Il peut aussi pénétrer dans l'orbite

Peltesohn a vu dans trois cas l'inflammation débuter par le sinus frontal et se propager dans l'orbite. On observe alors les symptômes de l'abcès orbitaire, mais l'exophtbalmie est tellement prononcée que l'œil est refoulé en dehors et en bas (Lyder Borthen, Magnus). Dans un cas de Treacher Collins et C. 11. YYalter, à la suite d'une blessure, il se produisit une affection du sinus frontal avec suppuration de la paupière supérieure ; l'abcès orbitaire se propagea vers les méninges et entraîna la mort. Si l'abcès orbitaire est ouvert et si le pus s'écoule, l'œil peut reprendre sa place normale (Magnus, Lyder-Bortben .

i. L'empyème du sinus frontal peut s'ouvrir dans les cellules etbmoïdales.

5. Richet admet aussi que l'empyème, en perforant la paroi postérieure ou les autres parois du sinus, peut pénétrer dans la cavité crânienne. Des auteurs récents (Panas, Lyder Borthen) ne regardent pas cet accident comme vraisemblable. Mais il faut considérer que la paroi postérieure du sinus est quelquefois très mince, plus mince que la paroi antérieure (Hyrll).

Généralement, en effet, c'est la paroi inférieure qui est la plus mince, et elle offre des solutions de continuité congénitales ou consécutives à l'ostéoporose sénile, ce qui facilite la propagation de la suppuration vers l'orbite. Peut-être pourrait-on expliquer ainsi le développement de l'abcès orbitaire que plusieurs auteurs ont observé à la suite d'un refroidissement (1). Ln coryza aigu peut se propager vers les sinus, et l'inflammation de la muqueuse de ces sinus se communiquer aux tissus rétro-bulbaires. Dans des cas de solutions de continuité des parois de l'orbite, même sans qu'il s'agisse d'une blessure préalable, on a vu survenir, après un éternucnienl très violent, un emphysème orbitaire (Zuckerkandl). Cet empbysème se développe

yl) Traité île Stellwag, p. 590.

surtout par la voie de la lame papyracée de l'ethmoïde, où les solutions de continuité sont plus fréquentes à l'état normal et peuvent aussi exister par suite d'une ostéoporose de la paroi du sinus. Ainsi, dans les inflammations delà muqueuse du sinus frontal avec rétention de la sécrétion, il peut se développer de la périostite et de l'ostéite raréfiante. C'est ainsi qu'il faut expliquer un cas de Niéden, où un emphysème orbitaire de la grosseur d'une noix s'était développé à la suite du coryza aigu. La tumeur, située sur le bord supéro-interne de l'orbite, pénétra dans l'orbite et déplaça L'œil en avant, en dehors et en bas. Par le fait de la compression exercée par la tumeur l'œil reprit sa place normale. Dans un cas de Hulke, le sinus frontal fut mis en communication, par ostéoporose de la paroi interne, avec les cellules ethmoïdales; dans un autre cas observé par Langenbeck père, tous les sinus d'un côté ne formaient plus qu'une large cavité communiquant avec l'orbite.

Le danger qu'il y a de voir l'inflammation du sinus se propager vers l'orbite fait un devoir au chirurgien d'ouvrir le sinus de bonne heure. Panas recommande de pénétrer dans le sinus par la paroi orbitaire et de faire des injections avec une solution de bichlorure de mercure de un à vingt millièmes.

J'ai eu l'occasion d'observer un cas d'empyème du sinus frontal, qui me semble très intéressant à différents points de vue.

M. E. G..., employé de commerce, âgé de vingt et un ans, d'une taille moyenne, n'avait jamais eu aucune maladie à part quelques furoncles. Cependant il était atteint, depuis trois ans, d'un coryza chronique auquel il ne prêtait nulle attention. Au mois de septembre 1 89 1 , le malade subissait un traumatisme de la région frontale gauche; trois semaines plus tard il était atteint de névralgies dans la région sus- orbitaire gauche ; la douleur s'aggravait généralement vers le soir et se montrait sous forme d'accès. A l'examen du malade (le 7 novembre 1891), je constatais un gonflement inflammatoire très accentué de la paupière supérieure gauche : une partie de la peau située au-dessous des sourcils, vers le côté nasal, était également enflammée et indurée. La fente palpébrale gauche était resserrée ; l'œil gauche était dévié en dehors, un peu en bas et en avant; la mobilité de l'œil était diminuée daus la direction des muscles droits interne et supérieur; les mouvements de l'œil en dedans et en haut étaient douloureux ; il existait de la diplopie croisée ; l'image de l'œil gauche était située un peu plus haut que celle de l'œil droit; le nerf susorbitaire était sensible à la pression. La pression de l'œil en arrière ne produisait aucune douleur. En appuyant sur la partie supéro-iuterne du pourtour de l'œil gauche, il s'échappait goutte à goutte, par la narine gauche, un pus épais et fétide.

L'examen fonctionnel de l'œil gauche montra une acuité visuelle normale; la perception des couleurs était aussi normale, mais le champ visuel était rétréci de ô à 10 degrés dans sa partie périphérique. L'amplitude de l'accommodation de l'œil gauche était de 1 D plus petite que celle de l'œil droit. 11 existait un catarrhe chronique hypertrophique des fosses nasales.

Je posai le diagnostic d'une affection inflammatoire du sinus frontal gauche et conseillai le traitement suivant : chaleur de durée prolongée sur la région du sinus frontal gauche, produite par le passage continuel d'eau chaude à travers les tuyaux de LHter appliqués sur cette région ; badigeonnage de teinture d'iode sur la paroi frontale du sinus ; provocation artificielle de sueurs d'après la méthode ■des Schweigger (salicylate de soude à la dose de 2 grammes, à prendre tous les

soirs eu potions; le malade couché, se couvre très chaudement et prend de l'infusion de tilleul). Celle méthode réussit assez bien et provoqua des sueurs pendant deux heures euviron.

En outre, j'encourageai le malade à continuer le lavage des fosses nasales par des antiseptiques et des astringents, traitement conseillé déjà par des confrères consultés avant moi.

Le '.) novembre, le malade se présentait de nouveau. 11 se plaignait de douleurs dans la région pariétale gauche. La paupière supérieure gauche était fortement gonflée, ainsi que la glande préauriculaire correspondante. Un examen plus attentif de la partie gonflée située entre le sourcil gauche et le rebord externe du tarse me fit constater de la fluctuation. Je Os une incision à l'aide d'un bistouri, et du pus fétide et épais s'écoula en abondance. En pratiquant un examen avec une sonde, je constatai un petit trou dans la paroi supérieure de l'orbite. Par ce trou, j'introduisis dans le sinus une sonde uréthrale (Charrière n° 3) et je fis des injections de sublimé (I :2500), suivies d'injections de nitrate d'argent à 1 : 500, dose portée plus tard jusqu'à 1 : 100.

Mais le trou de l'os étant très petit, je fus aussitôt convaincu que cette voie était insuffisante pour un nettoyage complet du sinus, et je lis comprendre au malade la nécessité d'une opération ayant pour but de faciliter l'écoulement du pus.

Le 11 novembre, la paupière supérieure gauche était moins gonflée et l'écoulement du pus toujours très abondant; un petit linge imbibé de sublimé que le malade appliquait sur la plaie était constamment mouillé de pus. Rien qu'en baissant la tète, le pus s'échappait goutte à. goutte. Quelquefois l'écoulement s'arrêtait; il suffisait de mouiller légèrement les croûtes qui fermaient l'entrée de la fistule et de relever le sourcil avec le doigt pour qu'il recommençât aussitôt. Cette manœuvre, essayée par le malade lui-même, transforma la direction de la fistule qui, dirigée d'abord de bas en haut et de dedans en dehors, devint horizontale.

Je recommandai au malade de vider régulièrement deux fois chaque jour le sinus, en éternuant, et je fis tous les deux jours des injections de sublimé et de nitrate d'argent. Ce traitement ne donna d'autre résultat que de calmer les douleurs des régions sus-orbitaire et pariétale. Les douleurs su s-orbitaires se montrant de temps en temps du côté droit, me firent supposer que le sinus frontal était également atteint de ce côté. L'expérience clinique ultérieure démontra, eu effet, que cette supposition était juste.

Ayant décidé le malade, je fis l'opération le 29 novembre. Notre honorable collègue M. le docteur Launay a bien voulu me prêter son concours.

Après avoir endormi le malade au moyen du chloroforme, j'introduisis une soude à travers la fistule dans le sinus frontal, me proposant d'élargir ensuite le trou osseux vers le côté temporal, après avoir fait une incision au milieu du rebord inférieur du sourcil. Cette précaution me semblait nécessaire parce que la fistule et surtout le trou osseux étaient si près du nerf sus-orbitaire, que l'introduction de la soude provoquait quelquefois des douleurs très vives dans toute la région de la peau animée par ce nerf. Après avoir fait l'incision sur une étendue de 4 centimètres j'ai raclé le périoste avec une curette, comme le recommande .M. Panas, jusqu'à ce que je fusse arrivé au côté temporal de la sonde introduite dans le sidus; j'élargis ensuite le trou osseux de ce côté. L'opération fut très facile, à cause delà minceur de la paroi inférieure du sinus.

L'ouverture faite était si large que j'ai pu facilement introduire un endoscope de Griinleld (de Vienne), de fort diamètre. Après avoir très soigneusement lavé le sinus avec une solution de sublimé à I : 2500, j'examinai, à l'aide de l'endoscope, l'état de la muqueuse. Celle-ci était fortement injectée et d'une coloration rouge foncée.

J'introduisis ensuite par l'incision de la gaze iodoformée avec laquelle je tamponnai le sinus, et lixai sur la peau Les deux bouts de cette gaze. L'hémorrhagie produite par l'opération (commencée à 10 heures du matin) fut très faible. A 10 heures et demie le pansement antiseptique était fait et le malade se trouvait dans un état assez satisfaisant.

Je le revis vers 5 heures du soir; il se plaignait de vives douleurs dans le trajet du sus-orbilaire. La paupière supérieure était fortemenl gonflée et d'un rouge écarlate. Le malade ne pouvait ouvrir l'œil gauche, et il ressentait même de violentes

douleurs dans cet œil quand il essayait d'ouvrir le droit. Je l'engageai à le laisser fermé, l'as de fièvre A l'aspect de l'œil, j'admis que le gonflement des tissus avait provoqué un déplacement des bandes de gaze iodoformée vers le nerf sus-orbitaire et amené la compression dudit nerf.

.l'enlevai la gaze iodoformée, ce qui lit beaucoup souffrir le malade, mais après l'enlèvement les douleurs sus-orbitaires s'apaisèrent.

Le lendemain, la rougeur el le gonfle ni de la paupière avaient augmenté d'intensité et l'inflammation avait gagné la paupière inférieure. Il m'était très difficile d'ouvrir la fente palpébrale; j'aperçus du chémosis de la conjonctive. Des douleurs sourdes se faisaient sentir dans la profondeur de l'œil, qui faisait en avant un peu plus de saillir qu'avant l'opération. J'éprouvai alors une certaine inquiétude, craignant d'assister au début d'un abcès orbitaire causé par une infection du tissu rétro-bulbaire, et ayant son point de départ dans le sinus frontal. Le gontlenient des tissus était, en effet, tel. qu'il m'était impossible d'introduire une sonde dans la nouvelle voie créée par l'opération. Je ne pouvais donc pas exécuter le lavage du sinus à l'aide de drains, ainsi que je me l'étais proposé. De même, le gonflement de la paupière supérieure avait obstrué la voie artificielle et la fistule, de sorte que refoulement ne se faisait plus en dehors par ces deux voies. La sécrétion purulente du sinus, mêlée à des caillots de saug, se vida par les fosses natales, ce qui donna au malade et à son entourage l'espoir illusoire d'une guérison immédiate de l'affection. Je me bornai à un traitement antiseptique de la plaie par l'iodolorme et à des applications de glace sur l'œil gauche.

Mais ces applications furent bientôt refusées par le malade, car le poids de la glace le fatiguait sans produire aucun soulagement. J'avais supposé que les douleurs sus-orbitaires avaient été produites par la compression qu'exerçaient sur le nerf les bouts de la gaze iodoformée. Cette supposition se trouva confirmée, car, le lendemain de l'opération, le malade m'indiquait que la peau du côté gauche du front était insensible; or, la partie anesthésiée correspondait exactement au territoire du nerf sus-orbitaire. Cette partie de la peau était en outre le siège d'un léger gonflement œdémateux.

Deux jours après, la sensibilité revint dans cette partie el le gonflement disparut pendant qu'il s'opérait une desquamation appréciable delà peau.

La rougeur inflammatoire des paupières, le chémosis, ainsi que tous les autres symptômes inquiétants disparurent peu à peu, et le 4 décembre le malade pouvait ouvrir la fente palpébrale. Mais sa joie fut de courte durée; en effet, l'écoulement purulent recommença bientôt à travers l'ancienne fistule, tandis que la nouvelle voie créée par l'opération s'était déjà refermée par première intention.

L'examen de la fistule me fit reconnaître que 1 introduction d'une sonde de fort calibre était facile. J'ai introduit les sondes boutonnées de Guyon n03 8 et 10, et non seulement le trou livrait un passage suffisant à la sonde, mais encore, pendant les injections faites à l'aide de cette sonde, il restait un espace qui permettait au liquide de s'écouler à l'extérieur. L'opération avait donc donné comme résultat la possibilité d'un lavage plus complet du sinus.

L'état de l'œil était le même qu'avaut l'opération : l'acuité visuelle était un peu

diminuée, 7-, et le champ visuel rétréci, mais il n'existait pas d'altérations du fond

de l'œil. Le malade se plaignait d'avoir de temps en temps des douleurs se propageant de l'œil vers les profondeurs de l'orbite et de là jusqu'à l'occiput. Ces douleurs se produisaient surtout quand il baissait la tête.

Le malade vidait tous les jours le sinus par éternuements. Je fis une fois par jour des injections antiseptiques 'sublimé et permanganate de potasse). Après lavage très exact par ces antiseptiques, j'injectais des astringents (nitrate d'argent 1 : 100 et 1 : ->0 et sulfate de cuivre dans les mêmes proportions).

L'examen bactériologique du pus contenu dans le sinus frontal, exécuté par notre distingué confrère le docteur Christmas, a l'Institut Pasteur, décela la présence de streptocoques, mais pas de bacilles de la tuberculose. Je pouvais donc espérer guérir ce cas par l'emploi des antiseptiques. Quant au traitement, rien ne fut changé pendant les semaines suivantes, sauf que je défendis au malade de vider le sinus par éternuements. Probablement à la suite d'un éternuement trop violent, il s'était produit, le 13 décembre, un emphysème sous-cutaué léger et peu

étendu (2 à 3 centimètres) de la partie entourant la fistule. Au bout de deux jours, par l'application d'un bandeau coinpressif et le massage, ce symptôme, d'ailleurs insignifiant, disparut.

Pendant le lavage du sinus, fait avec une seringue à travers la sonde de Guyon, le liquide injecté sortait, mêlé de pus, soit par les fosses nasales droites, soit par les fosses nasales gauches, soit par les deux narines simultanément. Une forte pression de l'injection facilitait la production de l'écoulement par les narines. J'ai essayé de vider le sinus par aspiration; mais dans ce cas le malade ressentait une impression plus désagréable que lorsque je lui faisais une injection, môme à forte pression.

Le 21 décembre, au matin, le malade constatait qu'aucun écoulement ne s'était produit à travers la fistule. Le ptosis gauche était moins prononcé et l'œil moius déplacé. L'acuité visuelle de l'œil gauche était uormale, mais le champ visuel toujours un peu rétréci. La mobilité de l'œil était uotablement améliorée.

L'écoulement reparut à la suite d'un rhume contracté vers le 25 décembre : j'essayai alors des injections de créoliue (1 :30u), qui réussireut parfaitement. Depuis le 31 décembre, pas d'écoulement. Le malade est encore actuellement en traitement. Le déplacement de l'œil gauche est presque nul, le champ visuel est redevenu normal.

Le 12 janvier, la fistule était fermée et il n'y avait pas de diplopie.

A différents points de vue le cas décrit ci-dessus me semble intéressant. D'abord, c'est la première fois que Con constate un rétrécissement du champ visuel dans une affection du sinus frontal. D'autre part, le contenu du sinus s'écoulait sous l'action de la pesanteur, quand le malade penebait la tête en avant.

D'après cette observation, comment devra-t-on ouvrir le sinus frontal? La trépanation du sinus par la paroi orbitaire a des avantages et des inconvénients. En effet, il est très facile de percer la paroi orbitaire, qui est formée par une lame osseuse très mince Mais on pourrait objecter que, créant de nouvelles voies d'infection, le développement du phlegmon du tissu rétrobulaire et palpébral, pourrait être favorisé. Dans notre cas, et malgré un traitement antiseptique très scrupuleux, une infection s'était développée par la nouvelle ouverture. On pourrait me reprocher de n'avoir pas choisi pour trépaner la paroi orbitaire du sinus, une partie située davantage vers le côté temporal et de n'avoir pas évité, de cette façon, le voisinage fâcheux du nerf sus-orbitaire. Mais, ayant déjà dans le trou préexistant un point de repère d'une haute valeur, je n'avais garde de m'en éloigner.

En outre, il faut considérer que la grandeur du sinus varie beaucoup selon les individus et j'aurais peut-être risqué de ne pas pénétrer dans son intérieur.

J'ai pris toutes les précautions pour protéger le nerf sus-orbitaire. Pour l'opération j'ai fait une nouvelle ouverture, à travers la peau, vers le côté temporal, au lieu d'élargir la fistule, et, grâce à celte précaution, après l'opération, les bouts de la gaze iodoformée dont je me suis servi pour tamponner le sinus n'ont fait aucun mal au malade. Les douleurs n'ont apparu qu'avec le gonflement infectieux