NERF OPTIQUE

pour les fibres maculaires, qui forment un coin du côté temporal de la papille. Lorsqu'un processus maladif se développe dans la périphérie de la papille optique, il produit un agrandissement du punctum caecum qui peut atteindre partiellement ou totalement la macula. Si le processus gagne la partie moyenne de la papille optique, la partie moyenne de la rétine doit être aussi atteinte. Dans la pathologie spéciale, nous verrons qu'il existe des cas où le processus anatomo-pathologique suit cette marche, mais que, le plus souvent, on rencontre en même temps d'autres troubles fonctionnels de la rétine, dont l'origine doit être recherchée dans les vaisseaux.

On admet que les fibres qui occupent la partie inférieure du nerf optique se terminent dans la partie inférieure de la rétine, et que celles de la partie supérieure du nerf aboutissent dans sa portion supérieure. Il est regrettable que nos connaissances sur le trajet des fibres nerveuses dans le nerf optique et le chiasma nesoient pas plus avancées. Néanmoins, l'examen d'un rétrécissement du champ visuel des deux yeux nous permet souvent, par sa forme, d'établir avec une précision parfaite, ou bien qu'un processus pathologique a frappé les nerfs optiques et le chiasma, ou bien qu'on doit rechercher son siège plus en arrière, vers le centre cortical de la vision.

Voici les conclusions que nous permettent de tirer nos connaissances anatomiques sur le nerf optique :

1° L'amaurose unilatérale, abstraction faite des cas où elle résulte d'altérations du globe oculaire, ne peut être produite que par une lésion des fibres optiques siégeant entre le globe oculaire et le chiasma. On ne connaît encore aucun exemple de processus affectant les deux faisceaux complémentaires (direct et indirect) du même œil uniquement dans le chiasma ou dans les deux bandelettes optiques.

2° Si les fibres de la macula sont seules atteintes, soit d'un cùté, soit des deux côtés à la fois, le processus est localisé dans les nerfs optiques et affecte un certain groupe de fibres.

3° Lorsque, dans un rétrécissement du champ visuel (dans une affection rétrobulbaire), les fonctions des fibres de la macula sont seules conservées, on peut en conclure que le processus atteint la partie périphérique du nerf optique, en dedans du canal optique (périnévrite . Cette partie est, en effet, la seule où les fibres maculaires soient situées dans l'axe du nerf.

4° Une lésion de la partie inférieure du nerf optique a pour conséquence un rétrécissement de la partie supérieure du champ visuel.

Les faits cliniques observés dans les lésions du chiasma viennent tout à fait confirmer ce que l'observation anatomique et les expériences physiologiques conduisent à admettre relativement à l'entrecroisement partiel des fibres optiques dans le chiasma. Voici ce qu'ils nous apprennent :

1° La lésion totale du chiasma entraîne la cécité des deux yeux, comme le prouve, par exemple, un cas observé par Little (1).

2° La lésion de Yangle antérieur du chiasma détruit les deux faisceaux croisés qui se rendent dans la moitié nasale de chaque rétine ; il en résulte l'hémianopie temporale bilatérale.

3° Si la lésion frappe un angle latéral du chiasma, on observe d'abord des troubles fonctionnels produits par la destruction du faisceau di-

Fig. 1. — Schéma du parcours des fibres optiques.

Fibres optiques servant à la fonction de la vision.

Fibres optiques servant au réflexe pupillaire.

m, macula lutea; f'c, faisceau croisé; fd, faisceau direct; c/i, chiasma des nerfs optiques; ge, corps genouillé externe; co, couches optiques; tq, tubercules quadrijumeaux; f/, radiations optiques de Gratiolct; ce, centre cortical de la vision; f/h,. ganglion de l'habenula; sp, noyau gris du sphincter de la pupille.

rect correspondant et d'une partie du faisceau croisé ; puis, le processus morbide se propageant, tout le faisceau croisé du même côté et, plus tard, celui du côté opposé seront atteints : il ne restera intact que le faisceau direct du côté opposé, qui pourra lui-même finir par être lésé. Les troubles fonctionnels occasionnés par un tel processus (tumeur, ramollissement) consisteront d'abord en un rétrécissement visuel nasal (hémianopie nasale) de l'œil situé du côté de la lésion, puis dans l'agrandissement de la lacune, qui envahit les parties tempo-

I) Little, American Ophtalm. Society, 1886.

CHIASMA. 9»

raies du champ visuel du même œil, et gagne le côté temporal opposé; a la fin, la moitié nasale de l'œil opposé à la lésion conserve seule ses fonctions. Un cas de ce genre a été observé par Van Millingen (1). Par L'examen clinique, il a constaté l'amaiirose et la névrite optique de l'œil gauche, en même temps que l'hémianopie temporale de l'œil droit. A l'autopsie, il reconnut l'existence d'une lésion partielle du chiasma, qui ne laissait intact que le faisceau tcmporo-supérieur (direct) du côté droit.

4° Les lésions de Vangle postérieur du chiasma entraînent des altérations des faisceaux croisés, qui ont pour conséquence l'hémianopie temporale bilatérale. Nous devons ajouter, toutefois, que pour produire ce résultat, une lésion de l'angle postérieur doit être très développée. C'est qu'en arrière de cet angle se trouvent des fibres commissurales qui relient les deux bandelettes et qui ne jouent aucun rôle dans la vision. Aussi, cette partie postérieure du chiasma peut-elle être détruite sans qu'il en résulte de troubles de la vue. Nélaton a fait connaître un cas de transformation en masse gélatineuse du milieu du chiasma sans qu'on eût observé de troubles de la vision. Il convient de noter qu'on ne savait pas, à cette époque, examiner le champ visuel.

Les lésions de l'angle postérieur du chiasma peuvent être occasionnées par des tumeurs de la glande pinéale et de l'hypophyse cérébrale. Cette dernière est située en arrière et en bas du chiasma, mais dans son voisinage immédiat.

W. Roth a recueilli tous les cas de tumeurs de l'hypophyse cérébral qui avaient été publiés. Ce n'est qu'après avoir atteint un certain développement que ces tumeurs déterminent des troubles oculaires, en même temps que surviennent dans le front et dans les tempes des douleurs qui se propagent vers l'orbite. Les premiers troubles oculaires se manifestent par une amblyopie temporale double, amblyopie qui peu à peu dégénère en une hémianopie temporale bilatérale. Le fond de l'œil est normal au début; plus tard, on peut constater de l'atrophie du nerf optique. La cécité qui survient se complique parfois d'autres symptômes, par exemple de paralysie des muscles de l'œil (strabisme paralytique) et de faiblesse dans les jambes. Dans quelques cas, on a observé des troubles de la motilité et de la sensibilité, l'apparition du diabète sucré ou du diabète insipide.

5° Une lésion qui porte sur la partie inférieure du chiasma commence par exercer son action sur les faisceaux croisés seuls ; à la fin du processus morbide, les deux faisceaux directs, situés en haut et en dehors, sont intéressés à leur tour. Les troubles oculaires débutent par une hémianopsie temporale bilatérale ; la lésion finissant par frapper à peu près également les faisceaux croisés, les deux moitiés nasales du champ

(1) Van Millingen, Cenlralb. f. Augenheilk., 1886, p. 107.

visuel se trouvent atteintes. Cette lésion peut être produite par une affection syphilitique de la selle turcique; Oppenheim l)en a observé

un cas. Une femme de trente et un ans, atteinte de syphilis depuis

neuf années, commença à se plaindre de maux de tête, et, en mê

temps, fut prise de vomissements, de polyurie et de polydipsie. Il survint une hémianopsie temporale bilatérale, accompagnée d'un peu de rétrécissement du champ visuel des deux moitiés nasales. L'acuité visuelle était diminuée et les papilles optiques décolorées. La malade mourut, et l'autopsie démontra que la lésion n'avait atteint que le milieu du chiasma. D'autres symptômes d'un processus cérébral, comme l'hémiparésie, qu'on a constatés chez la malade, étaient dus à un foyer de ramollissement dans la substance blanche de l'hémisphère droit.

Les cas de lésions de la partie médiane du chiasma amenant la destruction des fibres depuis l'angle antérieur jusqu'à l'angle postérieur, démontrent que l'entrecroisement des fibres n'est que partiel. Si l'entre-croisement était total, de semblables lésions entraîneraient la cécité complète, et c'est ce qui n'a pas lieu. Chez les animaux à vision binoculaire, la section sagittale du chiasma ne produit jamais la cécité.

Les lésions du chiasma sont rarement dues à des altérations de son tissu même; en général, elles sont produites par des tumeurs, de l'ostéite, des tubercules, des lésions syphilitiques de la selle turcique ou des apophyses clinoïdes, par des affections des branches de la carotide interne, surtout de l'artère du corps calleux et de la communicante postérieure. Dans les maladies du chiasma, il faut attribuer un rôle très important au diverticulum situé au-dessus (Michel) et qui communique par une ouverture très étroite avec le troisième ventricule. 11 envoie de petits prolongements au-dessus du point d'origine des deux nerfs optiques et a vraisemblablement une grande importance au point de vue de la pathogénie de l'amblyopie et de l'amaurose d'origine cérébrale.

Il est facile de comprendre que les lésions du chiasma ne puissent pas produire des hémianopsïes temporales véritables: presque jamais les deux faisceaux croisés ne sont atteints dans toute leur étendue. Dans certains cas, le rétrécissement du champ visuel ne s'observe que dans les moitiés temporales, mais jamais d'une façon ('gale dans toute leur étendue. Dans d'autres cas, le rétrécisse m enl du champ visuel porte aussi sur le côté nasal de l'un ou îles deux yeux. Le scotome peut être séparé par une limite précise de la partie du champ visuel où la vision continue à s'exercer, ou bien il existe nue zone amblyopique entre les deux. Il se peut qu'au début le scotome n'atteigne qu'une petite partie de chaque champ visuel et que la vue revienne de plus en plus: mais il arrive aussi qu'une affection du

(I) Oppenheim, Virchow'a Archiv. 188G.

CM ASM A. il

chiasma produise la cécité totale ou que la vision no se rétablisse qu'en quelques points du champ visuel. Les couleurs sont perçues normalement dans la partie conservée du champ visuel, et les limites de la perception arrivent jusqu'au scotome. Au centre de la rétine l 'acuité visuelle n'est jamais normale (Mauthner). Au début, l'examen ophthalmoscopique ne permet de relever aucune lésion; plus tard, on constate de la névrite optique ou de l'atrophie du nerf optique. D'après Leber et Deutschmann, une lésion des fibres optiques qui siège entre le globe oculaire et les centres sous-corticaux entraîne, dans un délai de trois semaines, une atrophie secondaire de la papille optique. La disparition d'un scotome diï à une lésion du chiasma n'a été que bien rarement observée. En général, le processus cérébral qui donne naissance au scotome va en s'aggravant et entraîne l'agrandissement de la lacune du champ visuel.

Très souvent les lésions du chiasma s'accompagnent de paralysie des nerfs crâniens situés dans le voisinage, tels que le nerf olfactif, l'oculo-moteur commun; elles déterminent des douleurs frontales et des symptômes d'affections cérébrales (vertiges, bourdonnements d'oreilles, vomissements).

Lorsqu'une tumeur du chiasma s'accroît très lentement, les fibres optiques s'accoutument peu à peu à la compression, sans qu'il se manifeste de troubles oculaires. Ainsi, dans un cas observé par Silcock(l), un sarcome de la glande pituitaire avait comprimé le chiasma sans influencer la vue : deux jours avant sa mort, la malade avait encore travaillé à l'aiguille.

6° Il nous faut encore mentionner une lésion du chiasma qui ne frappe que les deux faisceaux directs; elle entraine l'hémianopsie hétéronyme nasale. On en a observé dix cas environ. L'hémianopsie hétéronyme nasale est produite par un processus inflammatoire des organes qui entourent le chiasma. Au début, des scotomes plus ou moins étendus apparaissent dans les deux moitiés nasales du champ visuel et augmentent de plus en plus, comme le processus lui-même ; à la fin survient la cécité. On a signalé un seul cas de guérison de scotome nasal bilatéral (Mooren). Dans le principe, le fond de l'œil est toujours normal ; plus tard, on constate de la névrite optique et de l'atrophie du nerf optique. Cette forme d'hémianopsie est généralement causée par des affections très graves du cerveau ; la vie des malades est fortement compromise. Dans la plupart des cas, l'apparition de l'hémianopsie hétéronyme nasale est suivie d'accidents cérébraux des plus sérieux (accès apoplectiformes, etc.).

(I) Silcock, Ophthalm. Society of the United Kingdom, 1885, 10 décembre.

IMtEMIEUE PAllTlE.