CACHECTIQUE ET DANS LA STÉNOSE DU PYLORE

INTERPRSTàTION des RÉSULTATS

I168 recherches antérieures de von Noorden, Bouveret, eto. — Les troubles de la nutrition et la forme de la dyspepsie. — Pro^amme â remplir.

Nous avons réservé dans la dernière Leçon l'étude des troubles chimiques de la nutrition dans la dyspepsie hypersthénique permaneaie;car elle mérite de nous arrêter pendant quelque temps, les recherches qui ont été publiées sur ce sujet étant incomplètes et contradictoires.

Le travail le plus général qui ait été entrepris sur dt ton Noorden. j^ nutrition dcs dyspcpliqucs est celui de yon Noorden*. L'une de ses conclusions principales, c'est que les variations du chimisroe stomacal n'exercent qu'une influence secondaire sur Tutilisation des aliments, à la condition que le contenu de l'estomac soit complètement évacué dans les intestins et que le fonctionnement de

1. G. yox NooRDBif . — Pathologie des Stoffwechselt, Berlin, 1893, p. 237,

im LES DYSPEPSIES

^elui-ci ne soil point amoindri. Il constate aussi, contrairement à 'opinion de Kast et de Wasbutzki, que l'acide sulfurique conjugué de l'urine, qui exprime l'intensité des fermentations putrides de l'intestin, n'augmente pas dans les dyspepsies avec insuffisance secrétoire. Au contraire, dans les dyspepsies avec liyperchlorhydrie et dilatation de l'estomac, l'acide sulfurique conjugué serait plutôt en augmentation.

Voilà qui entame singulièrement la théorie qui accorde à l'acide chlorhydrique de l'estomac une action antiseptique.

YoN NooRDEN a bien mis en relief un troisième point. C'est que les affections gastriques, comme le catarrhe aigu ou chronique, l'ulcère rond, la dilatation de l'estomac, les dyspepsies nerveuses, n'influencent la nutrition que par le procédé de la nutrition insuffisante, tandis que les toxines dont on joue si aisément aujourd'hui n'ont dans le trouble des échanges qu'un rôle nul ou insignifiant.

Les autres faits acquis par le même auteur peuvent se résumer en les propositions suivantes :

L'alcalinité urinaire après le repas atteint son maximum dans les cas où la sécrétion chlorhydrique de l'estomac augmente notablement (Sticker et Hijbner). L'acidité urinaire diminue faiblement après le repas quand la digestion stomacale s'accomplit sans l'intervention d'une quantité appréciable d'acide chlorhydrique (Leube, Sticker et Hûbner).

La quantité des chlorures urinaires varie, en premier lieu, suivant la quantité du sel ingéré. Dans les graves dyspepsies avec grande distension gastrique et rétrécissement pylorique, le NaCl diminue sensiblement, parce qu'une moins grande quantité en est résorbée. L'étude des rapports du chlore et de l'azote urinaire peut aider au diagnostic du cancer gastrique. Si l'on trouve dans l'urine d'un cachectique peu de chlore et peu d'azote, la probabilité est pour l'inanition simple. Au contraire, si le rapport du chlore à l'azote s'abaisse, on a le droit de songer à une dénutrition augmentée des organes pauvres en NaCl, ce qui correspond plutôt à la cachexie cancéreuse qu'au défaut d'assimilation.

Recherches BouvERET* incHue à pcuscr quc l'urée est augmen-

^' ^^âitem*"*^** téedans la maladie de Reichmann. L'augmentation est

relative si le patient vomit ou est soumis à de fréquents

lavages de reslomac. Cette élévation du chiffre de l'urée devrait être

attribuée à l'activité plus grande de la digestion des albuminoïdes.

1. BouvERET. — Traité des maladies de restomac, PariSy 1893, p. 190.

L'élimination des chlorures a été étudiée aussi par GluziNSKi, RosENTHAL, Sticker, Stroh, Bouteret et Devic, etc.

Pour ces divers auteurs ' la diminution des chlorures aurait une valeur diagnostique et pronostique, parce qu'elle serait presque constante dans lïiypersécrétion permanente. Bouveret attribue une grande importance au rapport de l'urée avec les chlorures. Ce rapport serait toujours sensiblement plus faible qu'à l'état normal, si l'hypersécrétion est bien établie.

^^^g^^^^ Dans mes premières recherches qui remonlent à

rwïherciiw qumzc aus, j'avais constaté les faits suivants qui furent publiés par Lyon dans sa thèse inaugurale*. Dans lliypersthénie gastrique, la quantité de l'urine est normale; sa densité augmente, sa réaction est alcaline; à une période avancée, l'alcalinité existe même, plus ou moins irrégulièrement, quand l'estomac est vide. L'urine est souvent lactescente à l'émission, par précipitation spontanée des phosphates terreux. Cette précipitation des phosphates terreux dans les voies urinaires peut devenir le point de départ d'accidents locaux dont on ne soupçonne pas, la plupart du temps, les relations avec les troubles gastriques.

J'avais constaté aussi la diminution des chlorures, mais en insistant sur ce fait que la diminution était loin d'être constante et que parfois même les chlorures étaient augmentés. Enfin, je notais l'augmentation fréquente de l'urée, la peptonurie, la diminution du coefficient des oxydations azotées qui tombait dans un cas à 70, 7 p. 100 au lieu de la normale 80 à 84 p. 100.

coadiuioas ^^^^ cntcudu, jc uc fais pas de bibliographie com-

des recherches plètc ; Ics fails qui précèdent, empruntés aux auteurs pr entes. ^^. ^^^ j^ mieux étudié le sujet, ne figurent ici qu'à titre d'exemples, pour montrer que les recherches faites jusqu'à présent ne fournissent pas d'éléments suffisants pour juger de l'état de la nutrition dans la dyspepsie. Les seuls points qui paraissent bien établis sont les suivants.

1* Les troubles secondaires aux dyspepsies qui retentissent sur

1. GtrziNZKi. — Verhallen dcr Chloride im Harn bei Magenkrankheiten, Ûerl. fU. Woeh., p. î>î*3, 1887. — M- RosErrifAL, Ucber Vomitus hyporacidus und das Ve^ha^ ten des Ilarns, Berlin, kl. WocU., n« 28, 1887. — Sticker, Ueber den EinHusis der Magcnsaftabsonderung auf den Chlorgchalt des Harns, Berlin, klin. Woch., n» 41, 1887. — Stroh, Ueber die Aiiomulîen der Chlornusscheidung bei Nagenkninkheilen, Dis» $€Tt. inaug., Giesfen, 1888. — Bouveket et Devic, La dyspepsie par hypersécrétion gastrique, 1891.

2. G. Ltop. — L'analyse du sue gastrique, p. 88 et suivantes, Thèse de Paris, 1890.

rétat général sont surtout des troubles d'insuffisance nutritive.

2"* Le seul syndrome qui puisse aider au diagnostic entre le catarrhe chronique et le cancer de l'estomac, consiste dans l'abaissement de NaCl et de l'urée ou la diminution de rapport NaCl : Urée.

3' Puisque l'absence d'HCl dans le suc gastrique ne comporte pas de fermentations putrides plus accentuées dans Tinlestin, l'antisepsie intestinale et l'administration de l'HGl deviennent, dans ces circonstances, au moins inutiles.

Let troabiM On ne peut nier l'intérêt des propositions précé-

*«uaiSraM" dénies, mais on avouera qu'elles sont incomplètes, dt u dyntepsie. d»uq ^u^pg ^ôté, cerlains faits avancés n'ont pas obtenu l'assentiment général, témoin la formule urinaire de Bouveret que j'ai trouvée maintes fois en défaut. Il était donc utile de reprendre cette étude à nouveau, de chercher le pourquoi des divergences des auteurs, et surtout de constituer un faisceau des documents précis dont la clinique pût bénéficier. Car il est étrange de voir que toute l'attention des chercheurs s'est centralisée sur les variations du chimisme stomacal, tandis qu'elle laissait au second plan, sinon dans l'obscurité^ l'élément tout aussi important du trouble dans les échanges.

Comme vous le savez, je fais bon marché des divisions fondées sur le chimisme stomacal qui a failli aux espérances qu'il avait soulevées et je divise simplement les troubles fonctionnels de l'estomac en troubles hypersthéniques et troubles d'insuffisance.

Ces deux divisions forment des groupes considérables qui comprennent des variétés très nombreuses dont la classification vous a été exposée dans nos précédentes Leçons.

Si l'on veut faire un tableau d'ensemble des modifications des échanges dans les hypersthénies ou dans les insuffisances, on ne rencontre que des chiffres contradictoires qui ne laissent dégager aucune conclusion. C'est que le fait de l'hyperslhénie et celui de l'insuffisance ne sont pas les seuls qui influencent les échanges; ceux-ci sont modifiés par une foule de circonstances latérales, inextricables au premier abord. L'augmentation de l'urée, la diminution des chlorures ne sont pas plus le fait de l'hypersthénie que la diminution de l'urée et l'élimination normale des chlorures ne correspondent habituellement à l'insuffisance. En dehors des questions d'alimentation , de vomissement, d'intégrité intestinale, de formes aiguës ou lentes de la maladie, ne faut-il pas faire intervenir les aptitudes fonctionnelles du foie, l'étal du sang, du système nerveux, etc., toutes conditions qui modifient si profondément les processus chimiques de la vie. Tout cela ne peut guère être décidé par le diimisme stomacal à qui on a demandé

plus qu'il ne pouvait donner. La clinique reprend donc la parole, et c'est en Tioterrogeant que je suis arrivé à constituer des ensembles symplomatiques que l'avenir dissociera peut-être, mais qui^ en attendant, nous serviront de guide.

Donc il y a impossibilité de constituer des types nutritifs absolus répondant aux deux grands groupes de dyspepsies.

u programne Pour quc cctte recherche des troubles de la nutri-

à remplir. ^^^^ ^^^ vraiment utile, il faut qu'elle soit faite à trois points de vue :

1"" D'abord pour tenter de connaître le mécanisme de certains troubles secondaires, tels que l'anémie, l'albuminurie, les accidents hépatiques, la neurasthénie, etc., qui viennent si fréquemment compliquer l'expression morbide de l'affection gastrique.

^ Puis pour constituer des syndromes qui aident au diagnostic de la forme et de la variété qu'affecte la dyspepsie.

3* Enfin pour étayer, sur la connaissance du trouble nutritif, des indications thérapeutiques plus précises.

Pour remplir ce triple but, l'urologie seule est insuffisante. Aussi ai-je utilisé d'autres moyens d'information, tels que l'analyse chimique des fèces et l'étude des échanges respiratoires. Vous avez déjà vu à propos de nos Leçons sur les hypersthénies aiguës de quel secours pouvait être la combinaison des enseignements tirés de l'urologie et du chimisme respiratoire et quelle lumière elle jetait sur le mécanisme des neurasthénies secondaires et sur l'institution du régime. Vous allez retrouver aujourd'hui, à propos des troubles nutritifs de l'hypersthénie permanente, des faits aussi utiles dont la valeur est augmentée par l'analyse chimique des fèces.

Toute l'histoire des troubles de la nutrition dans l'hypersthénie permanente est dominée par la question de savoir si les malades mangent ou ne mangent pas, vomissent ou ne vomissent pas, si le spasme pylorique laisse passer dans l'intestin une quantité plus ou moins considérable de la masse alimentaire qu'il a transformée en un •chyme plus ou moins parfait. De là, deux grandes catégories de cas, dans lesquels l'urologie, le chimisme respiratoire, l'analyse des fèces donneront des résultats essentiellement divergents et qui dépendent uniquement de la plus ou moins grande quantité d'aliments soumis â la digestion intestinale et du degré plus ou moins satisfaisant 4e leur élaboration stomacale. Ce sont ces deux catégories que nous allons d'abord envisager, nous réservant de rechercher -ensuite :

l' Si l'hypersthénie permanente ne reconnaît pas certains troubles

t06 LES DYSPEPSIES

de nutrition qui lui soient propres, indépendamment de toute question d'alimentation et de spasme pylorique.

S^'Si rintervention de certaines complications ne modifie pas le tableau des troubles de nutrilion d'une façon applicable à leur diagnostic et à leur traitement.

Les recherches qui vous seront soumises tout à Theure montrent combien il est difficile de donner a toutes les questions qui viennent d éUe posées une de ces réponses précises et décisives qu'il soit possible de schématiser, pour ainsi dire, en une formule univoque. Nous ne constituerons pas de syndrome urologique, respiiiUoire, bémalologique, qui soit conjugué au type hypersthénique de la dyspepsie ; nous ne fixerons pas d'une manière définitive la série des actes nutritifs anormaux qui conduisent le dyspeptique à l'anémie, à la neurasthénie, à l'albuminurie ou à telle complication dans le développement de laquelle le trouble de la nutrilion n'intervient que pour une part dont la mesure restera toujours bien délicate à fixer; nous ne pouvons pas souligner par des altérations particulières de la nutrition toutes les complications auxquelles sont exposés les dyspeptiques hypersthéniques; mais, si nous ne sommes pas encore en mesure de résoudre ces divers problèmes, nous apporterons déjà des éléments pour leur solution ultérieure. Spécialement, en ce qui touche Tessentiel objet de ces Leçons, la thérapeutique, vous verrez de combien de détails insignifiants au premier abord celle-ci peut bénéficier.

Les échanges généraux dans la dyspepsie hypersthénique permanente simple. — Les caractères de Turine. ^ Les échanges généraux. — * Ia léaction. — L'albuminurie. — Les pigments. — Les sédiments. — Les malé: iaux inorganiques. — Les soufres urinaires. — Interprétation des résultats précédents.

Ui oaraotâre» Dans un premier groupe d'observations nous réud0 larioe. niions lous Ics maladcs qui avaient conservé, dans une certaine mesure, les apparences de la santé, et nous les diviserons en deuK classes, suivant qu'ils s'alimentaient suffisamment ou bien que ralimenlalion était insuffisante, soit que leur appétit fût diminué, soil que les sujets mangeassent moins dans la crainte de réveiller des crises gastriques douloureuses.

Les analyses, qui portent sur vingt cas de chaque catégorie, sont résumées dans le tableau XII.

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