AFFECTIONS DES OS

L'état dos pupilles après un traumatisme du crâne a été examiné avec beaucoup de soin par Hutchinson fils. Pendant la période de collapsus qui suit la commotion cérébrale, elles sont souvent resserrées et ce n'est qu'exceptionnellement qu'on observe la mydriasc à ce moment. Lorsque la dilatation pupillaire est unilatérale, elle indique une irritation du cerveau du même côté. S'il se produit une inflammation cérébrale, la myose apparaît, même dans les cas où la lésion est fort éloignée des tubercules quadrijumeaux, ce qui, à notre avis, autorise à regarder cette myose comme un symptôme d'hypérémie cérébrale (voir p. 73). D'après Hutchinson fils, l'immobilité bilatérale des pupilles serait toujours un signe très fâcheux; elle s'observe dans les cas où la pression intra-crànienne est augmentée à la suite du traumatisme. Le même auteur pense que lorsqu'il se produit une hémorrhagie cérébrale unilatérale, la mydriase siège du même côté que l'hémorrhagie. La dilatation de la pupille ne doit pas être attribuée à la paralysie de l'oculo-moteur commun, comme l'a fait Hutchinson père ; d'après Hutchinson fils, elle serait le résultat de la compression des tubercules quadrijumeaux. Pour cet auteur, il est un argument qui ne permet pas d'admettre la paralysie de l'oculo-moteur commun, c'est que, dans les cas de traumatisme, la dilatation de la pupille est moins prononcée que dans les cas de paralysie sans traumatisme.

On pourrait admettre également que la mydriase est due à l'irritalion des filets sympathiques qui entourent la carotide interne.

Dans les fractures de la base du crâne, il n'est pas rare de voir la solution de continuité s'étendre jusque vers les parois de l'orbite. On estime que l'orbite même participe à la fracture dans 9 p. 100 des cas. Les parois de la cavité orbitaire peuvent être divisées d'avant en arrière, en diagonale ou en travers. Assez souvent la fracture se bifurque à son extrémité; on observe aussi le détachement de petites écailles osseuses. Lorsque la fracture de l'orbite est comminutive, le tissu rétrobulbaire peut pénétrer dans la cavité crânienne. S'il se détache une esquille du corps du sphénoïde, la carotide interne peut être lésée dans le sinus caverneux, et on voit apparaître les symptômes de l'exophtalmie pulsatile (voir p. 191).

A l'autopsie, dans les cas de fractures de la base du crâne qui s'étendaient jusqu'aux parois orbitaires, on a rencontré des hémorrhagies dans le périoste et le tissu rétrobulbaire, ainsi que dans l'espace intervaginal du nerf optique. Si l'hémorrhagie siège au centre du tissu rétrobulbaire, l'exophtalmie est généralement peu accusée. Elle est beaucoup plus prononcée lorsque l'épanchement sanguin est situé entre la paroi orbitaire et le tissu rétrobulbaire. Dans ce cas, on voit aussi des ecchymoses des paupières et de la conjonctive, produites parla pénétration du sang à travers le fascia tarso-orbitaire. Ces ec-

chymoses ont, comme chacun le sait, une grande importance pour le diagnostic des fractures de la base du crâne.

Des troubles oculaires peuvent accompagner les fractures de la base du crâne. On observe l'amaur.ose unilatérale ou bilatérale sans qu'il y ait aucune altération du fond de l'œil, lorsque la solution de continuité passe par l'un des canaux optiques ou par les deux à la fois : étant donnée l'étroitesse de ces canaux, la dislocation des parties fracturées a souvent pour résultat de froisser le nerf optique. Dans ces cas, si le malade survit à la fracture, sa vue est très fortement compromise : le dénouement fatal est l'atrophie du nerf optique. Les parois du canal optique sont parfois divisées par contre-coup, sans qu'il y ait traumatisme direct du crâne. Vossius a publié l'observation d'un gymnaste qui, après une chute sur les tubérosités isebiatiques, présenta les symptômes de l'atrophie du nerf optique et devint aveugle.

La paralysie de l'oculo-moteur externe s'observe très fréquemment à la suite des traumatismes de la tète. C'est surtout Panas qui a montré que le trajet de ce nerf l'exposait aux paralysies traumatiques. Le plus souvent, dans les fractures de la base du crâne, l'oculo-moteur externe est rompu. Il se divise principalement au sommet du rocher, dans le point où, après s'être dirigé en haut, il devient horizontal. Purtscher a réuni tous les cas connus de paralysies de l'oculo-moteur externe consécutives à des fractures de la base; il pense que la fréquence de cette complication a été un peu exagérée, tout en restant plus grande que celle des paralysies des autres nerfs moteurs de l'œil. Dans 28 p. 100 des cas, la paralysie traumatique de l'oculo-moteur externe est bilatérale.

Lorsque la tissure passe par le trou ovale ou par le trou rond, la deuxième et la troisième branche du trijumeau peuvent être frappées de paralysie. Après l'oculo-moteur externe, c'est le facial qui est le plus souvent atteint de paralysie traumatique; le pathétique est rarement lésé. On sait que l'odorat est très fréquemment aboli â la suite de traumatisme du crâne. Plusieurs nerfs crâniens peuvent être simultanément frappés de paralysie. Morton vit, par exemple, un homme de quarante-sept ans chez lequel une fracture grave de la base du crâne avait entraîné la paralysie de tous les nerfs crâniens depuis la première paire jusqu'à la septième; la neuvième aussi devait être atteinte. Le malade mourut seulement le quatre-vingt-onzième jour après l'accident. A l'autopsie, on trouva un abcès de l'hémisphère cérébral gauche; en outre, tous les nerfs crâniens, passant par les trous optique, ovale, rond, et par la fente sphénoïdale étaient ramollis et entourés d'amas purulents. Fucbs vit une fracture de la base du crâne occasionner la paralysie totale du facial, de l'oculo-moteur externe, de l'acoustique et de la portion motrice du trijumeau. La déter-