AFFECTIONS DU SINUS FRONTAL

•surtout par la voie de la lame papyracée de l'ethmoïde, où les solutions de continuité sont plus fréquentes à l'état normal et peuvent aussi exister par suite d'une ostéoporose de la paroi du sinus. Ainsi, dans les inflammations delà muqueuse du sinus frontal avec rétention de la sécrétion, il peut se développer de la périostite et de l'ostéite raréfiante. C'est ainsi qu'il faut expliquer un cas de Niéden, où un emphysème orbitaire de la grosseur d'une noix s'était développé à la suite du coryza aigu. La tumeur, située sur le bord supéro-interne •de l'orbite, pénétra dans l'orbite et déplaça l'œil en avant, en dehors et en bas. Par le fait de la compression exercée par la tumeur l'œil reprit sa place normale. Dans un cas de Hulke, le sinus frontal fut mis en communication, par ostéoporose de la paroi interne, avec les cellules ethmoïdales ; dans un autre cas observé par Langenbeck père, tous les sinus d'un côté ne formaient plus qu'une large cavité communiquant avec l'orbite.

Le danger qu'il y a de voir l'inflammation du sinus se propager vers l'orbite fait un devoir au chirurgien d'ouvrir le sinus de bonne heure. Panas recommande de pénétrer dans le sinus par la paroi orbitaire et de faire des injections avec une solution de bichlorure de mercure de un à vingt millièmes.

J'ai eu l'occasion d'observer un cas d'empyème du sinus frontal, qui me semble très intéressant à différents points de vue.

M. E. G..., employé de commerce, âgé de vingt et un ans, d'une taille moyenne, n'avait jamais eu aucune maladie à part quelques furoncles. Cependant il était atteint, depuis trois ans, d'un coryza chronique auquel il ne prêtait nulle attention. Au mois de septembre 189 1 , le malade subissait un traumatisme delà région frontale gauche; trois semaines plus tard il était atteint de névralgies dans la région sus- orbitaire gauche ; la douleur s'aggravait généralement vers le soir et se montrait sous forme d'accès. A l'examen du malade (le 7 novembre 1891), je constatais un gonflement inflammatoire très accentué de la paupière supérieure gauche : une partie de la peau située au-dessous des sourcils, vers le côté nasal, était également ■enflammée et iudurée. La fente palpébrale gauche était resserrée ; l'œil gauche était dévié en dehors, un peu en bas et en avant; la mobilité de l'œil était diminuée dans la direction des muscles droits interne et supérieur; les mouvements de Tœil en dedans et en haut étaient douloureux ; il existait de la diplopie croisée ; l'image de l'œil gauche était située un peu plus haut que celle de l'œil droit; le nerf susorbitaire était sensible à la pression. La pression de l'œil en arrière ne produisait aucune douleur. En appuyant sur la partie supéro-interne du pourtour de l'œil :gauche, il s'échappait goutte à goutte, par la narine gauche, un pus épais et fétide.

L'examen fonctionnel de l'œil gauche montra une acuité visuelle normale; la perception des couleurs était aussi normale, mais le champ visuel était rétréci de 5 à 10 degrés dans sa partie périphérique. L'amplitude de l'accommodation de l'œil gauche était de 1 D plus petite que celle de l'œil droit. Il existait un catarrhe chronique hypertrophique des fosses nasales.

Je posai le diagnostic d'une affection inflammatoire du sinus frontal gauche et conseillai le traitement suivant : chaleur de durée prolongée sur la région du sinus frontal gauche,, produite par le passage continuel d'eau chaude à travers les tuyaux de Leiter appliqués sur cette région ; badigeonnage de teinture d'iode sur la paroi frontale du sinus ; provocation artificielle de sueurs d'après la méthode des Schweigger (salicylate de soude à la dose de 2 grammes, à prendre tous les

soirs en potions; le malade couché, se couvre très chaudement et prend de l'infusion de tilleul). Cette méthode réussit assez bien et provoqua des sueurs pendant deux heures environ.

En outre, j'encourageai le malade à continuer le lavage des fosses nasales par des antiseptiques et des astringents, traitement conseillé déjà par des confrères consultés avant moi.

Le 9 novembre, le malade se présentait de nouveau. Il se plaignait de douleurs dans la région pariétale gauche. La paupière supérieure gauche était fortement gonflée, ainsi que la glande préauriculaire correspondante. Un examen plus attentif de la partie gonflée située entre le sourcil gauche et le rebord externe du tarse me fit constater de la fluctuation. Je fis une incision à l'aide d'un bistouri, et du pus fétide et épais s'écoula en abondance. En pratiquant un examen avec une sonde, je constatai un petit trou dans la paroi supérieure de l'orbite. Par ce trou, j'introduisis dans le sinus une sonde uréthrale (Charrière n° 3) et je fis des injections de sublimé (i :2500), suivies d'injections de nitrate d'argent à 1 :500, dose portée plus tard jusqu'à 1 : 100.

Mais le trou de l'os étant très petit, je fus aussitôt convaincu que cette voie était insuffisante pour un nettoyage complet du sinus, et je fis comprendre au malade la nécessité d'une opération ayant pour but de faciliter l'écoulement du pus.

Le II novembre, la paupière supérieure gauche était moins gonflée et l'écoulement du pus toujours très abondant; un petit linge imbibé de sublimé que le malade appliquait sur la plaie était constamment mouillé de pus. Rien qu'en baissant la tête, le pus s'échappait goutte à goutte. Quelquefois l'écoulement s'arrêtait; il suffisait de mouiller légèrement les croûtes qui fermaient l'entrée de la fistule et de relever le sourcil avec le doigt pour qu'il recommençât aussitôt. Cette ma- ' nœuvre, essayée par le malade lui-même, transforma la direction de la fistule qui, dirigée d'abord de bas en haut et de dedans en dehors, devint horizontale.

Je recommandai au malade de vider régulièrement deux fois chaque jour le sinus, en éternuant, et je fis tous les deux jours des injections de sublimé et de nitrate d'argent. Ce traitement ne donna d'autre résultat que de calmer les douleurs des régions sus-orbitaire et pariétale. Les douleurs sus-orbitaires se montrant de temps en temps du côté droit, me firent supposer que le sinus frontal était également atteint de ce côté. L'expérience clinique ultérieure démontra, en effet, que cette supposition était juste.

Ayant décidé le malade, je fis l'opération le 29 novembre. Notre honorable collègue M. le docteur Launay a bien voulu me prêter son concours.

Après avoir endormi le malade au moyen du chloroforme, j'introduisis une sonde à travers la fistule dans le sinus frontal, me proposant d'élargir ensuite le trou osseux vers le côté temporal, après avoir fait une incision au milieu du rebord inférieur du sourcil. Cette précaution me semblait nécessaire parce que la fistule et surtout le trou osseux étaient si près du nerf sus-orbitaire, que l'introduction de la sonde provoquait quelquefois des douleurs très vives dans toute la région de la peau animée par ce nerf. Après avoir fait l'incision sur une étendue de 4 centimètres j'ai raclé le périoste avec une curette, comme le recommande M. Panas, jusqu'à ce que je fusse arrivé au côté temporal de la sonde introduite dans le sinus; j'élargis ensuite le trou osseux de ce côté. L'opération fut très facile, à cause de la minceur de la paroi inférieure du sinus..

L'ouverture faite était si large que j'ai pu facilement introduire un endoscope de Grûnleld (de Vienne), de fort diamètre. Après avoir très soigneusement lavé le sinus avec une solution de sublimé à 1 : 2500, j'examinai, à l'aide de l'endoscope, l'état de la muqueuse. Celle-ci était fortement injectée et d'une coloration rouge foncée.

J'introduisis ensuite par l'incision de la gaze iodoformée avec laquelle je tamponnai le sinus, et fixai sur la peau les deux bouts de cette gaze. Lhémorrhagie produite par l'opération (commencée à 10 heures du matin) fut très faible. A 10 heures et demie le pansement antiseptique était fait et le malade se trouvait dans un état assez satisfaisant.

Je le revis vers 5 heures du soir; il se plaignait de vives douleurs dans le trajet du sus-orbitaire. La paupière supérieure était fortement gonflée et d'uu rouge écarlate. Le malade ne pouvait ouvrir l'œil gauche, et il ressentait même de violeutes