partie son acuité visuelle, qui revint à

Dans un certain nombre de choroïdites syphilitiques, l'affection est limitée à la choroïde, et détermine des lésions diffuses qui entraînent sur certains points la disparition de l'épithélium pigmentaire, tandis que, sur d'autres points, cet épithélium prolifère ou forme des groupes irréguliers. Au début de la maladie, des portions très étendues du fond de l'œil présentent une coloration rougeàtre diffuse; plus tard, les mêmes points peuvent laisser voir les vaisseaux choroïdiens, ce qui tient à l'atrophie de la choroïde et à la disparition consécutive de cellules pigmentaires, mais il peut arriver, au contraire, que le pigment augmente et forme des taches noirâtres irrégulières. On observe aussi quelques taches blanches causées par une atrophie très accusée de certains points de la membrane. En général, dans cette forme de choroïdite syphilitique, on rencontre des flocons dans le corps vitré. Tantôt ce sont les lésions de la choroïde qui prédominent, tantôt celles du corps vitré. Quelques auteurs ont même cru devoir admettre une forme spéciale de choroïdite syphilitique, caractérisée par des opacités très accentuées du corps vitré et des altérations peu importantes de la choroïde. Mais il existe tant de formes de transition entre les formes extrêmes, que nous ne saurions admettre deux variétés distinctes affectant surtout, l'une le corps vitré, l'autre la choroïde.

Dans les cas invétérés de choroïdite syphilitique, il survient des altérations analogues à celles produites par la rêtinite pigmentaire : des taches pigmentaires étoilées apparaissent, principalement autour des vaisseaux et dans la partie équatoriale delà rétine. Toutefois la forme syphilitique se distingue de la forme non syphilitique : dans la première, des éléments continuent à fonctionner à la périphérie de la rétine; dans la seconde, il y a rétrécissement périphérique absolu du champ visuel. Dans la choroïdite syphilitique, on a aussi observé le scotome annulaire (Perlia). Les deux formes ont quelques symptômes communs; ce sont : l'héméralopie, l'étroitesse du champ visuel, le resserrement des vaisseaux rétiniens, l'atrophie jaunâtre du nerf optique. Le fond de l'œil est d'une couleur rouge homogène dans la rêtinite pigmentaire non syphilitique; dans la forme syphilitique, il est, au contraire, d'une jaune marbré de brun.

La choroïdite syphilitique atteint surtout les individus d'un âge

moyen et n'apparaît généralement qu'au delà de trente ans. On conçoit sans peine que cette affection atteigne constamment la rétine, surtout dans ses couches externes, et c'est pour ce motif que quelques auteurs lui ont donné le nom de choroïdo-rétinite. Cependant les symptômes d'héméralopie qui font, on le sait, défaut dans les affections du nerf optique et de la rétine, justilient le nom de choroïdite.

La plupart des auteurs regardent la choroïdite disséminée comme étant souvent de nature syphilitique ; de Wecker estime qu'il en est ainsi dans les deux tiers des cas. Foerster, au contraire, croit que le fait est exceptionnel.

Dans la choroïdite disséminée, on rencontre des taches d'un jaune blanchâtre au déhut, qui deviennent plus tard tout à fait blanchâtres; elles sont très nombreuses, groupées irrégulièrement au fond de l'œil et entourées d'un cercle pigmentaire. En général, le nerf optique est atteint, la papille est rouge et, à une période avancée de la maladie, elle présente des symptômes de dégénérescence atrophique. Parfois, les taches exsudatives se trouvent surtout dans la région de la macula (choroïdite aréolaire) ou même dans la macula seule (Monprofit). Dans sa partie postérieure, le corps vitré est trouble et on dirait qu'il renferme des grains de poussière , l'opacité peut être assez prononcée pour cacher complètement la papille. Cette forme de choroïdite apparaît à une période avancée de la syphilis. Les troubles fonctionnels qu'elle cause consistent en scotomes positifs correspondant aux parties affectées. Les altérations de la choroïde consécutives â la syphilis peuvent donner naissance à une cataracte polaire postérieure.

Il n'est plus possible de contester l'existence de lésions primitives de la rétine à la suite de la syphilis; mais plusieurs auteurs nient que la rétinite syphilitique soit caractérisée par des symptômes cliniques spéciaux. On ne sait pas encore si, dans les formes mixtes où la rétine et la choroïde sont en même temps atteintes, l'une de ces membranes a été affectée avant l'autre. Ole Bull pense que, dans ces cas, l'affection débute par la rétine et se propage ensuite à la choroïde; pour Foerster, au contraire, la rétinite serait la conséquence de la choroïdite. Nous pensons avec Nettleship, que les affections de la réline et de la choroïde peuvent se développer indépendamment l'une de l'autre, mais très souvent elles ont leur point de départ commun dans la chorio-capillaire, contenant les vaisseaux nourriciers des couches externes de la rétine.

Il est incontestable que la rétinite syphilitique décrite il y a plus de trente ans, par Jacobson, débute par une altération primitive de la rétine; plusieurs auteurs admettent qu'il en est de même pour la rétinite centrale récidivante (de Graefe), tandis que, pour d'autres, elle serait due à des altérations de la chorio-capillaire. On s'accorde

pour placer clans la rétine l'origine d'une rétinite qui produit des exsudations le long des vaisseaux et d'une autre affection de la rétine décrite pour la première ibis par Ole Bull. Quant à la rétinite syphilitique apoplecti forme, elle est probablement due à des altérations des parois vasculaires, spécialement des parois de la veine centrale de la rétine. L'endartérite syphilitique s'accompagne parfois, en effet, de lésions analogues des veines.

La rétinite syphilitique simple (Jacobson) présente un certain nombre de symptômes qu'on rencontre dans toutes les formes de rétinite; ce sont : l'hypérémie de la papille, dont les limites sont effacées, et l'opacité diffuse de la rétine, qui est souvent striée de raies très fines, ce qui indique que l'opacité a son siège dans les couches antérieures, et spécialement dans la couche des fibres optiques. Les artères sont rétrécies et les veines dilatées. La partie postérieure du corps vitré offre généralement de nombreuses opacités très fines, qui peuvent pourtant manquer. On ne rencontre jamais de plaques exsudatives ni d'hémorrhagies. La partie antérieure de la rétine n'est jamais atteinte. Les troubles oculaires qu'on observe dans cette forme de rétinite consistent dans la sensation subjective des nuages; si la maladie suit une marche aiguë, il survient de la photophobie et de la chromopsie (sensation subjective des couleurs). L'affection, qui débute généralement pendant la période condylomateuse, suit une marche lente. Qu'elle soit unilatérale ou bilatérale, elle cède facilement aux mercuriaux, mais elle récidive souvent.

La rétinite. avec exsudations le long des vaisseaux n'est probablement qu'une variété de la rétinite syphilitique simple, quoique plusieurs auteurs, parmi lesquels Alexander, en fassent une forme particulière. Les exsudations ont l'aspect d'opacités blanchâtres, gris rougeâtres, ou jaune rougeàtres, qui occupent les couches internes de la rétine. Sur quelques points, elles recouvrent les vaisseaux de telle façon qu'ils paraissent interrompus. Ce n'est qu'exceptionnellement que l'on rencontre quelques hémorrhagies rétiniennes. En dehors des opacités à aspect pulvérulent du corps vitré, on observe assez fréquemment d'autres opacités d'apparence membraneuse ou floconneuse. L'acuité visuelle tombe ou à 1/2 à 1/3; le champ visuel et le sens des couleurs restent normaux.

Dans la rétinite centrale à récidives décrite par de Grœfe, il se développe d'un seul côté ou des deux côtés à la fois un scotome central qui disparaît pour reparaître après des semaines ou des mois; il occupe des secteurs, ou même la presque totalité du champ visuel. L'acuité visuelle centrale est diminuée. Ce qui caractérise cette forme de rétinite, ce sont les rechutes qui surviennent brusquement après des améliorations de plus ou moins de durée. Pendant les accès seuls l'ophthalmoscope permet d'apercevoir des lésions, mais si les récidives

ont été fréquentes, les altérations peuvent persister. Elles consistent en pigmentation ou en taches blanchâtres de la macula; ces taches, ponctiformes et multiples, sont parfois grisâtres ou jaunâtres. L'affection, assez rare d'ailleurs, apparaît à une époque tardive de la syphilis; les frictions mercurielles peuvent la guérir complètement.

Ole Bull a décrit une autre forme de rélinite qui produit aussi un scotome ; mais si, en examinant le champ visuel à laide du périmètre, on se sert d'un objet blanc au lieu d'un objet gris, le scotome peut facilement passer inaperçu. Lorsqu'il est bien accusé, le scotome commence dans le punctum caecum et s'étend en haut et en bas jusqu'à 20 ou 30 degrés; il se continue ensuite, dans une direction horizontale, vers la tempe; enfin, il envoie deux prolongements, l'un supérieur, l'autre inférieur, dirigés vers le point de fixation et se terminant à une distance qui varie de 10 à 30 degrés de ce point, vers le côté temporal. Ces deux prolongements peuvent aboutir l'un près de l'autre ou se réunir. La partie qui manque au champ visuel forme par suite un anneau, qui ne serait pas identique au scotome en anneau décrit par Perlia. Pourtant l'analogie est évidente, à en juger par cette description qu'en donne Perlia : « Le scotome en anneau (Ringscotom) est plus étendu du côté nasal, où il commence au punctum caecum ; du côté temporal, il est ou très mince ou interrompu. »

Le scotome constaté par Perlia dans des cas de choroïdite me semble donc identique à celui rencontré par Ole Bull dans des cas de rétinite, et cela s'explique peut-être par ce fait que la cause du scotome réside dans des troubles fonctionnels des fibres optiques.

Le scotome d'Ole Bull peut guérir, et dans ce cas le rétablissement de la fonction commence du côté temporal, dans le pourtour du punctum cœcum. D'autres fois, l'affection augmente, et, si elle occupe les deux yeux, elle finit par revêtir la forme d'hémiopie latérale incomplète.

A l'ophthalmoscope, Ole Bull constata l'hypérémie de la papille optique, dont les limites n'étaient pas distinctes; les veines rétiniennes étaient dilatées. Cet ophthalmologiste admet que la cause du scotome serait une altération du système nerveux central. Cette prétendue forme de rétinite serait un symptôme du début de la syphilis constitutionnelle. Il est regrettable que les observations faites sur le scotome d'Ole Bull soient encore insuffisantes.

Nous avons déjà dit que la rétinite apoplectiforme d'origine syphilique est due à la thrombose de la veine centrale de la rétine produite par des altérations analogues à celles de l'endartérile syphilitique oblitérante.

Il est du plus haut intérêt, non seulement pour expliquer et pour traiter certains troubles oculaires, mais aussi pour se rendre compte

de l'état des vaisseaux du cerveau, de rechercher, à l'aide de l'ophthalmoscope, les signes d'endartévite syphilitique oblitérante des vaisseaux rétiniens. Etant donné que les artères rétiniennes sont des branches de la carotide interne, on peut supposer, lorsqu'il existe de l'endartérite rétinienne, que d'autres branches de la carotide interne sont également lésées.

L'endartérite syphilitique peut atteindre toutes les branches ou quelques branches seulement de l'artère centrale de la rétine. L'affection peut être unilatérale ou bilatérale. Au début, le reflet central de la paroi artérielle est, en général, peu apparent, et il disparait tout à fait à une époque plus avancée. La colonne sanguine est rétrécie; plus tard, elle peut même disparaître dans quelques branches. Autour de cette mince colonne, les vaisseaux forment, au contraire, d'épaisses lignes blanches ; lorsque l'oblitération de l'artère est complète, elle se transforme en un faisceau blanchâtre. L'épaississement frappe inégalement les différents points des vaisseaux qui prennent, par suite, l'aspect de chapelets. Quelques hémorrhagies se produisent au pourtour des artères (Magnus). La rétine est trouble dans une grande étendue, et l'acuité visuelle est considérablement diminuée.

Fuerstner et Haab ont été les premiers à constater ces altérations rétiniennes à l'ophthalmoscope. Depuis leurs publications, on a observé un certain nombre de cas analogues. Au point de vue clinique, il est très important de remarquer que, même après des années, il peut apparaître des troubles cérébraux qui dénotent qu'il existe dans le cerveau des lésions semblables à celles des artères rétiniennes (Ostwalt . Dans quelques cas, au contraire, les symptômes cérébraux ont précédé les altérations vasculaires de la rétine (Fuerstner).

La syphilis peut affecter le nerf optique de diverses façons :

i° On rencontre, dans la papille, des altérations légères, dans lesquelles il faut faire rentrer celles que nous avons décrites plus haut et qui sont probablement le résultat d'une névrite périphérique due aux toxines de la syphilis. Chez les syphilitiques, on a très souvent constaté une coloration rougeâtre de la papille, se prolongeant dans la rétine en forme de raies (Netzhautreizung, irritation rétinienne de Jaeger) ; beaucoup de malades atteints d'iritis présentent cette altération de la papille ;

2° L'affection syphilitique du nerf optique peut se présenter sous l'aspect clinique de névrite optique; elle est due alors à l'endartérite des vaisseaux nourriciers du nerf (Horstmann).

La névrite optique syphilitique est très rare : Horstmann en a réuni huit cas publiés par divers auteurs. Ce qui la distingue de la névrite optique d'origine intra-crânienne, c'est qu'elle ne s'accompagne jamais de symptômes cérébraux. L'affection débute toujours par un seul côté, et le second œil n'est atteint qu'après un temps assez long.

A l'ophthalmoscope on observe l'hypérémie de la papille optique, qui est proéminente et dont le pourtour est trouble, et la dilatation des veines. Au début, lorsque l'affection est unilatérale, il est parfois très difficile de la distinguer d'une gomme de l'orbite, celle-ci pouvant enflammer le nerf optique et produire consécutivement des symptômes de névrite. Toutefois, dans la plupart des cas, la papille est moins proéminente dans la névrite optique que dans la gomme de l'orbite ou du cerveau. L'examen fonctionnel de l'oeil peut aussi donner de précieuses indications pour le diagnostic différentiel : la névrite optique syphilitique détermine un rétrécissement périphérique du champ visuel, mais jamais de scotome central. 11 faut donc admettre que, dans cette affection, les fibres optiques qui entourent les vaisseaux centraux et qui animent les parties périphériques de la rétine sont atteintes. — Le pronostic de la névrite optique syphilitique est dautant moins grave qu'elle est apparue à une époque plus rapprochée de l'accident primitif et que le malade est plus jeune. Le traitement antisyphilitique amène la guérison ou une amélioration très considérable ;

3° Chez les syphilitiques, une gomme du cerveau peut amener des altérations du nerf optique. 11 survient alors soit de la névrite optique soit de la papillite typique, affections qu'on expliquait jadis par une augmentation de la pression intra-crânienne, et qui se terminent généralement par l'atrophie du nerf optique; on connaît cependant des cas d'amélioration et même de guérison complète de l'affection par un traitement antisyphilitique;

4° La névrite optique peut être produite par des inflammations des méninges ou de Y encéphale chez des syphilitiques; il survient un processus de névrite descendante, qu'on regarde aujourd'hui comme la cause de l'affection oculaire. L'inflammation se propage par les gaines optiques et atteint, d'une façon secondaire, la substance nerveuse elle-même. La névrite optique se rencontre aussi dans les cas de gomme du nerf optique, et l'on voit alors apparaître très rapidement une amblyopie considérable, qui se termine par lamaurose;

5° Les lésions syphilitiques des os de Yorbite ou du canal optique peuvent altérer le nerf et causer la névrite optique suivie d'atrophie;

6° L'atrophie du nerf optique peut encore être la conséquence d'une affection syphilitique de la moelle épinière. Dans ces cas, elle est probablement due à des altérations des parois des vaisseaux de la rétine, altérations qu'on ne peut que très difficilement apercevoir à l'ophthalmoscope lorsque l'affection est à son début (voir p. 110). Le pronostic est alors des plus graves;

7° Parfois Yambli/opie et Yaniaurose apparaissent à une époque très avancée de la syphilis; ces troubles fonctionnels disparaissent lorsqu'on soumet le malade à un traitement mercuriel. Il est probable

qu'ils sont dus à une affection des vaisseaux situés dans la profondeur du nerf optique; dans cette hypothèse, on comprendrait que la lésion échappât à l'examen ophthalmoscopique. Dans ce groupe, nous ne taisons pas rentrer les amhlyopies passagères du début de la syphilis, qui sont vraisemblablement dues à l'action des produits toxiques des microbes spécilîques.

L'énumération que nous venons de faire montre que, chez les syphilitiques, les affections du nerf optique sont souvent causées par une affection cérébrale ou spinale; aussi sont-elles fréquemment accompagnées de céphalalgie intense, d'hémiplégie, de paralysie des muscles de l'œil, de troubles de la sensibilité, de douleurs fulgurantes. Si l'on tient compte des lésions analomo-pathologiques, on peut diviser en trois groupes les affections du système nerveux central susceptibles de produire la névrite optique chez les syphilitiques:

1° Dans la première catégorie, nous placerons les gommes qui se développent à la base du crâne ou sur la convexité des hémisphères et qui donnent lieu aux mêmes symptômes que les tumeurs cérébrales en général. Souvent elles entraînent la paralysie des muscles de l'œil, principalement de l'oculo-moteur commun ; celle du facial est moins fréquente. Le chiasma peut aussi être lésé par une gomme de la base du crâne; l'hémianopsie temporale hétéronyme est donc, chez un syphilitique, un symptôme d'une très haute importance. En effet, dans quatre cas de ce genre Oppenheim a vu à l'autopsie le chiasma lésé par des gommes ;

2° Dans la seconde catégorie, rentrent les affections cérébrales causées par Yendartérite syphilitique. On constate, dans ces cas, l'atrophie du nerf optique, accompagnée de symptômes apoplectiformes (hémiplégie, paraplégie, troubles de l'intelligence caractérisés par des phénomènes d'exaltation ou de dépression) ; c'est aussi dans ces cas qu'on a observé l'aphasie. Les troubles oculaires produits par les affections cérébrales de cette nature consistent dans l'amblyopie sans altération du fond de l'œil, dans la paralysie ou la parésie des nerfs crâniens, surtout de l'oculo-moteur commun, de l'oculo-moteur externe et du facial. La multiplicité des lésions en foyer est caractéristique de ces affections; le fait peut facilement s'expliquer par l'existence simultanée dans plusieurs parties du système nerveux central, d'altérations des artères du cerveau. En outre, les symptômes de ces lésions en foyer sont incomplets et variables ;

3° La troisième catégorie comprend les processus diffus du système nerveux central, par exemple la sclérose en plaques, la paralysie générale. Nous avons décrit plus haut les troubles oculaires que produisent ces affections.

Parmi les maladies syphilitiques du système nerveux central qui entraînent des troubles oculaires, il nous faut encore citer : a, la

paralyse bulbaire supérieure {ophthalmoplégie nucléaire), caractérisée par le développement de foyers multiples qui ont leur point de départ dans des branches de l'artère basilaire (voir p. 97); b, la syphilis médullaire précoce (voir p. 118).

Chez les syphilitiques, des paralysies des musclés de l'œil peuvent être dues à des lésions soit centrales (nucléaires, fasciculaires, basilaires), soit orbitaires, soit périphériques. Il est exceptionnel de voir la syphilis occasionner des paralysies corticales; on peut néanmoins en citer comme exemple le ptosis (Landouzy). C'est la paralysie de l'oculo-moteur commun qui est la plus fréquente. Alexander estime que sur 100 cas de paralysies syphilitiques des muscles oculaires, l'oculo-moteur commun est atteint 65 fois, l'oculo-moteur externe 33 fois et demie et le pathétique 1 fois et demie seulement.

La paralysie totale de l'oculo-moteur commun est presque toujours d'origine basilaire ; elle reconnaît surtout pour cause des lésions localisées entre le chiasma et le pont de Varole. Elle n'est d'origine orbitaire que dans des cas exceptionnels. Chez quelques rares malades, le nerf était atteint de gomme, mais presque toujours il n'est affecté que secondairement, à la suite d'altérations siégeant dans son pourtour.

La paralysie partielle de l'oculo-moteur commun est beaucoup plus fréquente chez les syphilitiques que la paralysie totale; le plus souvent elle atteint le releveur de la paupière supérieure, et jadis on regardait la paralysie de ce muscle comme pathognomique de la syphilis. Le ptosis peut être bilatéral, comme on l'a constaté dans quelques cas d'affections siégeant dans la région des tubercules quadrijumeaux. Le ptosis unilatéral peut, comme nous venons de le dire, être aussi d'origine corticale (gyrus angularis); très fréquemment il est d'origine nucléaire.

Les affections des muscles oculaires sont très rares. On doit à Zeissl l'observation d'un cas de paralysie du muscle droit interne qui avait été produite par la propagation d'une sclérite gommeuse.

L'ophl/talmoplcyie interne (paralysie des muscles intrinsèques de l'œil) est, on le sait, fréquemment due à la syphilis. Dans la plupart des cas, elle est unilatérale et se traduit par la mydriase et la paralysie du muscle de l'accommodation du côté correspondant. C'est une manifestation tardive de la syphilis qui, en général, n'avait donné lieu antérieurement qu'à des symptômes légers. L'ophthalmoplégie interne syphilitique est plus commune qu'on ne le croit généralement: j'en ai observé quatre cas l'année dernière. J'ai constaté que l'intervalle qui s'était écoulé entre l'accident primitif et réclusion de cette affection variait entre un an et demi et vingt et un ans.

Deux fois, l'ophthalmoplégïe interne s'est compliquée, au bout d'un certain temps, de paralysie des muscles extrinsèques de l'œil ; dans l'un des cas, il survint du ptosis et de la paralysie du droit externe,

dans l'autre du ptosis seulement. Chez les deux malades, l'affection gagna plus tard l'autre œil; mais tandis que chez l'un il ne s'écoula qu'un intervalle de quelques semaines, chez l'autre, le second œil ne fut atteint qu'au hout de quatre ans. Nous donnons ci-dessous des ohservations de ces deux malades :

Observation I. — M..., commis voyageur, âgé de quarante ans, fut atteint d'un chancre induré avant l'âge de vingt-trois ans. Les symptômes secondaires furent très légers et consistèrent en condylomes autour de l'anus et eu gonflement des glandes. Le malade fut traité par des injections hypodermiques de mercure et, depuis cette époque, il n'eut aucun accident syphilitique. Au bout de dix-sept ans survint de l'ophthalmoplégie interne droite. Quatre ans plus tard, le malade se présenta dans mon cabinet avec une ophthalmoplégie interne double, suivie, au bout de trois jours, de paralysie du muscle droit exterue de l'œil droit; neuf jours après l'affection se compliquait, du côté gauche, de ptosis qui disparut en trois jours. Le malade me déclara d'abord qu'il n'avait jamais eu d'accidents syphilitiques, mais le lendemain il vint de lui-même me confesser qu'il avait eu un chancre avant vingt-trois ans. Le traitement consista en sirop de Gibert et en frictions mercurielles qui furent continuées six mois. La paralysie du droit externe disparut, mais la mydriase et la paralysie du muscle de l'accommodation persistèrent.

Obs. II. — A..., commerçant, âgé de trente-deux ans, était atteint de la syphilis depuis dix ans. A cette époque, il fut traité en Allemagne par des frictions mercuràelles d'uue durée de quatre semaines. Depuis lors il ne suivit aucun traitement, les symptômes secondaires, dont le malade a perdu le souvenir, ayant été très légers et ayant cédé facilement à la médication. Cet homme se présenta à ma clinique avec les symptômes suivants : ptosis, mydriase et paralysie du muscle de l'accommodation de l'œil gauche, irritabilité de caractère, faiblesse de la mémoire. J'ai prescrit un traitement antisyphilitique consistant en injections hypodermiques de salicylate de mercure. Six jours après, il s'était déjà produit une amélioration du ptosis et de la paralysie du muscle de l'accommodation; le malade pouvait lire avec des verres convexes plus faibles que ceux employés lors du premier examen. Au bout de huit autres jours, il survint une légère mydriase avec parésie du muscle de l'accommodation du côté droit. Le malade quitta Paris sensiblement amélioré après un traitement de quatre semaines; le ptosis avait presque disparu et l'accommodation, sans être rétablie, avait gagué en amplitude.

Le pronostic de l'ophthalmoplégie interne syphilitique est défavorable en ce sens que la mydriase, l'immobilité des pupilles et la paralysie de l'accommodation persistent généralement ; quelquefois, cependant, ces symptômes s'améliorent à la suite d'un traitement antisyphilitique prolongé. Le ptosis et les paralysies des muscles externes de l'œil cèdent, au contraire, généralement à la médication.

Il importe de noter que, dans la paralysie nucléaire des muscles de l'œil, d'origine syphilitique, des accidents cérébraux peuvent apparaître même après des années. Ainsi, sur 5 cas, llosch l'a constaté 3 fois ; l'un de ses malades succomba avec des symptômes apoplectiformes et les deux autres présentèrent des symptômes de dépression cérébrale. Il est incontestable que pour obtenir la guérison complète il faut prolonger le traitement, dans ces cas, pendant un an ou un an et demi au moins. C'est à l'insuffisance du traitement qu'il faut attribuer l'apparition des symptômes cérébraux à la suite de l'ophthamoplégie interne.

J'ai vu un malade chez lequel ces symptômes ne se manifestèrent pas malgré que vingt ans se sont écoulés depuis l'apparition de l'ophthalmoplégie.

Vophlhalmoplégie externe est rare dans la syphilis, et c'est à tort que Hutchinson père prétend le contraire. On voit parfois les deux yeux atteints symétriquement de paralysie de plusieurs muscles extrinsèques de l'œil à la suite d'une lésion nucléaire. Il est exceptionnel que des lésions syphilitiques siègent dans les pédoncules cérébraux; lorsque le fait se produit, la paralysie de l'oculo-moteur commun est homonyme, tandis que l'hémiplégie est croisée.

La paralysie syphilitique de l'oculo-moteur externe peut être, dans certains cas, d'origine nucléaire et s'accompagner d'accès épileptiformes qu'on explique par son origine corticale (Alexander); mais, généralement, elle est périphérique. Si la lésion primitive occupe le pont de Varole, on observe habituellement la paralysie homonyme du facial et l'hémiplégie croisée. Le pronostic de la paralysie de l'oculo-moteur externe est généralement peu grave.

Presque toujours, la paralysie syphilitique du pathétique n'est qu'une complication de celle de l'oculo-moteur commun, et ce n'est que dans des cas exceptionnels qu'elle se montre isolée. L'autopsie a prouvé qu'elle a pour cause la méningite syphilitique de la base, les exsudations dans la fente de Bichat par où la pie-mère envoie un prolongement dans le troisième ventricule.

Les paralysies syphilitiques des muscles de l'œil ont une tendance à frapper plusieurs muscles à la fois et à durer longtemps.

La déviation conjuguée, symptôme fréquent dans l'hémorrhagie cérébrale, s'observe exceptionnellement dans la syphilis. Bristowe en a observé un cas : chez un syphilitique, à la suite d'une affection de l'artère cérébrale postérieure, il se forma un foyer de ramollissement dans la moitié droite du pont de Varole, et les yeux se dévièrent à gauche, c'est-à-dire du côté opposé.

Dans la syphilis, toutes les branches du facial peuvent être frappées de paralysie soit à la suite d'une lésion corticale, soit consécutivement à une lésion sous-corticale; dans ce dernier cas, on observe en même temps la paralysie des extrémités.

Les névralgies syphilitiques du trijumeau sont fréquentes; dans la plupart des cas, c'est la première branche de ce nerf qui est atteinte. Les causes de ces névralgies sont la congestion des méninges, les exostoses de l'orbite ou de la base du crâne, les gommes des méninges ou du nerf lui-même. Les mêmes causes peuvent également entraîner la paralysie du trijumeau et ses conséquences, par exemple la kératite névro-paralytique et la suppuration de la cornée.

Dans Y.orbite, la syphilis se manifeste sous forme de périostite ou d'ostéite des parois. Ces affections peuvent amener des déformations

considérables des paupières (ectropion, etc.); mais les déformations palpébrales n'arrivent jamais au degré qu'elles atteignent dans la scrofule. La carie des os de l'orbite est moins fréquente dans la syphilis acquise que dans la syphilis héréditaire; elle produit parfoisl'exophthalmie par suite des entraves qu'elle apporte à la circulation veineuse et à cause de l'inflammation du tissu rétro-bulbaire. On a également rencontré la déviation du globe oculaire et des paralysies des muscles de l'œil, lorsqu'il s'est produit des exsudats dans le tissu orbitaire. La périostite syphilitique de l'orbite s'accompagne de douleurs violentes à exacerbations nocturnes.

Les affections inflammatoires de l'orbite peuvent retentir sur les nerfs ciliaires et le nerf optique, et se propager au ganglion de Gasser (Àlexander). Elles se terminent par résorption ou par phlegmon orbitaire ; dans ce dernier cas, le pus peut s'ouvrir un passage à travers la conjonctive et les paupières, ou bien s'écouler par la cavité nasale.

Le tissu rétro-bulbaire et la capsule de Tenon peuvent être le siège de processus inflammatoires sans qu'il existe d'affection des os de l'orbite (Bock); il se peut aussi qu'il s'y développe des gommes qui produisent soit les symptômes du phlegmon orbitaire, soit ceux de la ténonite.

Les affections inflammatoires des voies lacrymales sont parfois dues à la propagation d'un processus de la muqueuse nasale à la conjonctive (voir p. 16:2) ; néanmoins, il n'arrive pas que cette membrane soit atteinte à la suite du coryza syphilitique. Il est plus fréquent de voir l'inflammation des voies lacrymales produite par la carie syphilitique ou par la nécrose des os du canal naso-lacrymal.

Dans la syphilis, la glande lacrymale peut être atteinte d'inflammation chronique; on observe alors une tumeur au-dessous du rebord supérieur temporal de l'orbite et de l'œdème des paupières. Les anciens auteurs croyaient que la glande lacrymale était à l'abri du processus syphilitique; mais, dernièrement, plusieurs cas de dacryo-adénite syphilitique ont été publiés, et, à lui seul, Alexander en a fait connaître cinq. Albini admet que l'affection est causée par une inflammation chronique proliférante du tissu interstitiel de la glande, inflammation qui se propagerait de la périphérie vers le centre.

b. Syphilis héréditaire. — Les affections des yeux dues à la syphilis héréditaire se développent surtout entre huit et quinze ans: mais, dans des cas rares, elles apparaissent jusqu'à trente ans, et, exceptionnellement, à un âge encore plus avancé.

Le tractus uvéal a présenté des manifestations variées delà syphilis congénitale; ce sont :

1° Uiritis syphilitique, aiguë ou chronique, la première pouvant apparaître dès les premiers mois de la vie, la seconde revêtant les formes plastique ou gommeuse ;

2° L'irido-cyclite et l 'irido-choroïdite , causant parfois le décollement

de la rétine. Dans un cas observé par Hirschberg, le décollement delà rétine, compliqué d'opacités du corps vitré, survint à une période avancée de la kératite interstitielle, après des accès de glaucome et l'apparition de vésicules sur la face antérieure de la cornée. Ce fut l'affection de la cornée qui permit de reconnaître qu'on se trouvait en présence de lésions dues à la syphilis congénitale. Au moyen de frictions mercurielles, on obtint la guérison complète de la maladie oculaire;

3 Certains cas de buphthalmie et d'hydrophthalmie résultant d'inflammations chroniques du tractus uvéal sont probablement causés par la syphilis congénitale ;

4° Il est aussi probable que la ckorio-rélinite pigmentaire des enfants est souvent, mais non toujours, due à la même cause.

La plupart des auteurs récents pensent que la kératite interstitielle

Fig. 38. — Réseau vasculaire dans la kératite interstitielle syphilitique (d'aprrs Hirschberg).

est, dans la moitié des cas environ, produite par la syphilis héréditaire. Rappelons qu'elle peut être due à d'autres maladies, notamment au rachitisme, à la scrofule et surtout aux diathèses qui entraînent une grande faiblesse générale (Haltenhoff). Dans la syphilis congénitale, cette affection est toujours bilatérale, tandis qu'elle est souvent unilatérale dans la syphilis acquise. Toutefois, dans la première, les deux yeux ne sont pas atteints simultanément et la lésion ne gagne le second œil que quelques semaines, parfois même cinq ou six ans après le premier.

La kératite interstitielle est caractérisée par une opacité d'un gris bleuâtre qui occupe la couche moyenne delà cornée; celle-ci a l'aspect d'un verre dépoli. L'opacité s'accompagne de néoplasie de vaisseaux qui partent du rebord cornéo-sclérotical et pénètrent jusqu'àune certaine distance dans la cornée, qui semble ainsi entourée d'un bourrelet rouge plus large à la partie supérieure et à la partie inférieure du rebord cornéo-sclérotical. Cette kératite ne produit jamais d'ulcérations.

Généralement l'iris est le siège de lésions, et on tronve quelquefois des foyers inflammatoires dans la rétine.

L'acuité visuelle est considérablement diminuée dans la kératite interstitielle S3*philitique. C'est une affection lente, qui dure au moins quelques mois. Elle laisse toujours à sa suite des taies de la cornée, et les vaisseaux qui se sont nouvellement formés ne disparaissent presque jamais complètement (Hirschberg).

Alexander considère comme une manifestation de la syphilis héréditaire les vésicules qui se développent sur la face antérieure de la cornée et qui sont dues au décollement partiel de l'épithélium antérieur (kératite vésiculaire).

On ne pense pas aujourd'hui, comme le croyait Hutchinson, que la kératite interstilitielle accompagnée de déformations dentaires soit caractéristique de la syphilis congénitale. Il n'y a que la kératite interstitielle qui apparaît pendant les deux premières années qui soit incontestablement d'origine syphilitique (Jacobson).

Quant à la déformation dentaire décrite par Hutchinson, elle est due à une stomacace qui survient à l'époque où les dents persistantes sont encore dans leurs alvéoles (Baumler). La déformation consiste dans une altération particulière des incisives définitives de la mâchoire supérieure qui sont petites et minces, avec des angles arrondis et une dépression très profonde au centre de leur bord libre. Nous répétons que cette affection dentaire n'est nullement caractéristique de la syphilis héréditaire. Ce n'est que lorsqu'il existe, avec la déformation des dents et la kératite interstitielle, d'autres symptômes qu'on est en droit de conclure à la syphilis héréditaire; ces symptômes sont les affections syphilitiques de l'oreille, la dépression du dos du nez, les cicatrices résultant de rhagades.

Les affections du nerf optique, les paralysies des muscles de Vœil consécutives à des lésions cérébrales sont très rares dans la syphilis héréditaire; de Grsefe, Nettleship, Hutchinson en ont cependant observé des cas. Lawford observa le ptosis et la paralysie du droit interne dans un cas de syphilis congénitale; chez un autre malade, il trouva la paralysie de l'oculo-moteur commun et du pathétique, accompagnée d'inégalité des pupilles.

Parfois les affections oculaires causées par la syphilis héréditaire se rencontrent en même temps que des lésions qui existent surtout dans la syphilis acquise, par exemple des plaques ulcéreuses de la peau et du bord libre des paupières, la chute des cils ou madarose (Barlow), la périostite et les gommes de l'orbite.

Le traitement des affections syphilitiques de l'œil réclame l'emploi de moyens énergiques dirigés contre la maladie générale. Il convient de faire chez les adultes chaque jour des frictions avec 3 à 6 grammes d'onguent napolitain simple. Les frictions doivent durer de 15 à 20 mi-

nutes, et chaque jour il est nécessaire de les faire sur une partie différente de la peau. Schweigger ajoute au traitement mcrcuriel des médicaments sudorifiques : tous les deux ou trois jours il administre, à l'heure du coucher, 2 grammes de salicylate de soude et fait ensuite prendre une infusion chaude de thé, de tilleul, etc. ; puis le malade se couche et se couvre bien. La sudation obtenue ainsi est très abondante et dure environ deux heures. Cette méthode incommode beaucoup moins les malades que les injections hypodermiques de pilocarpine. Lorsqu'on a pratiqué les frictions mercurielles pendant un temps qui varie de trois à six semaines, on ordonne l'iodure de sodium. Nous avons déjà dit que, à notre avis, une seule cure de ce genre ne suffit pas à guérir la diathèse; il faut y revenir à diverses reprises.

Les préparations iodées sont surtout indiquées pendant la période gommeuse. Les injections hypodermiques de mercure ont donné des résultats très satisfaisants, principalement dans le traitement des affections oculaires dues à la syphilis héréditaire. Abadie emploie, chaque jour, 10 à 20 gouttes de la solution suivante en injection hypodermique : sublimé 1 gramme, chlorure de sodium 2 grammes, eau distillée 100 grammes. Après douze ou quinze injections, on constate déjà une amélioration très notable. La même méthode (1) donne aussi d'excellents résultats dans le traitement d'affections oculaires dues à la syphilis acquise, par exemple la choroïdité disséminée, les paralysies des muscles de l'œil, la rétinite centrale récidivante. Dernièrement on a vanté les injections hypodermiques de salicylate de mercure. Une fois par semaine, on injecte, dans la région fessière, une seringue de Pravaz de la solution suivante : salicylate de mercure 10 grammes, vaseline liquide 100 grammes. Chez les enfants et chez les malades affaiblis, la dose doit être abaissée à une demi ou un quart de seringue. Comparées aux injections au sublimé, celles au salicylate de mercure ont l'avantage d'être moins douloureuses et d'agir plus rapidement.

En debors des moyens généraux, les affections syphilitiques de l'œil réclament un traitement local appliqué avec le plus grand soin et basé sur les principes qui guident dans le traitement des autres affections oculaires. Dans les gommes de la conjonctive et des paupières, il faut employer les astringents et les antiseptiques. Dans la kératite interstitielle, il faut essayer de rendre à la cornée sa transparence en appliquant la pommade au précipité jaune. Dans l'iritis, les instillations d'atropine dans le cul-de-sac conjonctival sont indiquées pour empêcher le développement des synéchies postérieures ou pour les détruire si elles se sont déjà formées. Dans la rétinite syphilitique, on doit placer le malade dans l'obscurité.

(1) Abadie et Dariur ont recommaudi'' récemment les injections sous-conjonctivales de sublimé (une goutte d'une solution à l p. 1000 tous les deux jours).

PATHOGÉNIE DES TROUBLES OCULAIRES CONSÉCUTIFS AUX MALADIES MICROBIENNES.

Dans les maladies microbiennes des causes très diverses peuvent produire des affections de l'organe de la vue; nous avons déjà démontré le fait.

Une afl'ection des paupières et de la conjonctive peut être un des symptômes de l'invasion par les microbes de l'économie tout entière ou de certains organes; citons, comme exemples, l'affection simultanée des paupières et de la conjonctive dans les éruptions varioleuses, l'apparition de l'érysipèle des paupières consécutivement à celui de la face. Nous pourrions mentionner aussi le catarrhe très prononcé de la conjonctive dans la période d'état de la scarlatine.

Un certain nombre d'affections oculaires ne sont que la conséquence de la fièvre qui survient dans le cours de maladies microbiennes; telle est la kératite dendritique observée dans l'impaludisme et l'influenza, et qui doit être regardée comme un herpès fébrile cornéen.

En outre, par suite des modifications qu'apporte la fièvre à l'action du cœur, la tension intra-oculaire peut être troublée. C'est ainsi qu'on explique les cas de glaucome aigu survenant dans l'érysipèle de la face sans affection orbitaire concomitante, dans la période éruptive de la variole, etc. Dans un nombre bien plus considérable de cas, le glaucome apparaît pendant la convalescence des maladies infectieuses (variole, influenza), et alors on a attribué son développement à la faiblesse du cœur; peut-être d'autres causes jouent-elles aussi un certain rôle dans ces cas. L'excitation réflexe des nerfs qui président à la sécrétion des liquides intra-oculaires peut également résulter de Y excitation des diverses branches du trijumeau. 11 ne faut pas oublier, en effet, que, dans un certain nombre de maladies infectieuses on a observé des lésions du trijumeau lui-même au moment de la convalescence (influenza , ou bien des affections des cavités voisines du nez (pneumonie, influenza, (iévre typhoïde); ces cavités renferment un réseau périphérique très développé de fibres du trijumeau, et l'irritation de ces fibres occasionne fréquemment le glaucome, ainsi que nous l'avons démontré lorsque nous avons parlé des rapports des maladies du nez et des sinus avec celles des yeux. On ne peut pas encore dire si l'apparition du glaucome pendant la convalescence des maladies microbiennes est due à. une transsudation exagérée des vaisseaux, surtout de ceux du tractus uvéal. Certains faits cliniques militent en faveur de cette manière de voir, par exemple les altérations des parois vasculaires qu'on rencontre lorsqu'il se produit des hémorrhagies intra-oculaires dans la convalescence de ces maladies.

Parfois la lésion oculaire peut s'expliquer par la propagation à l'œil d'un processus pathologique, par la pénétration par continuité de germes infectieux ayant leur point de départ dans un organe voisin. Ainsi, dans la méningite, le processus part de la base du crâne et se propage par les gaines optiques h la choroïde. L'apparition de la névrite optique dans le cours de la méningite doit être attribuée à cette propagation du processus inflammatoire. Dans la tuberculose de l'orbite, le processus peut se propager au nerf optique et, par ses gaines, gagner le globe oculaire en entraînant la tuberculose de la choroïde (Luidholdt, observ. IX).

L'invasion microbienne peut encore se faire par la voie de la fente sphénoïdale. Dans la méningite, par exemple, le processus gagne parfois l'orbite par cette voie, et il se forme un abcès orbitaire.

L'infection microbienne peut avoir son point de départ dans la peau des paupières et de là se propager vers l'orbite. C'est de cette façon que prennent naissance les abcès orbitaires et la thrombose du sinus caverneux dans le charbon. Dans l'érysipèle des paupières, l'infection suit la même voie, gagne le tissu orbitaire et arrive même à atteindre le nerf optique en entraînant des conséquences très fâcheuses (atrophie optique). La thrombose des veines orbitaires dans l'érysipèle est produite par la propagation du processus du tissu orbitaire aux parois de ces veines; elle entraîne des hémorrhagies de la rétine (thrombose de la veine centrale de la rétine).

La transmission des microbes peut se faire directement de la peau à la conjonctive; c'est ainsi qu'il faut expliquer les tubercules de la conjonctive dans les cas de lupus des paupières.

Le nez, au moyen de ses cavités, est un autre chemin que suit un processus pour se propager directement à l'organe de la vision. Des fosses nasales l'infection peut gagner la conjonctive par le canal nasolacrymal, comme on l'a constaté dans la tuberculose et la blennorrhagie. Du sinus frontal, du sinus maxillaire, des cellules ethmoidales, le processus infectieux peut se propager à l'orbite ; c'est ainsi que prennent probablement naissance les abcès orbitaires dans l'influenza et dans la fièvre typhoïde (voir p. 192). Lorsque la paroi osseuse qui sépare le canal optique du sinus sphénoïdal présente des trous iKnochen- Dehiscenzen), une inflammation infectieuse qui a pris naissance dans ce sinus peut s'étendre au nerf optique ; c'est à cette cause qu'il faut attribuer, selon toute apparence, les affections graves du nerf optique, qui cliniquement ressemblent complètement aux inflammations de ce nerf dans son canal, lorsqu'une périnévrite est survenue à la suite d'un refroidissement. Ces deux affections sont l'une et l'autre unilatérales ; elles peuvent avoir de graves conséquences pour la vision, mais elles se guérissent quand on a recours aux moyens susceptibles de provoquer un dégonflement très rapide du périnèvre enflammé, par exemple

à la sudation produite par la pilocarpine ou bien à de fortes doses d'iodure de sodium. On pourrait m'objecter que les trou? de la paroi opticosphénoidale sont rares; mais il faut bien reconnaître que les affections du nerf optique dont nous parlons sont heureusement aussi rares. Les recherches de Weichselbaum ont montré que les cavités voisines du nez sont régulièrement affectées dans l'influenza, la fièvre typhoïde et la pneumonie; si la déhiscence osseuse à laquelle nous venons de faire allusion était plus fréquente, les complications oculaires seraient également plus communes dans ces maladies.

Dans les maladies microbiennes, des troubles oculaires peuvent être causés par l'action réflexe sur l'œil d'une excitation des filets terminaux du trijumeau. On les constate, par exemple, dans la période d'état de l'influenza. L'injection ciliaire, l'asthénopie accommodative, la photophobie, etc., sont des symptômes concomitants des affections des cavités voisines du nez qui surviennent dans certaines maladies microbiennes de la même façon que dans les affections du trijumeau (voir p. 192).

On ne comprend pas pourquoi on n'a pas encore songé à regarder les cavités voisines du nez comme la voie par laquelle l'affection gagne l'organe de la vue dans les maladies microbiennes, du moment qu'on a pensé que les sinus, surtout le sinus sphénoïdal, pouvaient jouer un rôle très important dans le développement delà méningite qui survient comme complication ( Huguenin).

La transmission des microbes dans l'organe de la vision peut aussi s'exercer par les vaisseaux. Ainsi, dans la pyhémie, dans l'endocardite infectieuse et peut-être même dans la méningite, la rétinite septique est due à l'entraînement de germes infectieux dans les vaisseaux rétiniens.

Le tractus uvéal, à cause du grand nombre de vaisseaux qu'il contient, est le point le plus favorable à l'invasion des microbes par la voie des vaisseaux. C'est à cette cause qu'il faut attribuer les nodules inflammatoires de la choroïde dans la morve (de Grsefe), la choroïdite métastatique (embolie septique des vaisseaux de la choroïde dans la pyhémie, les affections de l'iris, du corps ciliaire et de la choroïde dans la tuberculose, la lèpre, la syphilis, et probablement aussi dans le rhumatisme blennorrhagique, les affections du tractus uvéal dans le rhumatisme articulaire aigu. Nous pourrions encore citer l'iritis et les opacités du corps vitré causées par une lésion du tractus uvéal dans l'influenza, l'iritis dans la variole, les affections du tractus uvéal (ou les opacités du corps vitré qui en sont un symptôme) dans la fièvre typhoïde et dans la fièvre récurrente. Il est probable que quelques altérations du fond de l'œil observées dans l'impaludisme et le choléra (opacités du corps vitré) sont également dues à l'invasion des microbes dans le système circulatoire.

Dans la pyhémie et la carie du rocher, l'inflammation des sinus de la

dure-mère consécutive à l'invasion microbienne peut être la cause de troubles oculaires, qui sont une simple manifestation de la thrombose inflammatoire des sinus, surtout du sinus caverneux.

Les microbes peuvent envahir d'autres parties de l'organe de la vision que la choroïde en suivant la voie vasculaire (1). Des foyers secondaires de cette nature s'observent, à la suite de la tuberculose, dans les os de l'orbite, dans le périoste orbitaire, dans le tissu rétrobulbaire, dans le nerf optique et ses gaines, dans les paupières (peau, glandes de Meibomius), dans la conjonctive et le tissu sous-conjonctival, dans la sclérotique, dans l'espace périchoroïdien, et dans toutes les parties du tractus uvéal. Il est très probable que la cornée elle-même peut être envahie par le bacille de la tuberculose au moyen de l'anneau vasculaire péricornéen.

On admet également que la kératomalacie qui survient dans le cours des maladies infectieuses graves (érysipèle, fièvre typhoïde, variole, choléra) est produite par l'invasion de microbes dans le courant sanguin ; mais il est incontestable que l'affection débute dans une partie de la cornée qui, en raison du manque de clignotement, se dessèche. La pathogénie de cette" forme de kératomalacie, que de Grœfe regardait comme une kératite névro-paralytique, n'est donc pas encore élucidée. Leber et Wagenmann considèrent aussi la nécrose infantile de la conjonctive qui survient dans les maladies infectieuses graves, comme un symptôme de septicémie généralisée par l'invasion de streptocoques dans le système vasculaire.

Parfois la transmission des germes infectieux à l'œil se fait par des agents extérieurs; par exemple, dans la blennorrhagie, la diphthérie, la vaccine, les doigts du malade peuvent être les agents de transmission. 11 est très probable que les abcès de la cornée qui se produisent dans la variole sont dus soit à l'infection par une pustule des paupières ou de la conjonctive, soit à la transmission à l'œil de microbes provenant d'une pustule de la peau à l'aide des doigts, d'un mouchoir, etc., c'està-dire qu'ils sont le résultat d'une auto-infection. Ainsi s'explique que, dans la variole, les abcès cornéens se développent beaucoup plus tard que les pustules de la peau et des muqueuses.

Dans beaucoup de cas, les affections des yeux survenant à la suite d'une maladie microbienne sont la conséquence de l'action toxique des

(1) Il semble qu'il y ait aussi en dehors de la richesse plus ou moins grande d'un tissu d'autres causes qui favorisent ou, dans le cas contraire, empêchent le développement des microbes dans un tissu envahi par ces derniers. Rappelons seulement les travaux intéressants de de Christmas (Amiales de l'Institut Pasteur, 1801 . prouvant que certains tissus et humeurs du corps ont même une action microbicide. Il serait très intéressant de rechercher les divers tissus de l'œil à ce poiut de vue. Les recherches expérimentales semblent prouver que le corps vitré, par exemple, présente un terrain trr~ favorable pour les microbes, plus favorable ni>*ine que la cornée.

produits des microbes (toxines ou ptomaïnes). Les toxines des différentes maladies microbiennes produisent des troubles très divers dans l'organe de la vue; on pourrait même se baser là-dessus pour différencier les toxines au point de vue toxicologique.

Parmi les inflammations causées par les toxines des maladies microbiennes, il faut mentionner la conjonctivite consécutive au rhumatisme blennorrhagique. C'est ainsi, du moins, qu'il faut envisager le cas de Rueckert, où les diplocoques de Neisser ont fait défaut dans la sécrétion conjonctivale, ainsi que l'injection vasculaire de la conjonctive à la suite de l'inoculation de la lymphe de Koch. L'injection vasculaire constatée à la fin du choléra est probablement aussi d'origine toxique. La conjonctivite produite par les toxines est analogue à un certain nombre d'inflammations des muqueuses dues à des intoxications, par exemple à la conjonctivite qui survient à la suite de l'abus de l'alcool ou de l'arsenic. Il est probable que l'iritis doit également être attribuée parfuis à l'action des ptomaïnes, notamment quelques cas d'iritis blennorrhagique ou d'iritis septique (^Rindfleisch et Michel). Des expériences sur la kératite septique ont permis à ces auteurs de constater que l'iritis et l'infiltration de la cornée entière peuvent êfre occasionnées par l'action toxique des produits des microbes sans intervention des germes infectieux.

La paralysie des muscles de Vœil est également due à l'action toxique des ptomaïnes sur les parties périphériques des nerfs moteurs^de l'œil. La paralysie frappe plutôt les muscles intrinsèques que les muscles extrinsèques, et, avant tous les autres, le muscle de l'accommodation. On rencontre la paralysie de l'accommodation dans quelques maladies infectieuses (diphthérie) sans que jamais le sphincter de la pupille soit atteint; elle apparaît, dans la diphthérie, entre la quatrième et la sixième semaine. Nous avons dit que les paralysies dues à l'action des toxines se développent généralement à la fin ou pendant la convalescence des maladies microbiennes aiguës. Celle du muscle de l'accommodation s'observe en outre dans l'influenza et dans la fièvre typhoïde. La parésie de ce muscle a été constatée à la suite de la scarlatine, des oreillons (Baas), de la pneumonie, de l'influenza (très souvent), de la fièvre typhoïde, de la fièvre récurrente; de la dysenterie (Lawnson), de la variole. Ce n'est que dans un petit nombre de cas, notamment dans la convalescence de la fièvre typhoïde et de la variole, qu'elle s'est accompagnée de mydriase (paralysie du sphincter de la pupille).

Des paralysies des muscles extrinsèques de l'œil ont été observées à la suite de la diphthérie, de l'influenza, de la pneumonie, de la fièvre typhoïde, de la rougeole. La disparition rapide de ces paralysies toxiques est un de leurs caractères les plus frappants.

Parmi les symptômes des affections toxiques du nerf optique consécu-

tives aux maladies microbiennes, il faut citer Yamblyopie passagère, dont on a observé quelques cas à la suite de la diphthérie. Dans cette amblyopie, l'acuité visuelle n'étant pas améliorée par l'usage de verres correcteurs (Vaelckers, Nagel), il est impossible de la confondre avec la paralysie de l'accommodation. Il faut regarder comme des symptômes d'affections toxiques du nerf optique l'obnubilation, dans le choléra, et les troubles de la vision qui surviennent dans la période algide de l'impaludisme. Nous pensons qu'on doit encore attribuer à l'action toxique des ptomaïnes les troubles de la vue qui, dans certains cas de syphilis, se manifestent de bonne heure sous forme d'amblyopie passagère (Tornanitzky, Gilbert et Léon, Wunderlich).

C'est à la même cause (action toxique des ptomaïnes) que sont dus quelques cas d'amaurose passagère consécutive à des maladies microbiennes ou apparaissant dans le cours de ces maladies. Les cas auxquels nous nous référons n'étant pas compliqués d'une affection rénale, il est impossible d'admettre qu'il s'agisse d'amaurose urémique. On a observé des cas analogues dans l'érysipèle (sans affection orbitaire) et l'influenza. Peut-être doit-on invoquer la même origine pour expliquer quelques amauroses rencontrées dans la rougeole, la blennorrhagie (Panas), la coqueluche, la pneumonie, la fièvre récurrente, le typhus exanthématique, la variole, la varicelle (Hutchinson fils), l'impaludisme. A l'ophthalmoscope, on a trouvé le fond de l'œil ou normal ou coloré en rouge au niveau de la papille optique, avec rétrécissement des artères rétiniennes, dilatation et sinuosités des veines, voile très léger sur la partie de la rétine entourant la papille. Parfois ces symptômes augmentent, et la maladie devient une véritable névrite optique. Jadis on admettait une méningite intercurrente pour expliquer ces lésions ainsi que les paralysies des muscles de l'œil consécutives à une maladie microbienne, paralysies qui frappent, d'ailleurs, d'une manière aveugle, atteignant, en certains cas, quelques-uns seulement des muscles animés par le même nerf (oculo-moteur commun). Mais, d'après nous, il est plus probable que les altérations constatées à l'ophthalmoscope sont des symptômes d'une névrite périphérique, d'origine toxique, du nerf optique, produite par les ptomaïnes des maladies microbiennes. Cette névrite périphérique est analogue à celle que Charcot et Vulpian ont observée dans divers autres nerfs à la suite de la diphthérie et que j'ai constatée moi-même par l'examen anatomo-pathulogique du nerf optique dans un cas de variole.

La nature toxique des affections du nerf optique qui surviennent à la suite de quelques maladies microbiennes est surtout démontrée par l'existence d'un scotome central analogue à celui qu'on rencontre dans l'intoxication par l'alcool ou le tabac. On a observé ce scotome dans quelques cas de méningite cérébro-spinale (amblyopie centrale avec achromatopsie pour le rouge et le vert), à la suite de l'érysipèle (Pa-

genstecher), de l'intluenza (Landsberg, Remak), de l'impaludisme et de la syphilis (Uhthoff).

Dans la plupart des cas, les affections toxiques du nerf optique se terminent par la guérison; néanmoins on a vu des cas se terminer par l'atrophie partielle, ou même totale du nerf, ou bien par la persistance du rétrécissement du champ visuel. Même à ce point de vue, il y a analogie entre les affections du nerf optique produites par les toxines et celles qui sont dues à d'autres intoxications, par exemple au diabète sucré.

Les lésions de l'organe de la vue survenant dans les maladies microbiennes sont dues, dans un certain nombre de cas, à des altérations des parois vasculaires ; telle est, par exemple, l'endartérite oblitérante syphilitique. Il en est probablement de même pour les hémorrhagies intra-oculaires qui se rencontrent à la suite de la variole, de la fièvre jaune, de l'impaludisme. Dans cette dernière maladie, on a, en outre, constaté l'oblitération des petits vaisseaux par des éléments anormaux du sang.

Les affections du système nerveux central qui surviennent dans le cours des maladies microbiennes sont aussi la cause de quelques troubles fonctionnels de l'organe de la vue ; ainsi, dans la méningite, on constate, au début, le spasme, et plus tard, la paralysie de certains muscles oculaires; on a vu également, à la suite de cette maladie, survenir une cécité persistante, occasionnée soit par une affection du chiasma, soit par des lésions de certaines parties de la moelle allongée qui ont incontestablement des rapports avec le fonctionnement du nerf optique (centres vaso-moteurs, voir p. 20). Les troubles fonctionnels consécutifs à des altérations du système nerveux peuvent encore être la conséquence de lésions vasculaires (syphilis), ou d'altérations en forme de tumeurs (gommes, tubercules). Mais la substance nerveuse elle-même peut être affectée dans quelques maladies infectieuses aiguës; on l'a constaté dans certains cas de paralysies nucléaires consécutives à la diphthérie (Mendel) ou à l'intluenza (Goldflam). Quelques troubles oculaires, enfin, sont sans doute provoqués par des hémorrhagies centrales.

Les troubles des fonctions rénales occasionnent parfois des troubles oculaires dans le cours ou à la suite de quelques maladies microbiennes ; nous devons citer l'amaurose urémique par auto-intoxication dans la scarlatine, la rougeole, la variole, la fièvre jaune, et le myosis dans la période algide du choléra. Il en est de même de la rétinite albuminurique qui survient dans le cours ou à la suite de la scarlatine, de la variole et des fièvres paludéennes.

Très souvent les affections oculaires consécutives à des maladies microbiennes ne sont que les symptômes d'une maladie constitutionnelle (dyscrasie) consécutive à V affection primitive. Ainsi, les troubles oculai-

res qui apparaissent pendant la convalescence de la rougeole sont des manifestations de la scrofule dont la cause occasionnelle est la rougeole elle-même. 11 est très probable que la kératite interstitielle consécutive à l'impaludisme, à la variole ou à la syphilis est une simple manifestation des troubles très graves qu'a subis la nutrition de tout l'organisme.

Enfin, dans beaucoup de cas, les affections oculaires survenant à la suite de quelque maladie microbienne sont seulement de nature secondaire, et elles sont dues, par exemple, à la déformation partielle ou totale de la peau des paupières et au lagophthalmus qui en est la conséquence, ainsi qu'on l'observe dans le charbon, l'érysipèle, la tuberculose, la syphilis et la lèpre.

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