AFFECTIONS DES OS. 2G

mina t ion exacte des nerfs crâniens paralysés permit, dans ces cas, de diagnostiquer pendant la vie le trajet de la fracture.

Les fracturés de la base du crâne, lorsqu'elles établissent une communication entre l'orbite et les cavités aériennes voisines (fractures comminutives de l'orbite), peuvent encore favoriser le passage de germes infectieux de la muqueuse de ces cavités dans le tissu orbitaire et les gaines optiques. Comme preuve, nous citerons l'observation suivante, empruntée à Elschnigg :

A la suite d'une fracture comminutive de l'orbite, consécutive à un traumatisme de la région temporale, on vit apparaître d'abord l'immobilité des pupilles et l'amaurose; plus tard, on constata de l'iritis et îles opacités du corps vitré. Le globe oculaire était douloureux à la pression. A plusieurs reprises, il se produisit des épistaxis, sans que l'examen rbinoscopique fit rien voir d'anormal. L'odorat, le goût et L'ouïe n'avaient subi aucune altération. Ultérieurement, l'inflammation s'étendit : il survint de la panopbtalmie, qui se termina par l'atrophie du globe oculaire, et de l'inflammation purulente du tissu rétro-bulbaire; l'abcès orbitaire se fit jour à travers une fistule.

Nous devons encore mentionner le nystagmus qu'on a observé parfois après le traumatisme du crâne. Nagel et Cohn l'ont constaté à la suite dune fracture du temporal.

Que les os de l'orbite soient fracturés ou non, il peut se produire des hémorrbagies dans l'espace intervaginal du nerf optique {hématome des gaines optiques), hémorrhagies qui entraînent des troubles fort graves de la vue. J'en ai moi-même observé un cas chez un cavalier qui avait reçu un coup de pied de cheval à la tête; du côté où le coup avait porté, l'acuité visuelle était diminuée au point que le malade ne pouvait de cet œil que compter des doigts. L'examen ophtalmoscopique pratiqué le lendemain me permit de constater le rétrécissement des artères et la dilatation des veines rétiniennes; la papille optique était un peu rouge. Peu à peu apparurent les symptômes de la névrite optique. Des injections hypodermiques de pilocarpine amenèrent une amélioration, sans que cependant l'acuité visuelle redevînt normale. 11 est probable qu'il s'agissait d'une hémorrhagie de l'espace intervaginal du nerf optique.

La commotion rétinienne par traumatisme de latôte, qu'on admettait jadis, n'existe pas en réalité. Cette commotionne peut se produire que si le traumatisme porte directement sur le globe oculaire; on observe alors, sur la rétine, une opacité blanchâtre, très étendue, due à l'œdème de cette membrane. Il est probable que cet œdème est la conséquence d'hémorrhagies dans l'espace périeboroïdien et de la compression exercée par l'épanchement sanguin sur les vaisseaux qui traversent cette cavité.

Les fractures de la paroi supérieure de V orbite seule sont habituelle-

ment le résultat d'un traumatisme qui n'agit pas directement sur cette paroi. Elles sont graves, à cause des complications qu'elles pro-„ vnquenl du côté du cerveau. Selon leur étendue, elles peuvent entraîner la mort subite, un évanouissement, des vertiges, de l'hémiplégie, delà somnolence, du délire, ou bien être suivies d'abcès cérébraux ou de méningite. Dans les cas où une communication s'établit entre le sinus frontal et l'orbite, il n'est pas rare de voir survenir un emphysème orbitaire. Le diagnostic de la fracture de la paroi supérieure «le l'orbite est facile : on le reconnaît aux ecchymoses de la paupière supérieure et de la conjonctive, en même temps que par le toucher qui permet de constater la solution de continuité de l'os. Maigri' les graves complications auxquelles elle expose, cette fracture guérit fréquemment : sur 19 cas dont Berlin a trouvé l'observation dans les auteurs, H) avaient été suivis de guérison.

Les fractures de la paroi inférieure de l'orbite se produisent souvent lorsque le traumatisme porte sur le malaire ou le maxillaire supérieur; en général, elles résultent d'un coup appliqué avec un instrument mousse ou bien d'un projectile lancé par une arme à feu. La fracture peut entraîner la déchirure du nerf sous-orbitaire dans son canal et, par suite, l'insensibilité cutanée de la région qu'il innerve. En outre, celte fracture est accompagnée la plupart du temps d'hémorrhagies orbitaires plus ou moins étendues et d'ecchymoses de la paupière inférieure. S'il s'établit une communication entre l'orbite et le sinus maxillaire, il survient de l'emphysème orbitaire qui cause l'exophtalmie et la projection du globe oculaire en haut et en dehors.

Les fractures de la pa?%oi temporale de l'orbite résultent généralement d'un traumatisme agissant directement sur l'os malaire. Les symptômes qu'elles produisent sont des ecchymoses des paupières et de la conjonctive occupant surtout le côté temporal, de l'exophtalmie causée par l'hémorrhagie orbitaire et parfois aussi l'anesthésie du nerf zygomatico- facial.

Les fractures de la paroi interne de l'orbite sont occasionnées par un traumatisme direct ou bien par un traumatisme qui agit soit sur les os nasaux, soit sur le maxillaire supérieur. L'ouverture des cellules elhmoïdales peut amener de l'emphysème orbitaire, de l'emphysème orbitorpalpébral ou de l'emphysème conjonctival, selon le point où siège la fracture de la lame papyracée (voir p. 186). On a vu des cas où la fracture s'étendait jusqu'à la lame criblée de fethmoïde, ei avait pour conséquence l'écoulement continu du liquide céphalorachidien et des épislaxis répétées du côté de la lésion. La solution de continuité perceptible au toucher, l'existence d'un emphysème qui apparaît quelquefois un certain temps après l'accident, facilitent le diagnostic de celte fracture.