CHANCRE MOU

Hirschberg et Galezowski ont publié des observations de chancre mou des paupières. Le malade observé par le dernier de ces auteurs était atteint depuis trois semaines d'un chancre mou de la verge, et celui de la paupière aurait été le résultat d'une auto-infection par le pus du membre viril. Les symptômes cliniques du chancre mou des paupières sont exactement ceux que montre l'affection lorsqu'elle siège aux organes génitaux.

Wurdemann [Amer. Journ. of ophthalm, mai 1891) a vu des abcès métastatiques se développer dans l'orbite consécutivement à des bubons qui survinrent chez un jeune homme atteint de chancre mou. Après avoir extirpé les glandes affectées par le mal, il a constaté d'un cûté du chémosis, de l'iritis avec synéchies postérieures et de la protrusion de l'œil ; des frissons accompagnaient ces divers symptômes. L'inflammation du tissu rétro-bulbaire aboutit à la suppuration. Après la sortie du pus, la guérison survint en deux semaines. Il est évident que l'abcès orbitaire et l'iritis avaient été produits par une infection septique, dont le point de départ fut la plaie résultant de l'extirpation des glandes de l'aine. Les symptômes oculaires sont, en effet, d'origine septique et ne sont pas dus directement au chancre mou.

a. Syphilis acquise. — La syphilis est, on le sait, la cause d'un certain nombre d'affections oculaires. Badal, par exemple, a constaté sur les malades de sa clinique qu'il fallait rattacher à la syphilis 20 p. 100 des cas d'amblyopie, 13 p. 100 des cas de troubles oculaires résultant d'atrophie du nerf optique, 10 p. 100 des cas d'iritis, de choroïdite et de rétinite, 28 p. 100 des cas de paralysies oculaires. Alexander (d'Aix-la-Chapelle), sur 50,000 malades atteints d'affections

des yeux, compte 1,385 individus qui doivent à la syphilis leur affection de la vue. La proportion de syphilitiques qu'a observée cet auteur est plus élevée certainement que celle rencontrée par d'autres ophtalmologistes, parce que Aix-la-Chapelle est le rendez-vous des syphilitiques de toutes les parties du monde. Alexander évalue à 2,10 p. 100 le nombre des maladies des yeux dues à la syphilis en Allemagne, et son opinion repose sur ce qu'il a observé dans huit cliniques ophthalmologiques. Coccius arrive à une proportion très forte: 11,0 p. 100 des malades qu'il a vus atteints d'affections oculaires étaient syphilitiques. La syphilis n'est pas une cause très fréquente de cécité : Magnus estime que 2,2 p. 100 des aveugles ont perdu la vue par suite de cette maladie.

Le chancre induré est assez rare aux paupières. Dans la plupart des cas, il provient de baisers d'individus atteints de chancre syphilitique aux lèvres ou à la bouche ; il peut être transmis par les mains des gardes-malades. Desmarres cite le fait d'un malade qui, en toussant, envoya de la salive sur la paupière de son médecin, et lui aurait ainsi communiqué un chancre induré. Salomon a publié l'observation d'une enfant de huit mois qui portait à la fois à la partie nasale de la paupière inférieure et aux grandes lèvres de la vulve des ulcères syphilitiques primitifs ; le mal lui avait été communiqué par sa tante, atteinte de syphilis de la peau. Les parents étaient bien portants, mais bientôt l'enfant infecta la mère, qui fut infectée d'un ulcère syphilitique au mamelon. Tepljaschin a vu la syphilis se transmettre à l'œil par un singulier moyen. Dans quelques parties de la Russie, on a l'habitude de lécher l'œil pour en extraire les corps étrangers. Or, dans le district de Viatka, une femme qui avait la spécialité de cette opération, communiqua à sept individus un chancre des paupières ; cette femme prétendait avoir contracté la syphilis de la même façon.

La fréquence du chancre induré des paupières est, à Paris, d'après Fournier, par rapport aux chancres des autres parties, dans la proportion de 1 à 880. Sur 27 chancres indurés ne siégeant pas aux parties génitales, cet auteur n'en trouva que 19 à la tête, parmi lesquels 5 occupaient les paupières. En Autriche, Zeissel, sur 5000 cas de chancre induré, n'en vit qu'un seul aux paupières. En Amérique, Wiethe évalue la fréquence du chancre palpébral à 1 p. 10.000.

Le lieu de prédilection du chancre induré des paupières estlepoinl où la peau se continue par la conjonctive. Ses symptômes cliniques sont tellement semblables à ceux qu'on observe lorsqu'il occupe d'autres parties du corps, qu'il ne nous semble pas nécessaire de les décrire. En général, la glande lymphatique buccale et la glande située en avant de la parotide sont gonflées. (D'après Sappey, les lymphatiques profonds des paupières suivent la veine faciale et se rendent

SYPHILIS. 3ïi7

dans la glande lymphatique sous-maxillaire, tandis que les lymphatiques superficiels accompagnent la veine temporale et gagnent, vers la parotide, les glandes lymphatiques préauriculaires.) Par la rétraction cicatricielle qu'il entraine, le chancre induré peut produire des déformations des paupières.

On a également ohservé des affections syphilitiques primitives de la conjonctive, et Baudon en a publié un cas ; elles s'accompagnent du gonflement de la glande lymphatique sous-maxillaire. C'est surtout le cul-de-sac qui est le siège du chancre induré, mais il peut occuper d'autres parties, par exemple le pli semi-lunaire.

Les affections syphilitiques secondaires de la peau se rencontrent fréquemment aux paupières, principalement sur leur bord libre ; elles occasionnent alors la chute des cils. Après la guérison des syphilides, les cils repoussent généralement. Dans les cas d'alopécie syphilitique, on observe, dans la plupart des cas, l'absence de cils (madarose).

Plusieurs fois, on a vu des condylomes des paupières (Desmarres); ils existent simultanément avec des condylomes occupant d'autres parties du corps. Galezowski a rencontré des papules ulcéreuses du bord libre des paupières; Eversbusch signale les mêmes lésions sur la conjonctive bulbaire et le pli semi-lunaire. Des ulcères peuvent succéder aux condylomes de la conjonctive, mais un traitement rationnel de la maladie générale en amène la guérison ; ils ne laissent subsister qu'une décoloration légère dans le point qu'ils occupaient.

11 faut attribuer à des condylomes un certain nombre d'affections syphilitiques de l'iris. Le corps ciliaire peut lui-même en être atteint, et Fuchs a vu un condylome ciliaire survenir quatre mois après l'accident syphilitique primitif. Les symptômes ont consisté en injection péri-cornéenne, en irrégularité dans la forme de la pupille, en déplacement latéral de l'iris par une tumeur qui se développa entre cette membrane et la sclérotique. Cette tumeur, très riche en vaisseaux, était d'une couleur jaune rougeàtre. Il existait des opacités dans le corps vitré et de l'hypérémie de la papille optique.

Viritis est une des manifestations les plus fréquentes de la syphilis (?aaatit»tianncitios et l'une de celles qui apparaissent le plus tôt. Elle survient soit avec les symptômes secondaires, soit avec les symptômes tertiaires. La plupart des auteurs admettent que 50 p. 100 des oas d'iritis sont causés par la syphilis. Toutefois, cette affection n'est pas très fréquente chez les syphilitiques, puisque, d'après Fournier, 3 ou i p. 100 d'entre eux en seraient seulement atteints.

Au début de la syphilis constitutionnelle, on voit apparaître Viritis plastique avec exudations sur le bord de la pupille (synéchies postérieures) et dépôts sur la surface postérieure de la cornée. L'humeur aqueuse de la chambre antérieure est trouble, et il semble que les arcades de la face antérieurede l'iris soient effacées. En même temps que

ces symptômes, il survient du larmoiement, de la photophobie, de l'injection péri-cornéenne, de la diminution de l'acuité visuelle, diminution qui est très notable dans toutes les formes d'iritis syphilitique. Les membranes de nouvelle formation peuvent recouvrir entièrement la pupille, ou bien des synéchies postérieures totales peuvent intercepter toute communication entre les chambres antérieure et postérieure de l'œil. C'est pour ce motif que l'humeur aqueuse accumulée dans la chambre postérieure de l'œil repousse l'iris, qui forme un bourrelet saillant, et qu'on voit apparaître les symptômes que produit l'augmentation de la tension intra-oculaire. Si des exsudats se forment à la périphérie de la face postérieure de l'iris, les terminaisons antérieures des prolongements intravallaires (1) de la chambre postérieure de l'œil sont bouchées et ne peuvent plus livrer passage à l'humeur aqueuse sécrétée par les procès ciliaires. Dans ces cas, l'iridectomie ne réussit pas à rétablir la communication entre les prolongements intravallaires et les autres parties de la chambre postérieure de l'œil, parce que l'opération ne peut pas porter sur les parties périphériques de l'iris ; c'est pour cette raison que dans nombre de cas l'iridectomie ne guérit pas le glaucome secondaire.

La diminution très considérable de l'acuité visuelle, de même que l'opacité de l'humeur aqueuse, démontre qu'il existe en même temps une affection du corps ciliaire. — En général, l'iritis plastique atteint les deux yeux. Quant à sa marche, elle peut être aiguë ou chronique.

Dans une autre forme d'iritis syphilitique, on observe des tuméfactions partielles du tissu de l'iris, accompagnées parfois de symptômes inflammatoires plus ou moins prononcés. C'est dans cette forme qu'on rencontre le condylome de l'iris.

Pendant la période gommeuse de la syphilis, on trouve des gommi-s dans l'iris. Elles constituent de petites tumeurs jaunâtres faisant saillie à la face antérieure de la membrane; leur base est entourée d'un grand nombre de vaisseaux, et ce symptôme les distingue du granulome tuberculeux de l'iris. Les gommes occupent non seulement le bord de la pupille, mais aussi la périphérie de l'iris (les tubercules occupent de préférence la partie périphérique) ; elles peuvent former des groupes ou être isolées.

Il est très rare, dans la syphilis, d'observer Viritis séreuse; Alexander l'a rencontrée chez un individu atteint de varicelle syphilitique. On ne voit pas alors de synéchies postérieures, maison constate l'existence de dépôts à la face postérieure de la cornée. La coloration de l'iris est modifiée et l'humeur aqueuse est trouble.

L'iritis syphilitique peut s'accompagner de kératite pointillée, mais cette dernière affection se trouve parfois seule (Mauthner). Elle est

(I) Berger, Anatomie normale cl pathologique de l'œil, 1889.

caractérisée par des groupes de petites taches grisâtres, de la grosseur d'une tête d'épingle, et elle est accompagnée d'une injection péri-cornéenne peu intense. A la loupe, on peut reconnaître que les opacités sont situées dans les couches postérieures de la cornée. En général, ces opacités ponctuées de la cornée se développent très rapidement et elles disparaissent avec la même rapidité, laissant parfois de petites taies. La kératite pointillée se rencontre et dans la période secondaire et dans la période tertiaire.

Dans des cas exceptionnels, la syphilis acquise donne lieu à la kératite interstitielle, dont nous parlerons plus loin, et qui est généralement une manifestation de la syphilis héréditaire.

Des affections syphilitiques du nerf optique peuvent apparaître de très Donne heure. Sur 400 syphilitiques qu'il a observés, Ole Bull en a vu à peu près le quart avec une coloration rougeàtre de la papille optique, de la dilatation des veines rétiniennes, du resserrement des artères et une légère opacité péri-papillaire de la rétine. Ces lésions apparaissent au plus tard deux mois après l'accident primitif. On les observe en même temps que les plaques muqueuses de la bouche, la roséole, les douleurs rhumatismales et la céphalalgie. L'acuité visuelle reste normale, mais les malades se plaignent de fatigue à la lecture. La plupart du temps, ces accidents cèdent à un traitement antisyphilitique, mais il arrive qu'ils soient remplacés par de la choroïdo-rétinite. Au point de vue du diagnostic différentiel, il importe de noter que, dans cette affection, la papille est beaucoup moins proéminente que dans la névrite optique. Ole Bull a essayé d'expliquer la lésion du nerf optique par une hypérémie des méninges accompagnée de sécrétion exagérée du liquide cérébro-rachidien. Pour notre part, étant donnée l'analogie que présentent les altérations du fond de l'œil dans cette affection et dans d'autres maladies microbiennes, nous pensons qu'il s'agit plutôt de névrite périphérique occasionnée par les toxines delà syphilis. Ole Bull admet que le peu d'intensité des symptômes inflammatoires prouve qu'il ne s'agit pas d'une affection locale de la papille ; cette opinion serait encore appuyée par ce fait que la fonction reste normale. Mais on peut répondre que même dans les cas de névrite optique très prononcée, l'acuité visuelle est normale et que d'un autre côté, au début de la syphilis constitutionnelle, on observe des troubles oculaires qui sont probablement dus à l'action des toxines.

Gilbert et Léon ont rencontré Yamblyopie dans des cas de syphilis médullaire précoce; Tornanitzki l'a observée pendant la période condylomateuse, et il l'a vue céder à un traitement antisyphilitique. 11 examina 148 malades, et chez 60 p. 100 d'entre eux il constata que l'acuité visuelle, plus ou moins diminuée pendant l'amblyopie , redevenait normale à la suite du traitement spécifique. Ce qui est surprenant, si l'amblyopie est aussi fréquente que le prétend cet auteur,

c'est qu'elle ait échappé à tant d'autres observateurs. Il est probable qu'il faut attribuer à la syphilis les cas d'amblyopie mercurielle des auteurs anciens ; déjà Wunderlich parait avoir connu ce fait, et il dit que l'affection débute brusquement, mais qu'elle est habituellement transitoire.

À mon sens, c'est aussi à l'action des toxines qu'il faut attribuer vraisemblablement le scotome central qu'on observe chez quelques syphilitiques, et qui, au point de vue clinique, est tout à fait analogue à celui que produit l'intoxication alcoolique. Uhthoff a rencontré sept cas de scotome central qui ne pouvaient être attribués qu'à la syphilis.

A part l'iritis gommeuse, les affections oculaires dont il vient d'être question se montrent pendant la période secondaire de la syphilis. Il nous faut parler maintenant des lésions qui surviennent aune époque plus avancée.

Dans quelques cas rares, on a constaté des gommes des paupières qui se sont ulcérées et ont amené une déformation par rétraction cicatricielle. Le rupia syphilitique peut produire des ulcérations semblables de la peau des paupières. Les gommes palpébrales s'accompagnent de chémosis. Les paupières renferment des tumeurs semblables au chalazion et sont le siège d'un gonflement; il importe de remarquer que, contrairement à ce qui arrive dans le chalazion, la peau des paupières est enflammée lorqu'il existe des gommes. Le temps qui s'écoule entre l'apparition d'une gomme et son ulcération est très variable ; elle peut s'ulcérerau bout de vingt-quatre heures et donner naissance à un ulcère à bords déchiquetés et d'un rouge foncé; en même temps il survient de fortes douleurs, de la fièvre et même du délire. L'ulcération peut atteindre la paupière dans toute son épaisseur. D'autres gommes présentent une marche chronique ; elles sont dures comme du cartilage et n'occasionnent pas de douleurs. Elles peuvent s'ulcérer à une époque tardive ou ne pas s'ouvrir du tout. Lorsqu'elles s'ulcèrent, elles entraînent parfois une déformation des paupières (ectropion, etc.), ou même leur destruction complète, ainsi que l'a observé Heyfelder. Il est très rare que la syphilis produise l'inflammation du tarse, et, lorsqu'elle survient, celte inflammation peut suivre une marche aiguë. On a vu, pendant la période gommeuse, la tarsite accompagnée de tuméfaction chronique des paupières.

Trousseau a décrit sous le nom de gommes sous-conj onctivales celles qui se développent dans le tarse; elles produisent toujours un gonflement considérable des paupières, et ce fait a une très grande importance au point de vue du diagnostic, car il permet de distinguer les gommes des tubercules de la conjonctive, qui ne déterminent pas de tuméfaction. Sous le nom de« ulcus elevatum » de la conjonctive tarsale, Jacobson a décrit une affection qui ressemble beaucoup à un

chala/.ion perforé et qui se guérit par un traitement antisyphilitique. Nous pensons qu'il s'agit simplement d'une gomme du tarse.

Des gommes ont encore été observées dans la conjonctive; de Wecker et Kstlanderen ont rencontré dans la conjonctive bulbaire, un peu en dehors de la cornée. Leur diamètre était de 5 millimètres, et, tout autour, la conjonctive offrait une forte injection vasculaire.

Dans la conjonctive, Goldzieher a trouvé une affection produite par la syphilis constitutionnelle, qui avait l'apparence d'une conjonctivite granuleuse. Pour ceux qui regardent les amas de leucocytes de la conjonctive comme des follicules lymphatiques, les granulations dont il s'agit sont des tuméfactions des glandes lymphatiques analogues aux bubons indolents. Les malades chez lesquels Goldzieher a rencontré cette affection étaient en même temps atteints de kératite interstitielle ou d'iritis: dans un cas, il existait une tarsite syphilitique. On doit à Macauley et à Satter des observations analogues. La guérison s'obtient par des frictions mercurielles.

Vhypérémie de la conjonctive (Mauthner, Lang),la coloration rouge écarlate de cette membrane (Arlt) peuvent survenir, même de bonne heure, chez les syphilitiques; elles cèdent au traitement mercuriel. Aucun auteur n'a donné l'explication de ces symptômes. Dans un certain nombre de cas, il s'agit probablement de conjonctivite due aux produits toxiques de la syphilis.

Voici une observation très intéressante de conjonctivite syphilitique, qui nous a été transmise par notre confrère le docteur Diamantberger. L'observation a été recueillie par M. A. Goldberg, interne au service du docteur A. Weil, à l'hôpital de Rothschild.

Le nommé M. J..., âgé de trente ans, de profession voyageur de commerce, entre le 25 mai 1891 a l'hôpital pour uDe iritis très accentuée du côté gauche. Cette iritis est accompagnée d'engorgements ganglionnaires post-cervicaux, de céphalées nocturnes et localement d'une conjonctivite très intense. Les antécédents du malade révèlent l'existence d'un chancre induré sur le filet de la verge (il y a un an). On le soumet au traitement des frictions mercurielles et tous les accidents disparaissent. Il ne reste plus aucune trace visible de l'iritis, qui cependant présentait un caractère de gravité exceptionnelle. Il sort donc le 17 juillet, guéri.

Le :j septembre il rentre de nouveau avec les signes d'une conjonctivite double des plus intenses, accompagnée de blépharospasme.

Avec un traitement local approprié (poudre de calomel, lavage à l'eau boriquée, et surtout avec des frictions mercurielles générales, le malade se rétablit au bout de trois semaines et sort guéri.

Le malade n'a pas pu supporter le traitement ioduré, ni la première fois ni la seconde, des accidents cutanés et naso-pharyngiens étant survenus à la suite, d'iodure de potassium.

Denarée et Magin prétendent qu'on peut trouver des lésions gommeuses de la cornée; mais le fait n'est pas suffisamment établi.

Les anciens auteurs ne croyaient pas que la sclérotique pût être atteinte par la syphilis. Cependant, en 1867, Mooren (de Dusseldorf) décrivit des tumeurs circonscrites de la sclérotique qui étaient dues au

développement de gommes. La conjonctive recouvrant ces tumeurs et l'épiscléra présentaient des symptômes inflammatoires. Depuis cette époque, un certain nombre d'observations analogues ont été publiées, et, à l'heure actuelle, on connaît neuf cas de gommes de la sclérotique. Le dernier publié fut observé par Alexander : il vit une gomme de la partie postérieure de la sclérotique soulever la rétine, dont l'épithélium pigmentaire était raréfié et qui formait en un point une saillie appréciable à l'ophthalmoscope, l'image des vaisseaux rétiniens se trouvant déplacée.

Nous avons déjà décrit Yirilis gommeuse. Les gommes du corps ciliaire sont très rares, on n'en connaît que cinq cas mentionnés par Mauthner, Woinow, Arlt, Ayres et Panas. Chez les malades observés, la gomme était apparue de un an à trois ans et demi après l'accident primitif; elle avait généralement été précédée d'iritis. Au point devue clinique, les gommes du corps ciliaire se présentent sous forme d'ectasies staphylomateuses ; leur nombre varie de un à cinq chez chaque individu. La tumeur, et, par suite, l'ectasie qui en résulte, peut s'accroître et occasionner l'opacité de la partie voisine de la cornée, l'amincissement et la perforation de la sclérotique qui la recouvre. Quand la perforation se produit, on voit le globe oculaire s'atrophier; cette atrophie survient parfois sans perforation. Néanmoins, la perforation de la sclérotique et le prolapsus consécutif du corps ciliaire ne doivent pas toujours faire porter un diagnostic fatalement défavorable : en 1891, Panas a vu un cas de ce genre se terminer par la guérison à la suite d'injections hypodermiques de peptonate de mercure.

Les exemples d'affections syphilitiques delà choroïde sont plus fréquents que ceux de lésions du corps ciliaire, mais ils sont moins nombreux que les cas d'affections de l'iris.

Parfois la choroïdite syphilitique apparaît après une affection syphilitique del'iriset du corps ciliaire. Dans l'irido-choroïdite syphilitique, on observe une opacité très prononcée du corps vitré, accompagnée, dans quelques cas, d'hypopyon ou d'hémorrhagies dans la chambre antérieure de l'œil. Au.début, la tension intra-oculaire peut être augmentée ; plus tard elle est diminuée. Lorsque le casestgrave, les troubles du corps vitré sont assez marqués pour s'opposer à l'examen ophthalmoscopique; quand on peut examiner le fond de l'œil, et le fait devient possible pendant une amélioration passagère, on constate un gonflement plus ou moins considérable de la papille optique. L'acuité visuelle est très notablement diminuée et le champ visuel se trouve rétréci. Peu à peu la vue baisse, et le malade arrive à n'avoir plus qu'une simple perception delà lumière. L'irido-choroïdite syphilitique peut se terminerde la même façon que l'irido-choroïdite due à une autre cause; la cécité complète s'observe surtout à la suite des cas qui ont amené le développement de synéchies postérieures totales. Dans ces cas, il peut y avoir

décollement de la rétine, atrophie du globe oculaire et même inflammation sympathique de l'autre œil. D'autres fois, le traitement parles frictions mereurielles continuées pendant plusieurs mois et, en même temps, par des topiques appropriés (atropine), réussit à produire une amélioration très notable. J'ai même vu un malade dont la vision avait tellement baissé qu'il ne pouvait que compter ses doigts, recouvrer en