LARYNX

Le larynx proémine en avant, sous la peau du cou, surtout chez l’homme (pomme d’Adam), comme si la pomme offerte par Eve avait imprimé à la gorge d’Adam une saillie indélébile dans sa descendance. Le larynx subit des oscillations très apparentes dans le sens vertical et peut être déplacé latéralement sans altération sensible de la voix. Il nous intéresse surtout par sa conformation intérieure, car c’est dans sa cavité que la voix se produit d’abord.

Plaçons, sur le sujet vivant, un petit miroir rond [miroir laryngien) au fond de la bouche et au-dessus du larynx. L’image que nous obtiendrons a des parties périphériques et des parties centrales.

Parmi les premières, on aperçoit sur le haut du miroir la base de la langue avec une accumulation de tissu glandulaire qui constitue la quatrième amygdale ou amygdale linguale. Au-dessous l’épiglotte qui a généralement la forme d’un chapeau de gendarme

mais avec des variétés assez nombreuses qui viennent souvent gêner l’inspection de la cavité laryngienne.

Il s’en trouve qui, très aplaties dans le sens transversal, ont quelque peu la forme d’une oreille de lapin, ou bien la face antérieure de cet opercule n’est pas excavée et toute la partie antérieure du larynx

Glotte fermée. Glotte ouverte.

Fig. 2 et 3 . — Intérieur du larynx.

BV, bande ventriculaire droite. — B’V', bande ventriculaire gauche. — C, corde vocale droite. — G', corde vocale gauche. — T, intérieur de la trachée. — Br, bronche droite. — Br', Bronche gauche. — A, cartilage aryténoïde droit. — A', cartilage aryténoïde gauche,

reste cachée. L’épiglotte agit comme une soupape qui se relève quand l’air est chassé de la poitrine et qui s’abaisse pour protéger le larynx quand les aliments passent de la bouche dans l’œsophage situé en arrière du larynx. Sur les côtés de l’image sont les replis aryténo-épiglottiques, ainsi nommés parce qu’ils se portent à deux petites saillies : les cartilages aryténoïdes.

Les 'parties centrales sont les cordes vocales supérieures [fausses cordes ou bandes ventriculaires), saillies bien reconnaissables à leur coloration rouge. Audessous l’orifice allongé des ventricules de Morgagni.

En dedans les vraies cordes vocales, nacrées à l’état naturel, mais toujours un peu congestionnées chez les professionnels de la voix chantée. L’extrémité antérieure des cordes vocales est souvent cachée sous l’épiglotte.

L’espace triangulaire que délimitent les cordes inférieures porte le nom de glotte .

Au-dessous de la glotte on peut apercevoir des bandelettesjaunâtres circulaires. Ce : sont les premiers anneaux de la trachée.

Les cordes vocales ne sont donc pas iso- Fig. 4- — Coupe transversale du larynx lées dans le. vide (segment antérieur). ' comme les Cordes

i, région sons-glottique. — 2 , Coupe du ,, . .

muscle thyro-aryténoïdien (dans l’épaisseur Q Ull Violon, Ce SOnt de la corde vocale). — 3, coupe du carti- , T c

lage cricoïde. des reiiets en forme

de prismes adhérents à la surface intérieure du larynx et vibrant seulement par leur bord interne libre.

Ces cordes sont l’agent essentiel de la voix, car si l’opération de la trachéotomie détourne l’air- de son passage à travers la glotte, l’aphonie est inévitable. Entre les deux cordes supérieure et inférieure, de chaque côté s’ouvre une petite cavité, le ventricule de Morgagni.

Dans ces ventricules existe une arrière-cavité, appendice ou diverticule, bien étudiée par le P r Frânkel (i), mais signalée antérieurement par Luschka et Gerlach. Si on isole un larynx et si on le fend verticalement sur sa face postérieure, on voit, en écartant les lèvres des ventricules, tout près de leur fusion, en avant, un petit orifice circulaire qui conduit généralement dans un cul-de-sac, mais parfois ce diverticule peut monter jusqu’au bord supérieur du larynx, voire même jusqu’à la base de la langue. Plus rarement encore les deux diverticules convergent et vont se fusionner à la base de la langue établissant une communication entre les deux ventricules. Cet appendice offre la structure adénoïde des amygdales. Ce serait donc une amygdale laryngée et le ventricule aurait une double fonction : résonance et absorption des cellules nuisibles ( phagocytose ), dans un lieu si souvent envahi de parasites nuisibles. ,

Telle est l’image du larynx dans le miroir d’examen. En réalité cet organe est constitué par divers éléments anatomiques : cartilages, muscles, muqueuse ou revêtement intérieur, vaisseaux et nerfs.

Cartilages du larynx. — Au nombre de quatre, ils sont superposés et attachés les uns aux autres par de petits ligaments fibreux. 11 en résulte des articulations qui leur permettent de jouer les uns sur les autres. Ces cartilages sont, en procédant du bas vers le haut de l’organe :

i° Le cartilage cricoîde du mot gr ecypiyc: (anneau).

- (i) B. Frankel. Archiv. fur laryngologie, n° a, p. a5o, 1893.

en forme de bague dont le chaton serait tourné en arrière vers l’œsophage.

2° Le cartilage thyroïde { Oupecç, bouclier), comparé souvent à un livre entr’ouvert. Il fait saillie en avant sous la peau du cou (pomme d’Adam) ; à l’arrière de ses parties latérales il présente, en haut, les cornes supé neuves qui vont s’attacher immédiatement à l’os hyoïde, et en bas les cornes inférieures qui vont s’insérer sur les côtés du cartilage cricoïde. De la sorte les cartilages thyroïde et cricoïde peuvent osciller l’un sur l’autre, et ce mouvement contribue à tendre les cordes vo-

Fig. 5. - Cartilages du larynx (face cales par un mécanisme antérieure). q ue n0 us étudierons

OH, os hyoïde. — CT, cartilage thy- i i .

roïde. — CG, cartilage cricoïde. P LUS 1011).

3 ° Les cartilages aryténoïdes (ap'jtatva, entonnoir), au nombre de deux, l’un droit et l’autre gauche, sont posés sur le bord supérieur du cricoïde, en arrière. Ils ont la forme d’une pyramide à base triangulaire ou d’un entonnoir. A signaler, sur la partie antérieure de leur base, une sorte d’éperon (apophyse vocale) qui donne attache à l’extrémité postérieure de la corde vocale correspondante. Ces deux petits cartilages exécu-

tent des mouvements de pivot qui concourent à fermer et à ouvrir l’orifice glottique compris entre les cordes vocales. Leur rôle est ainsi très important dans le mécanisme de la respiration et de la phonation.

4 ° L’épiglotte (Wt, sur, yluciffa, langue), ainsi nommée parce qu’elle semble attachée à la langue, audessus de laquelle on peut l’apercevoir parfois dans l’examen de l’arrière-bouche. Son rôle est de se rabattre sur l’orifice supérieur du larynx pour en interdire l’accès quand les aliments passent de la bouche dans l’œsophage.

L’émission de la voyelle É la relève et permet d’apercevoir la glotte dans le miroir larvngoscopique;

5 ° Je ne ferai que mentionner les petits cartilages de Santorini et Wrisberg placés entre les aryténoïdes, et ceux d’Elsberg, dans l’extrémité antérieure des cordes vocales.

L’ensemble de ce squelette cartilagineux est comme appendu à Los hyoïde, petit arc osseux situé au-des-

Fig. 6 . — Cartilage du larynx (face postérieure).

E, épiglotte (face postérieure). — CT, cartilage thyroïde. — CA, cartilage aryténoïde gauche. — C’A', cartilage aryténoïde droit.

— GC, cartilage cricoïde. — IT, intérieur de la trachée.

4o MALADIES DE LA VOIX

sous de la mâchoire inférieure et qui donne insertion à la base de la langue.

Muscles du larynx. — Ces divers cartilages sont mobilisés par de petits muscles disposés autour d’eux. On nomme muscles, en anatomie, des organes en chair rouge qui, par leur contraction, rapprochent leurs deux extrémités et agissent ainsi sur les

Fig. 7. — Muscles du larynx (face antérieure),

MGT, mnscle crico-thyroïdien droit. — M'C'T', muscle crico-thyroïdien gauche.

pièces osseuses ou cartilagineuses auxquelles ils sont attachés.

Il serait trop long de décrire ici les muscles du larynx, je me contenterai de les signaler en indiquant leur siège et leur forme. On les désigne d’après les cartilages auxquels ils sont insérés ; ce sont :

I e Le muscle crico-thyroïdien, à l’extérieur du larynx, étalé en forme d’éventail. 11 fait basculer en avant les deux cartilages, l’un sur l’autre, et allonge ainsi les cordes vocales en éloignant leurs deux

Fig. 8 . — Muscles du larynx (face postérieure).

MA A, muscle ary-aryténoïdien ou interaryténoïdien. — MCAP, muscle crico-arylénoïdien postérieur gauche. — M'C'A'P , muscle crico-aryténoïdien postérieur droit.

points d’attache. Il est un des muscles les plus importants. Sa situation superficielle le rend très sensible aux effets de l’électrisation et du massage.

2° Le muscle crico-aryténoïdien postérieur , situé sur la face postérieure de l’organe. Inséré sur le cricoïde en bas, il monte obliquement en dehors pour s’attacher à l’aryténoïde. Par ses contractions, il le fait pivoter sur lui-même, l’apophyse vocale se porte en

dehors et la glotte s’ouvre. C’est un dilatateur de la glotte.

3 ° Le muscle crico-ary/éncïclien latéral, situé entre

Fig. 9. — Muscles du larynx (face latérale et couche profonde).

CAP, muscle crico-aryténoïdien postérieur. — CAL, muscle crico-aryténoïdien latéral. — AA, muscle ary-aryténoïdien. — CT, muscle crico-thyroïdien (attache supérieure renversée). — TA, muscle thyro-aryténoïdien (muscle inclus dans la corde vocale). — AE, muscle ary-épiglottique.

le cricoïde et le thyroïde. Il va des parties latérales du cricoïde à l’aryténoïde pour le faire pivoter en sens inverse du muscle précédent. C’est donc son antagoniste, un constricteur de la glotte.

4 ° Le muscle inter-aryténoïdien, situé entre les deux aryténoïdes et reconnaissable à la disposition de quelques-unes de ses fibres entre-croisées en forme d’X. Par ses contractions, il transporte les deux aryténoïdes l’un vers l’autre et concourt ainsi à fermer la glotte.

5 ° Le muscle thyro-aryténoïdien s’étend de l’angle rentrant du thyroïde à l’apophyse vocale de l’aryténoïde. On lui distingue deux parties : l’une interne en forme de cordon, située dans l’épaisseur de la corde vocale, l’autre externe, en forme de lame qui enveloppe en dehors le ventricule de Morgagni. Par ses contractions ce muscle tend la corde vocale en la raccourcissant. D’après Ludwig quelques fibres émanées de l’aryténoïde se fixeraient au bord libre de la corde vocale (muscle ary-vocal de Ludwig) ; en se contractant elles empêchent le contact des cordes dans une certaine étendue et diminuent la partie vibrante.

6° Le muscle ary-épiglottique, situé sur les bords de l’épiglotte et qui a pour effet de la rabattre sur l’ouverture du larynx.

7° Enfin, John Macintyre (de Glascow) a signalé, en i 8 g 3 , quatre petits muscles hyo-épigloltiques que Luschka et Chauveau avaient entrevus déjà chez les mammifères. Deux médians s’insèrent à la face postérieure du corps de l’os hyoïde, deux latéraux partent de ses grandes cornes. Ils se dirigent en bas et en arrière dans le tissu cellulo-adipeux pour aller s’attacher, en se fusionnant entre eux, à la face antérieure de la base de l’épiglotte. Leur rôle est de relever en avant et en haut l’épiglotte attirée en sens inverse par ses muscles dépresseurs.

Les divers muscles que je viens de signaler sont dits intrinsèques , mais il y a encore les muscles extrinsèques, plus grands, disposés autour du larynx et sur le rôle phonatoire desquels a insisté particulièrement M. Bonnier.

Neumann (de Budapest) a bien analysé expérimentalement le mécanisme des muscles du larynx. Cette étude est importante, car on ne saurait faire le diagnostic intégral d’une paralysie des cordes, sans une connaissance exacte des actions musculaires qui les mettent en mouvement. A cette condition d’abord on ne sera pas exposé à prendre pour la paralysie d’une corde sa contracture, ce qui pourrait arriver dans un examen superficiel. J. Müller, Liscovius, Harless et Merkel (i) ont eu le mérite d’étudier ce point de physiologie avant la découverte du laryngoscope, mais combien plus fructueuses ont été les recherches, depuis qu’il est possible de voir, dans le petit miroir, fonctionner la glotte vivante. Les noms de Schech, Schmidt, Jelenffy se rattachent à ces études.

Les observations faites par Neumann le conduisent à admettre que la corde vocale, en se contractant, s’abaisse et que, par suite, une corde paralysée reste à un niveau supérieur à sa congénère dans l’effort vocal du larynx. La différence de niveau pourrait atteindre un millimètre et plus, autant qu’on en peut juger par l’examen laryngoscopiquej en même temps l’aryténoïde du côté paralysé resterait situé au-dessous de l’autre. Il a particulièrement bien cons-

(i) Merkel. Anatomie u. Physiologie des Menschlichen Stimme u. Sprachorganes. Leipzig, i863.

taté ces différences chez une chanteuse qui avait perdu ses notes élevées: la corde gauche, dans les sons aigus, se plaçait au-dessus de Pautre et l’aryténoïde gauche au-dessous de son homologue. En ceci, Neumann est en opposition avec Jurasz (d’Heidelberg) (i) qui arrive à conclure qu’en cas de parésie unilatérale la corde la moins tendue sera la moins élevée.

Dans la phonation, le larynx monte proportionnellement àla hauteur du son, de 4 millimètres environ, dit Harless, pour chaque mot de la gamme, de sorte que dans les sons aigus il s’élève à la hauteur de l’os hyoïde et s’y fixe solidement pour permettre l’énergique tension des cordes. De là une difficulté d’observation.

Par des expériences pratiquées sur neuf chiens, Neumann a vu, chez des animaux anesthésiés et mieux encore sur ceux qui ne le sont pas, l’insertion postérieure des cordes s’abaisser pendant la phonation, c’est-à-dire pendant leurs adduction et tension. Ces recherches ont été poursuivies au moyen de diverses ouvertures dans le larynx et la trachée avec excitation électrique des muscles laryngiens ou des nerfs récurrents qui les animent.

Les expériences ont bien confirmé que le muscle crico-thyroïdien est l’agent de la tension des cordes. Conformément aux résultats graphiques obtenus par Hooper (de Boston), elles établissent que l’action des muscles crieo-thyroïdiens consiste à soulever le cartilage cricoïde contre le thyroïde, celui-ci restant

(i) .Jurasz. Die phonischen Kehlkopflàhmungen. Deutsche med.Woch.,

fixe. Dans ce mouvement, le cartilage cricoïde oscille autour d’un axe transversal qui passe par les deux articulations crico-lhyroïdiennes; il est comparable à un levier du i ep genre à deux branches, dont la plus courte, située en arrière du point d’appui, s’abaisse quand la branche antérieure monte : ainsi s’abaisse l’aryténoïde et, en même temps que lui, l’extrémité postérieure de la corde. En même temps s’allongent les cordes de 20 à 3 o pour 100 (Harléss).

En résumé, on voit que tous les petits muscles insérés aux cartilages du larynx sont répartis en deux groupes : ceux qui ouvrent la glotte, muscles dilatateurs, respirateurs (crico-aryténoïdiens postérieurs) et ceux qui la ferment, muscles constricteurs , phonateurs (crico-thyroïdiens, crico-aryténoïdiens latéraux, interaryténoïdiens, thyro-aryténoïdiens). Le sens musculaire est la sensation particulière qui nous indique le degré de contraction des muscles dans les actes de la respiration et de la phonation.

Muqueuse du larynx. — L’intérieur du larynx est tapissé par une membrane muqueuse qui se continue en haut avec celle du pharynx et en bas avec .celle de la trachée. De coloration rosée dans son ensemble, elle est blanche et nacrée au niveau des cordes vocales. Elle est pourvue de petites glandes qui, par leurs sécrétions, lubrifient sa surface.

Par ses recherches microscopiques sur le larynx, le P r Frankel (de Berlin) (1), ajoutant encore aux études de Coyne, Rheiner, Gerhart et Luschka, nous a bien fait connaître les papilles et les glandes de la muqueuse au niveau des cordes vocales.

(1) B. Frankel. Archiv. fur Laryngol., Bd. I, hft. i, 1893.

ANATOMIE DE L’APPAREIL VOCAL Uj

Les papilles sont plus développées à la face inférieure qu’à la face supérieure. Là elles pénètrent jusque dans les assises épithéliales pavimenteuses.

Les glandes acineuses, en forme de grappes, s’ouvrent sur les deux faces. Leurs culs-de-sac pénètrent jusque dans les faisceaux des muscles sous-jacents, de sorte que si la phonation dessèche les cordes, la contraction simultanée des muscles expulse le mucus et les lubrifie. Ces glandes sont nombreuses, surtout vers la partie moyenne des cordes et sur la région inter-aryténoïdienne.

Une coupe transversale de la corde vocale montre qu’elle est constituée, en procédant de son bord libre vers son bord adhérent, par : i° la muqueuse; 2 ° un ligament fibro-élastique ; 3° le muscle thyroaryténoïdien inlerne; 4° le muscle thyro-aryténoïdien externe.

Vaisseaux et nerfs du larynx. — Le larjuix a des artères, des veines et des vaisseaux lymphatiques dont l’étude n’importe pas dans cet ouvrage. Les nerfs présentent plus d’intérêt. Ils se détachent du nerf pneumo-gastrique qui descend du bulbe rachidien sur les côtés du cou, le long des artères carotides, et sont au nombre de deux :

Le nerf Laryngé supérieur, qui par ses rameaux se répand dans toute la muqueuse et par le nerf laryngé externe porte la motilité au seul muscle erico-thyroïdien, situé à l’extérieur du larynx, comme s’il était nécessaire, a dit A. Davies, que ce muscle reçût l’influx nerveux avant les autres pour se mettre le premier en mouvement dans l’acte de la phonation;

Le nerf laryngé inférieur ou récurrent, ainsi nommé parce qu’il remonte après un trajet descendant, et

qui se distribue dans tous les autres muscles. Le premier de ces nerfs est donc surtout affecté à la sensibilité de la muqueuse, tandis que le deuxième porte l’influx moteur dans l’appareil musculaire.

La glotte a deux fonctions : la respiration et la phonation.

La première émane du bulbe rachidien et la se-

Fig. io. — Centre laryngien de la surface cérébrale.

CL, centre laryngien. — CA, centre du langage articulé (centre de Broca). -

— SV, Centre de la surdité verbale. — CV, centre de la cécité verbale. — MS, Centres des mouvements du membre inférieur. — SS, scissure de Sylvius

— SP, scissure parallèle. — FiF'2p3 > circonvolutions frontales. — T 1 T 2 T. S , circonvolutions temporales. — OtO^O 3 , circonvolutions occipitales.

condè, dont nous avons seulement à nous occuper ici, émane du cerveau.

Les premiers expérimentateurs cherchèrent sur les circonvolutions du cerveau le « centre de la voix » ; mais ils ne purent le découvrir, car la voix se compose d’un ensemble très complexe de mouvements thoraciques, laryngiens et buccaux.

Les investigations du P r Krause (de Berlin), ont

été plus heureuses parce qu’il s’est borné à chercher, sur l’écorce cérébrale, le centre du rapprochement des cordes. Il l’a trouvé sur le chien, à la partie inférieure de la circonvolution frontale ascendante, sur sa jonction avec la 3 e frontale. Semon et Horsley sont arrivés au même résultat en explorant sur un cerveau de macaque. Quand on excite, sur un animal en expérience, cette région de la surface cérébrale, à droite ou à gauche, on constate que les deux cordes vocales se rapprochent l’une de l’autre. Autour de ce centre laryngien existent, sur l’écorce du cerveau, les centres du langage, de l’écriture, de l’audition.