DES REINS

C'est un fait bien connu des médecins que, dans l'albuminurie, Vœdème débute par les paupières. En général, il se montre d'abord dans les paupières inférieures, dont le tissu sous-cutané est très lâche et offre par conséquent des conditions propices pour le développement de l'œdème.

Très souvent les malades atteints d'une affection chronique des reins se plaignent que la lecture les fatigue. 11 faut attribuer ce phénomène à une diminution de l'amplitude de l'accommodation résultant de L'affaiblissement du muscle. Il est évident que cette faiblesse du muscle de l'accommodation doit avoir des résultats plus appréciables chez les individus que l'état de leurs yeux obligeait déjà a des efforts d'adaptation, c'est-à-dire chez les hypermétropes. Des verres convexes choisis avec soin peuvent remédier au mal.

Quoique, dans les diverses formes de néphrite, l'examen anatomique ail toujours permis de constater des altérations de l'iris et du traetus uvéal en général (Charles Théodore de Bavière), il est très rare que l'observation clinique laisse diagnostiquer Yirilis. Le fait se produit cependant, et Leber on a fait connaître un certain nombre d'exemples. D'après lui. il serait bon, chaque fois qu'on se trouve en présence d'un cas d'iritis dont l'étiologie est douteuse, d'examiner les urines afin de s'assurer s'il existe de la néphrite ou du diabète sucré. Ewetzky a également vu dessynéchies postérieures produites par de l'irilis chez des malades atteints d'albuminurie.

Le rapport admis par Deutschmann entre la cataracte et l'albuminurie est contesté par plusieurs auteurs, il est certain que depuis le temps où l'on a examiné les urines d'un grand nombre de malades atteints de cataracte sénile, diabétique ou autre, on a été frappé de la fréquence de l'albumine dans ces urines (Deutschmann). Pour expliquer ce fait dans les cas de cataracte sénile, Michel dit qu'il faut considérer la cataracte et l'albuminurie comme le résultat d'altérations produites simultanément dans l'œil et dans le rein par une même cause, l'artériosclérose. Cette théorie rappelle, jusqu'à un certain point, celle de Sutton qui prétend que la néphrite interstitielle et l'hypertrophie du ventricule gauche font l'une et l'autre causées par une altération des parois vasculaires (artério-fibrosis).

En général, d'après les auteurs, la prétendue cataracte néphritique présenterait les mêmes symptômes que la cataracte sénile ; dans quelques cas exceptionnels, elle aurait pourtant offert les caractères de la cataracte étoilée.

Rotbziegel a recherché de l'albumine dans les urines de cent trois malades atteints de cataracte; il n'en a trouvé que chez vingt-sept d'entre eux, et vingt-deux rendaient des cylindres hyalins. Dans quinze cas seulement, l'existence d'une affection des reins a été mise hors de doute. Le même auteur a constaté de l'albuminurie chez des jeunes gens atteints de cataracte molle.

Becker et la plupart de ceux qui ont fait une étude spéciale de cette question ne croient pas au rapport admis par Deutschmann entre la cataracte et la néphrite. Ewetzky, par exemple, qui a recherché l'albumine dans les urines de deux cents malades atteints de

cataracte, n'en a constaté la présence d'une façon positive que chez 19 p. 100 de ces individus. D'un autre coté, il examina les yeux de quatre-vingt-dix-sept néphrétiques, dont soixante-dix n'avaient pas atteint l'âge de cinquante ans; il ne rencontra la cataracte que chez 8 p. 100 de ces malades, et dans ce nombre il n'y en avait qu'un seul qui eût moins de cinquante ans.

De ces faits, Ewetzky conclutque la cataracte ne se montre paschez les jeunes gensatteintsde néphrite et qu'elle n'est pas plus fréquente au delà de cinquante ans chez les néphrétiques que chez ceux dont les reins sont indemnes.

11 suffit de lire le travail de Plosz sur l'albuminurie pour compren-

Fig. 2G. — llétinitc albuminurique (image droite).

dre combien il faut être prudent avant d'admettre une affection des reins lorsqu'il existe de l'albumine dans l'urine. Chez les personnes parfaitement saines, il existe une albuminurie physiologique. Ainsi, d'après l'auteur que nous venons de citer, après la défécation l'urine de l'homme se trouve toujours mêlée à la sécrétion de la prostate et présente à ce moment une plus forte proportion d'albumine que dans la néphrite interstitielle. Ce qui est incontestable, c'est que l'existence d'une cataracte albuminurique ou néphrétique n'est nullement prouvée.

La rélinite qu'on observe dans la néphrite a une très grande importance : elle se rencontre dans 6 ou 7 p. 100 des cas d'inflammation des reins. Le plus souvent on la trouve dans la néphrite interstitielle, dans les néphrites infectieuses (scarlatine), dans l'albuminurie de la grossesse compliquée ou non d'éclampsie. La rélinite albuminurique

est rare, au contraire, dans la néphrite parenchymateuse, et elle est exceptionnelle clans les cas de dégénérescence amyloïde des reins.

Heymann, de Dresde, a eu le premier le mérite d'établir qu'il existe un rapport entre une altération du fond de l'œil, qu'il regarde comme caractéristique, et la néphrite interstitielle. Déjà môme on connaît un certain nombre de cas où l'examen ophtalmoscopique ayant révélé l'existence de la rétinite albuminurique, l'attention fut attirée sur la probabilité d'une affection des reins jusque-là ignorée et bientôt démontrée par l'analyse des urines.

Les principaux signes de la rétinite albuminurique typique sont les suivants : la papille, légèrement gonflée, est d'une coloration rougeàtre, opaque. Les parois vasculaires forment des lignes blanches, opaques, plus ou moins larges, qui entourent la colonne sanguine. Dans la rétine même, on aperçoit des taches blanches qu'on regardait auparavant comme le produit d'une dégénérescence graisseuse. La tacbe jaune présente des altérations étoilées que l'on a considérées d'abord comme caractéristiques de la rétinite albuminurique, mais on a reconnu qu'elles existent aussi dans d'autres affections de la rétine. Ces altérations étoilées consistent en taches blanches, brillantes, qui rayonnent tout autour de la macula ; les taches sont limitées par un rebord brunâtre. Généralement on note aussi de petites hémorrhagies au fond de l'œil.

Dans une période plus avancée, les taches blanches excepté celles de la macula disparaissent peu à peu. Les limites de la papille, indécises au début de l'affection, deviennent de nouveau apparentes. Il n'existe plus d'hypérémie de la papille : les vaisseaux, principalement les veines, sont à ce moment très sinueux. L'épaississement des parois vasculaires et leur opacité sont beaucoup plus prononcés qu'au début, et les petites taches étoilées, blanches ou d'un blanc-jaunâtre, deviennent plus visibles qu'auparavant.

Dans certains cas de rétinite albuminurique les lésions en forme d'étoiles manquent complètement dans la tache jaune; on observe seulement dans la rétine de grandes taches blanchâtres, d'un aspect curieux iQg. 27). D'autres fois, on constate le développement d'une névrite optique très nette' (papillite), accompagnée ou non de taches étoilées.

Les hémorrhagies, venons-nous de dire, sont en général de peu d'importance; parfois, néanmoins, elles sont si abondantes que le fond de l'œil offre le môme aspect que dans la rétinite apoplectique décrite plus haut.

Magnus a le premier décrit une forme spéciale de rétinite albuminurique, dans laquelle les symptômes inflammatoires sont nuls ou très peu accusés. Cette rétinite spéciale constitue une complication fort grave de l'affection à laquelle elle est due. C'est à tort que Leyden

et Litten nient que cette complication puisse rendre le pronostic plus défavorable. Hirschberg a fait connaître le cas d'un malade atteint d'une rétinite albuininurique hémorrhagique qui n'est mort que^trois ans et demi après l'apparition de l'affection secondaire.

Mais il ne faut pas oublier que dans la rétinite albuminurique les hémorrhagies peuvent coïncider avec une inflammation très vive de la rétine ou bien avec des symptômes inflammatoires nuls ou insi-

Fig. 27. — Rétinite albuminurique. — Taches blanches eu groupe irrégulier. Image droite i^d'après Hirschberg).

guidants. Ce n'est que dans le dernier cas que le pronostic est très défavorable et que le malade est appelé à succomber. Or, dans le cas d'Hirscbberg (fig. 28), il s'agissait de la forme inflammatoire, dont le pronostic est moins grave et qui peut même se terminer par la guérison, comme Ta observé Adamuek.

La rétioite albuminurique peut se compliquer de choroïdiie diffuse (Liebreich . <m connaît même des cas d'albuminurie avec lésions de la choroïde seule, sans que la rétine présentât aucune altération. On en commit d'autres où c'est l'existence de flocons dans le corps vitré qui a t'ait soupçonner qu'il y avait des lésions de la choroïde.

La rélinite albuminurique peut amener le décollement de la rétine, qui peut même exister dans les deux yeux, comme l'a observé Anderson chez une tille de neuf ans. Cette enfant, à la suite de la rou-

Fig. 28. — Rétinite albuuimurique hérnorrhagique (d'après Hirschberg). Iuia?e droite.

geôle, fut atteinte de néphrite qui occasionna une rétinite albuminurique. Le décollement bilatéral de la rétine amena la cécité.

D'après Ewetzky, le décollement de la rétine s'observerait dans l'albuminurie sans qu'il y eut de rétinite albuminurique. Le même savant a constaté, chez des néphrétiques, des opacités (synchysis étincelant) dans la partie antérieure du corps vitré ; elles devaient probahlement leur origine à des altérations du corps ciliaire. Dans le synchysis étincelant, les malades, en remuant les yeux, aperçoivent des étoiles qui miroitent ou une pluie d'étincelles. L'ophtalmoscope permet de constater l'existence d'une foule de petits corpuscules miroitants qui se meuvent quand on remue les yeux et qui sont composés de cristaux de cholestérine.

L'acuité visuelle est généralement peu diminuée dans la rétinite albuminurique, sauf dans les cas où les altérations de la tache jaune sont assez considérables pour produire un scotome central. Habituellement les malades ne se plaignent que de voir des nuages. L'acuité visuelle ne tombe pas au-dessous de la demie ou du tiers de lanormale. Le sens de la lumière est fort peu altéré. L'amaurose ne survient que dans les cas de décollement de la rétine ou de glaucome secondaire (Weeks).

Traube a attribué la rétinite albuminurique à l'augmentation de la tension artérielle dans la néphrite interstitielle. Mais il existe des cas de rétinite albuminurique sans hypertrophie du ventricule gauche et sans augmentation de pression vasculaire (Wagner. Cohnheim, Albutt). Foerster a pensé que l'affection était produite par une altération du sang qui amènerait une dégénérescence des parois vasculaires, et l'anatomie pathologique a montré qu'il existait en effet des altérations des vaisseaux.

Charles-Théodore, duc de Bavière, qui s'est adonné à l'étude anatomique d'yeux atteints de rétinite albuminurique, a constaté une dégénérescence hyaline et de l'endarlérite oblitérante dans les vaisseaux de la rétine ; sur certains points, les petits vaisseaux sont dilatés en forme d'anévrysmes. La dégénérescence hyaline atteint les membranes interne et moyenne des artères et amène une diminution très considérable de leur calibre. Les veines, au contraire, sont dilatées. Parfois de fines granulations graisseuses remplissent la cavité des petites artères.

Dans les vaisseaux du corps ciliaire, de la sclérotique, de l'iris, de la choroïde et de la conjonctive on observe les mômes altérations que dans celles de la rétine; mais c'est dans cette dernière que les altérations des parois vasculaires sont les plus prononcées.

L'examen micrographique démontre qu'il existe de petites hémorrbagies dans la rétine et dans le corps vitré. La membrane limitante interne est généralement considérablement épaissie. La couche des fibres nerveuses est aussi le siège d'altérations très notables" : les fibres sont gonflées et variqueuses ; un œdème interstitiel les sépare plus ou moins les unes des autres. En revanche, la couche des cônes et des bâtonnets est presque normale.

A une période plus avancée de la rétinite albuminurique, on voit apparaître dans la rétine des vaisseaux et des capillaires de nouvelle formation. Des cavités se creusent entre les fibres de soutènement de Miiller, et elles se remplissent d'un liquide homogène, albuminoïde, ou bien de caillots de fibrine. Les fibres de Muller elles-mêmes sont épaissies et semblent sclérosées. Plus tard, elles offrent des traces de dégénérescence graisseuse et contiennent soit des granulations, soit de petites gouttelettes de graisse. Le décollement de la rétine, qui vient

compliquer quelques cas de rétinite albuminurique, est dû probablement à une transsudation des vaisseaux.

Les mêmes lésions vasculaires qui, dans la rétine, entraînent des conséquences si graves ne provoquent presque aucun trouble nutritif dans les autres parties de l'œil. Cette différence tient sans doute à ce que les artères rétiniennes sont des artères terminales, tandis que celles de l'iris et de la choroïde offrant de nombreuses anastomoses assurent la circulation du sang, même lorsqu'il existe des occlusions partielles de ces vaisseaux.

En général, le pronostic de la rétinite albuminurique est assez grave, et les malades sont menacés dans leur existence. Néanmoins, il y a des exceptions : chez les femmes enceintes notamment on a constaté plusieurs cas de guérison complète : la vue redevient normale et la santé générale se rétablit. Mais il arrive aussi que, malgré un état très satisfaisant, la rétinite albuminurique de la grossesse n'évolue pas; le nerf optique s'atrophie et quelques-uns des vaisseaux rétiniens se transforment en faisceaux fibreux. La malade survit, mais son acuité visuelle est diminuée, et lorsqu'il se produit une nouvelle grossesse, l'albuminurie reparait en même temps que l'affection de la rétine, et la malade succombe (Fuerst). A la suite de la scarlatine, la guérison des lésions rénales et rétiniennes a été souvent observée. Dans un certain nombre de cas de rétinite albuminurique due à delà néphrite interstitielle, la vue s'est affaiblie de plus en plus, et à la fin sont survenus des accès d'urémie (convulsions, amaurose). La plupart des malades atteints de rétinite albuminurique succombent à l'affection rénale ou à ses complications (hémorrhagie cérébrale, œdème pulmonairej.

Miley, pour se rendre compte de la gravité du pronostic au point de vue de l'existence, a examiné 164 malades atteints d'affection delà rétine et de néphrite. Le fond de l'œil était normal chez 105 de ces malades ; chez 8 autres, il existait des lésions appréciables à l'ophtalmoscope, mais sans relations avec l'affection rénale ; 51 présentaient les symptômes de la rétinite albuminurique. Dans les deux années qui suivirent, sur les 105 malades qui n'offraient pas de complications du côté de l'organe delà vue, 28 moururent; sur les 51 atteints de rétinite albuminurique, il en mourut 27. Par conséquent, la mortalité a été deux fois plus grande chez ces derniers que chez ceux atteints de néphrite sans complications oculaires. La plupart des malades n'ont vécu que douze mois après le jour où l'affection rétinienne a pu être diagnostiquée ; un seul a survécu dix-huit mois.

Nous renvoyons à un chapitre ultérieur, que nous consacrerons aux auto-intoxications, la description des troubles delà vue produits par VurémU consécutive aux néphrites.

Bouveret a publié une observation très remarquable de cécité bila-

térale, survenue brusquement dans le cours d'une ne'phrite interstitielle ; la cécité avait été produite par une complication fort rare. L'autopsie montra, en effet, l'existence de deux foyers symétriques de ramollissement, dus sans doute à une embolie, et occupant dans le lobe occipital les deux centres corticaux de la vision.

Ajoutons, enfin, que des hëmorrhagies foudroyantes des reins ou des voies urinaires peuvent occasionner l'amaurose aussi bien que toute autre perte sanguine.

ffeymann, Arch. f. Ophthalm., t. Il, l'asc. 2, p. 137. — De Graefe, Ibidem, t. II, fasc. 2, p. 277. — Robertson Argyll, Annales d'oculistique, t. I.XVI, p. 40. — Traube, Deutsche Klinik. Isj'.i, p. 67. — Magnui, Die Albuminurie in ihren ophlhalmoscopische Erscheinungen. — Foerster, loc. cit., p. *M. 81, 84.' 231. — Jacobson, loc. cit., p. 109. — Waldhauer, Arch. I. Ophthalm., \\\l. fasc. 1. — Rolksie'gel, Wiener Allgem. Mediz. Zeilung, 1886, n° 30. — Charles-Théodore de Bavière, Ein Boitrag zur patholog. Anatomie des Anges bei Nierenleidcn. Wiesbaden, 1887. — Eioetzki, Congrès des médecins russes, 1887, 5 janvier. — Annales d'ophihalmologie, 1887, juillet-août. — Bouveret, Revue générale .ro|ilillia)iiu)lo;;ii', InS7, novembre. — Andcrson (./.), 0|ilillialm. Sur. ni lin- 1 ' 1 1 i I <-. ! kiugdom, 26janvier 1888. — Miles Miley, Ibidem.— Fuerst, Berlin, klin. Woch., 1887, ir 18. — Adamueck, Centralbl. f. Augenheilk., L889, p. 98. — Weeks, Arch. f. Augenheilk., XXI, fasc. 1.— Leber, Arch. f. Ophthalm., t. XXXI, fasc. i.

XIII. — HAIMMUiT ENTRE LES MALADIES DES YEUX ET LES TROUBLES FONCTIONNELS DES ORGANES GÉNITAUX CHEZ LA FEMME.

Les troubles oculaires se rattachant aux affections des organes génitaux chez la femme ont été depuis fort longtemps l'objet de recherches spéciales, tandis que les troubles oculaires dépendant d'une lésion des organes génitaux chez l'homme ont été fort peu étudiés : cependant des expériences personnelles nous permettent de conclure que les affections de la prostate peuvent jouer dans le développement des troubles réflexes oculaires le même rôle que les maladies de l'utérus» Thompson a donc raison d'établir une comparaison entre les affections de l'utérus et celles de la prostate. Ces deux organes n'ont-ils pas une embryogénie homologue, et ne déterminent-ils pas un étal nerveux plus fréquent, il est vrai, chez la femme que chez l'homme ?

Dans toutes les affections, dans tous les états physiologiques de l'utérus, L'examen de l'œil s'impose au praticien, car l'organe de la vision peut subir plus ou moins gravement le contre-coup et de ces affections et de ces états.