l'estomac depuis plusieurs années; ils vous décriront leurs crises, qui survenaient, au début, de 3à Oheuresdu soir,puis qui se sont montrées pendant la nuit ; ils useront des expressions les plus variées pour vous traduire la sensation du pyrosis et de la douleur stomacale, douleur dont ils placent souvent le siège dans les hypocondres, sous le sternum ou dans le dos ; ils insisteront sur la durée déplus en plus brève des périodes d'accalmie,sur leur amaigrissement, sur les vomissements qu'ils qualifient d'acides ou d'amers. Plus tard le système nerveux s'en est mêlé ; le travail est devenu difficile et, s'il n'a pas encore renoncé à ses occupations, le malade vous demande s'il lui sera possible de continuer la vie active.

Sa langue est rouge. Son appétit est intact, sinon exagéré, et, s'il arrive au patient de se mettre à table sans faim, celle-ci se réveille, le repas aussitôt commencé, et il serait capable alors de faire un brillant convive. Si l'expérience ne lui avait pas démoniré qu'il va, tout à l'heure, payer très cher une satisfaction d'un instant, il serait volontiers insatiable. Notez cette faculté d'ingérer une grande quantité d'aliments, contrastant avec la maigreur et l'état de pâleur semiterreuse signalés tout à l'heure ; cela montre que, si Testomac a conservé l'appétit, il a perdu la propriété de transformer les matériaux alimentaires en principes assimilables.

La Le repas est pour le malade le seul bon moment de

criM gastrique, j^^ jouméc ; cc bicn-ètre relatif se prolonge même un

certain temps ; mais, au bout de deux à trois heures au plus après

ringestion des alimenls, la crise commence, et cetle crise est pour le malheureux dyspeptique un véritable calvaire qui se renouvelle avec chaque repas. Cela commence par une sensation de brûlure, d'aigreur, en un mot par le classique pyrosis; puis ce sont des impressions vagues, mais atrocement pénibles, de pesanteur, de tiraillements et de contractions douloureuses dans la région stomacale avec les retentissements et les irradiations les plus divers. Chez les sujets particulièrement nerveux, les éructations entrent enjeu. Elles ne sont pas toujours le signe de fermentations anormales du genre de celles que lious aurons à étudier en traitant des perversions gastriques; il s'agit quelquefois aussi d'un phénomène purement nerveux, dont l'apparition a lieu parfois dès l'entrée de l'aliment dans un estomac violemment irrité. Il se produit chez certains malades de véritables orages gazeux horriblement pénibles et la quantité des gaz éructes est parfois prodigieuse. Il serait assurément intéressant d'analyser ces phénomènes si curieux et encore mal connus, mais cela m'entraînerait trop loin et je suis obligé de me contenter de les signaler.

Si le sujet a mangé à midi, la crise a débuté vers (rois ou quatre heures ; elle dure ainsi plus ou moins vive jusqu'à cinq ou six heures et, à ce moment, souvent à l'inslanl même où elle est le plus pénible, il se produit un soulagement brusque. Le malade voit sa crise se transformer en un impérieux sentiment de faim. 11 fait alors hâter le service de son repas du soir et, même quand il mesure avec la plus grande prudence sa ration, c'est une nouvelle crise qu'il se prépare, mais cette fois nocturne et, par conséqueni, plus pénible encore.

La scène précédente est l'accompagnement pour ainsi dire normal de toute digestion chez les dyspeptiques hyperslhéniques permanents. Elle peut être encore aggravée, et alors le malade est incapable de conserver ses aliments qu'il rejette par des vomissements qui sont plutôt une régurgitation. Il faut noter, en effet, que ce n'est pas là une véritable indigestion: l'estomac, sous le coup de la distension dont nous allons parler tout à l'heure, éprouve des mouvements péristaltiques dont l'effet consécutif est de rejeter les aliments, mais sans le malaise syncopal caractéristique de l'indigestion, et le malade lui-même provoque, par des mouvements auxquels il a su s'habituer, un débarras qui va être pour lui un vrai soulagement. Ces vomissements sont d'une horrible acidité ; ils brûlent le gosier. Habituellement d'une couleur grisâtre, ils sont quelquefois d'un vert intense. Cette coloration est due à un reflux biliaire dans l'estomac et à la transformation de la bilirubine par l'acide chlorhydrique libre.

Quand la crise a lieu la nuit, ce qui est habituel chez beaucoup de malades, on voit certains signes particuliers s'ajouter à ceux que nous venons de passer en revue : il se manifeste une certaine agitation ei parfois même peut-être une élévation thermique de 2 à 5 dixièmes de degré avec accélération du pouls; de plus, on constate souvent de véritables fringales que le malade calme en buvant du lait ou en prenant quelques aliments It^gerB qui ne produisent qu'un soulagement temporaire et qui sontpliil(>t l'occasion d'une prolongation de la crise.

A tous ces signes, ajoutons une salivation incessante avec besoin de cracher, une soif ardente, soif que j'appellerais volontiers providentielle ; car le malade, en la satisfaisant, dilue abondamment le suc gastrique hyperacide qui irrite et altère la muqueuse de T estomac. Un autre caractère ne manque jamais et doit être considi'ré comme spécial à ces états d'hypersthénie : je veux parler de Tabominable sensation de faiblesse et d'impuissance qu'éprouvent tous les malades au réveil. Tandis que le sommeil est généralement réparateur dans les autres états chroniques, l'hypersthénique permanent n'a pas de moment plus pénible que le réveil, si ce n'est pendant sa crise ; il est littéralement angoissé, les reins lui font mal et les mouvements les plus simples lui sont douloureux à exécuter; il est dans une impuissance cérébrale presque complè e ; pnis peu à peu, sous le coup d'une excitation nerveuse quelconque, il reprend possession de lui-même et redevient capable d'agir, tl est même à noter que, dans le plus grand nombre des cas, la journée devient de moins en moins difficile à passer, même quand la crise habituelle se produit. 11 ne faut pas oublier que ces dyspeptiques, mieux que tous les autres chroniques, sont soumis à des réactions nerveuses intenses, de sorte que l'individu a toujours besoin d'une excitation pour être à même de réagir. Il est certainemeni curieux de voir souvent ces malades passer, sous le coup d'une excitation morale un peu vive, d'un état de dépression presque inquiétant à une action motrice ou cérébrale dont on les aurait crus incapables. Voilà un phénomène que l'on ne pourra jamais observer chez les individus atteints de maladies organiques avec lésion et surtout chez les cancéreux.

Un Quand le malade vous a raconté sa crise, et avant

signes pbysiqiiM. q^ijj ^^^^^ ^^^^ j^g interminables détails des symptômes secondaires ou réactionnels qu'il éprouve et qu'il est souvent tenté de mettre au premier plan, faites-le déshabiller, couchez-le tout de son long sur un canapé, et vous constaterez trois signes très im-

portanls et qui, joints à la notion de la crise et des symptômes dont il vient d'être question, constituent un ensemble tellement net qu'il vous permettra, sauf quelques cas exceptionnels, de poser votre diagnostic d'emblée, sans le secours du chimisme stomacal. Si la connaissâoce de la dyspepsie hypersthénique permanente ne s'est pas imposée davantage aux praticiens, si elle estaussi fréquemment méconnue^ c'est parce que ceux qui l'ont décrite, soit sous sa forme principale, soit sous quelques-unes de ses variétés, ont toujours fait intervenir, dans le diagnostic, l'obligation du repas d'épreuve, de la sonde pour le malade et de l'analyse du contenu stomacal par le praticien. Le premier se refuse souvent à cet examen ; le second manque des connaissances ou de l'installation nécessaires. Mais aujourdliui la clinique de ce type morbide est assez précise, assez sitj^nifitative pour qu'on se passe du concours de la chimie ; vous en avez eu personnellement la preuve dans notre service où vous ne voyez la rlûmie intervenir qu'à titre de contrôle, les enseignements qu'elle fournit ayant toujours ou presque toujours été prévus d'avance par Texamen clinique du malade.

Les trois signes en question, que l'on pourrait appeler les signes organiques, sont révélés par l'exploration directe de l'estomac, du foie et de l'intestin.

ue Occupons-nous d'abord de l'estomac. La région

•*^'' ^^^^'*'^"- épigastrique est plus ou moins sensible à la pression. Cette sensibilité paraît, chez beaucoup de sujets, plus aiguë au niveau du pylore. Les parois abdominales sont amaigries et flasques ; le creux épigastrique, déprimé chez quelques-uns, est ballonné chez d'autres.

Quant à l'estomac lui-même, il est si fréquemment en état de distension que je considère ce symptôme comme décisif. Honig- HAWN a trouvé cette distension 30 fois sur ,12 cas, Bouveret 20 fois sur 21 cas ; dans ma statistique personnelle, je ne Tai vue manquer que 7 fois sur 237 cas. C'est cette fréquence même, jointe à l'absence de distinction entre la distension et la dilatation vraie, qui a fait confondre la dyspepsie hypersthénique permanente et la dilatation de reslomac. Qu'elle soit modérée ou exagérée, la distension révélée par le clapotage gastrique est dans la règle et, comme Ta fort bien remarqua ISouvëret, les grandes ectasies gastriques appartiennent à rhyperslhénie permanente.

CoLle distension est fort variable dans son étendue, et tous les degrés en ont été observés. Chez un malade du n** 2 de la salle Serres, ialimile inférieure du clapotage est perçue à 2 centimètres au-dessus

LA DYSPEPSIE HYPERSTHÉMQUE PERMANEiNTE 183

de Tombilic ; chez notre n*» 43, elle s'étend jusqu'à 3 cenlimèlres audessus du pubis. Rappelez-vous aussi notre n* 7 chez lequel il est fort difïicile de percevoir le bruit hydro-aérique de la distension et qui le provoque lui-même avec la plus grande intensité par des mouvements alternatifs de son abdomen.

L'agttatioii Comme symptôme accessoire, notons encore Tagita-

'*'*'***"'^' tion péristaltique de Testomac qui va nous retenir qnelqnes instants. Observée par Duplay*, Nidart*, Brinton, KCss- IIAUL^ Hanot et Meunier ^ Albert Robin et Leredde', etc., elle a été bien étudiée par Françon% Dameuve', Rossbaciî^ L. Bigaignon', etc. Ce périslallisme est constitué par des mouvements ondulatoires de la musculature stomacale, plus ou moins énergiques, se propageant du cardia à la région pylorique, soulevant la paroi abdominale au moment de leur passage, comme le ferait un globe hémisphérique, se suivant comme des vagues et dessinant sous la peau les contours de l'estomac. Ces mouvements, rarement spontanés et dans ce cas faibles et lents, sont ordinairement provoqués par une excitation quelconque, par la palpation de la région épigastrique, par l'impression de Tair froid au moment où Ton découvre le malade, par une secousse de toux, un mouvement brusque, par l'ingestion d'aliments solides ou liquides. Ils durent plus ou moins longtemps, de quelques minutes à un quart d'heure, et s'accompagnent, dans quelques cas rares, d'une ébauche de mouvements anti-péristaltiques (KOssmaul).

Ils reconnaissent deux conditions génératrices. Lapremiére, c'est un spasme du pylore, spasme d'abord transitoire chez les hyperslhénîques chroniques et qui peut, à la longue, devenir permanent et aboutira une vraie contracture; la seconde, c'est une hypertrophie de la tunique musculeuse de l'estomac. L'agitation ou l'ondulation péristaltique, comme on l'appelle encore, est l'expression extériorisée de

1. DUPLAT. — De rampliatioD de rettomac considérée août le rapport de aee caufet et de son diagnostic, Archives générales de médecine, 1833.